8. Работа на занятии:
План занятия: в начале занятия преподаватель проводит устную или письменную (по контрольным билетам) проверку исходных знаний студентов. Затем выделенные студенты обследуют тематического больного (расспрос, физикальное исследование), а остальные – проводят обход и обследование курируемых больных в палатах. Затем при участии всей группы студентов обсуждают информацию о тематическом больном (в учебной комнате) и обследуют с участием всей группы тематического больного (непосредственно в палате) с формулировкой предварительного диагноза. Обсуждают план дальнейшего обследования (лабораторного, инструментального) для подтверждения предварительного диагноза; знакомятся с имеющимися результатами обследования больного и обсуждают их. Намечают болезни для дифференциального диагноза и устанавливают клинический диагноз на основе современной классификации ХГ. Обсуждают принципы лечения различных этиологических форм ХГ и лечебные мероприятия конкретного (обсуждаемого) больного, вопросы профилактики, прогноз.
В конце занятия проводят контроль (усвоение) полученных знаний с использованием ситуационных задач, биохимических анализов («констиляций»), сцинтиграмм, эхограмм печени, результатов вирусологических и морфологических исследований.
9. Место проведения занятия: учебная комната, больничная палата.
10. Оснащение занятия: схемы лечения, классификация, клинические и биохимические анализы крови, сцинтиграммы и эхограммы печени, история болезни тематического больного с результатами обследования, таблицы-планшеты и др.
11. Время проведения занятия: 9.00-12.15.
12. Форма отчетности студента: ответы на контрольные вопросы, тестирование.
ПРИЛОЖЕНИЕ №1.
Ситуационные задачи по теме "Хронические гепатиты"
ЗАДАЧА №1
Больная 35 лет жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, иногда осветление. 2 года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общей слабости. В течение последующих полгода неоднократно обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д. Однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и др. успокаивающие средства.
Еще через 4 месяца периодически отмечался подъем температуры до 380С, больная отмечала изменение цвета кожных покровов – окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень.
Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны с грузновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.
Биохимические показатели: билирубин – 3,2 мг/дл (54,72 мкмоль/л), реакция прямая, холестерин – 290 мг/дл (7,5 ммоль/л), общий белок – 81 г/л, тимоловая проба – 5,5 ЕД (норма 0-5 ЕД), АлАТ – 40 ЕД/л, АсАТ – 55 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 300 ЕД/л, гамма-ГТП – 120 ЕД/л, ХЭ – 4350 ЕД/л.
При электрофорезе белков: альбумины – 50%, гамма-глобулины – 30%.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1) Проведите диагностический поиск.
2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3) Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4) Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5) Назначьте лечение и обоснуйте его.
ЗАДАЧА №2
Мужчина, 39 лет, житель Поволжья, направлен к гепатологу с целью выяснения причины повышения активности аминотрансфераз. За 3 года до обращения перенес острый гепатит В, выписан с нормальными биохимическими показателями. Алкоголем не злоупотребляет, лекарственные препараты не принимает.
Во время диспансеризации при биохимическом исследовании крови отмечено значительное повышение активности АлАТ (420 ед./л, норма до 40 ед./л) и АсАТ (383 ед./л, норма до 40 ед./л). При исследовании сывороточных маркеров вирусов гепатитов В и С получена следующая картина: НВsАg (+), НВеАg (-), анти-НВсоr Jg G (+), анти-НВсоr Jg М (-), НВV ДНК (-), анти-НСV (-), НСV РНК (-).
Дополнительно определены маркеры вируса гепатита D. Выявлены суммарные aнтитела к НD Аg и НDV РНК. При пункционной биопсии печени выявлен гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности – 14 баллов, индекс фиброза – 3 балла по системе Кnоdеll).
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1) Проведите диагностический поиск.
2) После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3) Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4) Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5) Назначьте лечение и обоснуйте его.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2.
Тесты текущего контроля по теме "Хронические гепатиты"
Дайте один правильный ответ.
1. Наиболее частая причина развития хронических диффузных заболеваний печени:
а) гепатотропные вирусы;
б) алкоголь;
в) наследственные заболевания - болезни накопления;
г) токсические гепатотропные агенты.
2. Наиболее распространенной гепатотропной вирусной инфекцией, формирующей хронические диффузные заболевания печени, является:
а) HBV-инфекция;
б) HCV-инфекция;
в) HAV-инфекция;
г) HBV/HDV-инфекция, HDV-инфекция.
3. Какая из форм хронических диффузных заболеваний печени отдельно не выделяется экспертами Лос-Анджелеской классификации хронических гепатитов?
а) вирусные гепатиты;
б) токсические гепатиты;
в) алкогольный гепатит;
г) криптогенный гепатит.
4. Какие из перечисленных клинических синдромов свойственны неалкогольному стеатогепатиту?
а) отсутствие маркеров вирусной инфекции;
б) избыточная масса тела;
в) гиперлипидемия, преимущественно за счет триглицеридов;
г) отсутствие указаний на злоупотребление алкоголем;
д) все вышеперечисленное.
5. Морфологическими критериями неалкогольного стеатогепатита являются:
а) наличие изолированной жировой дистрофии гепатоцитов;
б) наличие жировой дистрофии гепатоцитов в сочетании с некрозами и лимфогистиоцитарной инфильтрацией;
в) все перечисленное.
6. Наиболее быстрые сроки прогрессирования хронического гепатита В в цирроз/рак печени ассоциированы с:
а) мужским полом пациентов;
б) мутантным (НВе-негативным) штаммом HBV;
в) злоупотреблением алкоголем;
г) длительностью заболевания;
д) со всеми перечисленными факторами.
7. Индекс фиброза 2 по шкале Метавир соответствует морфологическим критериям:
а) минимальному фиброзу;
б) отсутствию фиброза;
в) выраженному фиброзу;
г) циррозу печени;
д) умеренному фиброзу.
8. Противовирусная терапия гепатита НВV используются в фазу:
а) интеграции вируса;
б) репликации вируса.
9. Нарастание тяжести гепатита по биопсии печени выражается в:
а) гепатоцеллюлярном некрозе, инфильтрации портальных трактов лимфоцитами и плазматическими клетками;
б) появление фиброза, распространение воспаления на печеночную дольку с повреждением пластинки и появлением ступенчатых некрозов.
10. Укажите наиболее оптимальное сочетание, составляющее базисное лечение у пациентов с аутоиммунным гепатитом:
а) кортикостериоды + интерферон;
б) цитостатики + интерферон;
в) кортикостериды + цитостатики;
г) урсодезоксихолевая кислота + кортикостероиды
.
11. Антинуклеарные антитела, антимитохондриальные антитела, антитела к гладкой мускулатуре печени, антитела к микросомам печени и почек характерны для:
а) вирусных гепатитов В, С, Д;
б) лекарственных гепатитов;
в) аутоиммунных гепатитов.
12. Конъюгированный билирубин образуется в клетках печени с помощью фермента
а) глюкуронилтрансферазы
б) лейцинаминопептидазы
в) кислой фосфатазы
г) нуклеотидазы
д) правильного ответа нет
13. Активность аланиновой трансаминазы в крови повышается при всех заболеваниях, кроме
а) хронического активного гепатита
б) активного цирроза печени
в) инфаркта миокарда
г) жирового гепатоза
д) хронического персистирующего гепатита
14. Холестатическая желтуха характеризуется
а) кожным зудом
б) гипербилирубинемией с преобладанием конъюгированной фракции
в) гиперхолестеринемией
г) правильные ответы а) и б)
д) все перечисленное
15. Обезвреживающая функция печени осуществляется через
а) окислительные процессы
б) гидролиз
в) конъюгацию
г) усиление выделения веществ
д) все перечисленное
16. Для цитолитическо го синдрома характерны морфологические изменения в виде
а) жировой дистрофии гепатоцитов
б) гидропической (баллонной) дистрофии
в) некроза гепатоцитов
г) правильные ответы б) и в)
д) все перечисленное
17. В диагностике холестатического синдрома имеют значение все перечисленные показатели, кроме
а) повышения щелочной фосфатазы крови
б) повышения прямого билирубина крови
в) повышения холестерина
г) повышения g-глютамилтранспептидазы
д) повышения непрямого билирубина крови
18. Появление билирубина в моче указывает
а) на паренхиматозную желтуху
б) на подпеченочную желтуху
в) на гемолитическую желтуху
г) правильные ответы а) и б)
д) все перечисленное
19. Спленомегалия, изменение числа эритроцитов, высокое содержание уробилиногена в кале у больного с желтухой заставляет думать
а) о гемолитической желтухе
б) о внепеченочном холестазе
в) о внутрипеченочном холестазе
г) о сепсисе
20. Для острого вирусного гепатита является характерным:
а) желтуха
б) гиперпротеинемия
в) внепеченочные «знаки»
(сосудистые “звездочки”, печеночные ладони, контрактура Дюпюитрена)
г) гипер-γ-глобулинемия
л) слабо выраженный синдром цитолиза.