Гастроэнтерология / 05. ХП / ХП_КР
.pdf
Клинические показания для проведения заместительной ферментной терапии
|
верифицированная стеаторея, |
УД 1а − СНР А |
|
|
|
|
хроническая диарея, полифекалия, |
|
|
нутритивная недостаточность, |
УД 2а − СНР В |
|
|
перенесенный панкреонекроз, тяжелый ХП кальцификация паренхимы ПЖ или внутрипротоковые кальцинаты в сочетании с расширением ГПП,
перенесенные оперативные вмешательства на ПЖ с нарушением нормального
пассажа пищи (классическая панкреатодуоденальная резекция, латеральная
панкреатикоеюностомия с петлей, выключенной по Ру); |
УД 2а − СНР В |
|
|
состояние после любых резекционных вмешательств на ПЖ |
|
УД 1b− СНР А
Консервативное лечение
Назначение ММСП (II)
МТП и ММСП, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта.
ММСП в диаметре от 1,0 до 1,2 мм эвакуируются одновременно с пищей.
Их эффективность на 25% выше по сравнению с микросферами или микротаблетками размером 1,8-2,0 мм.
УД 1b − СНР А
УД 2a − СНР В
УД 4 − СНР С
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Консервативное лечение
Компенсация панкреатической недостаточности
Заместительная ферментная терапия |
УД 2b − СНР В |
При первичной панкреатической недостаточности (эластаза кала <200 мкг/г) или персистирующей стеаторее – пожизненный прием ММСП
Начало терапии – всегда с достаточных доз (25-40 000 ЕД липазы на прием пищи)
Прием – только во время еды |
УД 2b − СНР С |
При недостаточной эффективности – удвоение дозы и/или ИПП
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Какие дозы панкреатина считать нормальными?
25 - 80 000 ЕД липазы на основной прием пищи
10 - 25 000 ЕД липазы на промежуточный прием пищи
суточные дозы – более 120 – 150 000 ЕД липазы
Почему «высокие» дозы?
Патофизиологические основы заместительной ферментной терапии
Норма |
|
Патология |
|
|
|
Физиологическая гиперсекреция |
|
Экзокринная недостаточность |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделение ~ 2,0 л секрета в сутки с содержанием ферментов
Для развития мальабсорбции
в 10 раз больше, чем необходимо
уровень секреции должен снизиться
для адекватного пищеварения
более, чем на 90% от исходного
DiMagno E.P. et al., 1973; Ihse I. et al., 1977; Lankisch P.G. et al., 1984
Почему «высокие» дозы? – Меньше не имеет смысла…
Постпрандиальная экскреция липазы ~ 140 тыс ЕД липазы/час в течение 6-ти часов ~ 840 тыс ЕД липазы
мальабсорбция не развивается при поступлении в 12-ти перстную кишку более 5% от физиологически секретируемой липазы
42 000 ЕД липазы на прием пищи
1 капсула |
|
|
|
12 таблеток |
||||
Креона 40 000 |
|
|
|
мезим форте |
||||
на прием пищи |
|
|
|
на прием пищи |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
?
редукция или уменьшение стеатореи
Для заместительной терапии необходимы полиферментные препараты с достаточным количеством липазы!
Оценка безопасности длительной терапии панкреатическими ферментами
(двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование)
12 мужчин (средний возраст 27,0 лет)
рандомизация
4 недели
креон плацебо
360 000 ЕД липазы / сутки
Friess H. et al., Int.J.Pancreatol., 1998
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
За период наблюдения не отмечено достоверных
признаков нарушения эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, а также морфологических изменений поджелудочной железы
В здоровой поджелудочной железе не происходят функциональные приспособительные реакции на фоне ферментной терапии панкреатина в больших дозах
Консервативное лечение
Компенсация панкреатической недостаточности
Заместительная терапия жирорастворимыми витаминами и витамином В12
Лечение эндокринных расстройств
Симптоматическое лечение (коррекция вторичных нарушений моторики кишечника)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Тактика ведения больного ХП с установленным диагнозом (определенный ХП)
|
Этиология |
Этиотропное воздействие |
|
Определенный ХП |
известна? |
||
|
|||
|
|
|
МСКТ / ЭУС ± МРТ ± МРХПГ |
Нет |
Обструктивный / билиарный, |
|
Боль ± недостаточность ПЖ |
алкогольный |
||
|
АИП
Патогенетическое лечение
Трофологическая |
ВНПЖ |
Сахарный диабет |
||
недостаточность |
|
Боль |
||
|
|
|
||
|
Эластаза-1 кала |
Диета, инсулин |
||
Нутритивная |
< 200 мкг / г |
> 200 мкг / г |
Анальгетики, антиоксиданты ± |
|
поддержка, |
|
|
ММСП, ТЦА, прегабалин, ИПП |
|
адекватная |
Креон 25-40 тыс. ЕД на прием пищи |
(?), спазмолитики (?) |
||
заместительная |
|
|||
|
|
Нет эффекта |
||
ферментная |
|
|
||
|
|
Эндоскопическое / |
||
терапия |
Постоянно |
Курс |
||
хирургическое лечение |
||||
|
|
|
||
Тактика ведения больного ХП с предполагаемым диагнозом (вероятный или возможный ХП)
Этиология Вероятный / возможный известна? Этиотропное воздействие
ХП
УЗИ |
Нет |
Обструктивный / билиарный, |
|
Боль ± недостаточность ПЖ |
алкогольный |
||
|
АИП
Патогенетическое лечение
Трофологическая |
ВНПЖ |
Сахарный диабет |
||
недостаточность |
|
Боль |
||
|
|
|
||
|
Эластаза-1 кала |
Диета, инсулин (?) |
||
Нутритивная |
< 200 мкг / г |
> 200 мкг / г |
Анальгетики, антиоксиданты ± |
|
поддержка, |
|
|
ММСП, ТЦА, прегабалин, ИПП |
|
адекватная |
Креон 25-40 тыс. ЕД на прием пищи |
(?), спазмолитики (?) |
||
заместительная |
|
|||
|
|
Нет эффекта |
||
ферментная |
|
|
||
|
|
Комплексное обследование, |
||
терапия |
Постоянно |
Курс |
||
уточнение диагноза |
||||
|
|
|
||