Гастроэнтерология / 05. ХП / ХП_КР
.pdf
Ramesh H. et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – Vol.13. – P.133-139.
Купирование боли
Умеренные боли
|
Длительное лечение препаратами |
УД 1b − СНР А |
|
|
|
|
панкреатина |
|
|
более 240 тыс. ЕД липазы в сутки |
|
|
не менее 12 мес |
|
|
Витамино-минеральные |
УД 1а − СНР А |
|
|
|
|
антиоксидантные комплексы |
|
|
(вит. А, Е, С, Zn, Se) |
|
|
Комбинация |
УД 1b − СНР А |
|
|
Коррекция нарушений моторики
УД 5 − СНР D
(?)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Перекисное окисление липидов и воспаление
Экспрессия
цитокинов
Воспалительная Дефицит инфильтрация
антиоксидантов
Продукция ПОЛ
Ацетальдегид
Свободные ЖК
Дефицит
антиоксидантов
пище
Нарушение |
|
прогрессирование воспаления с |
|
микроциркуляции |
активация фибробластов; фиброз |
||
вовлечением нервов pancreas |
|||
|
|
ПОЛ в крови |
с/ мл |
продуктов |
нмоль |
Сод. |
|
Антиоксиданты и панкреатин в купировании боли:
рандомизированное контролируемое исследование
плацебо
антиоксиданты
До лечения: |
После лечения: |
|
число дней в мес с |
||
число дней в мес с болью |
||
болью (за 3 мес до |
||
(через 6 мес после) |
||
старта) |
||
|
||
|
плацебо |
|
|
||
|
антиоксиданты |
исходно |
1 мес |
6 мес |
n=147
Все получали: панкреатин 32000 ЕД липазы на прием пищи (3 раза в сут)
|
рандомизация |
||
n=56 |
|
|
n=76 |
|
|
|
|
плацебо |
|
|
В сутки: селен - 600 мкг; |
|
|
|
аскорб.к-та – 540мг; |
|
|
||
|
|
|
каротин - 9000 IU; |
|
|
|
токоферол – 270 IU; |
|
|
|
метионин - 2000 мг |
|
|
|
|
Выводы:
1.Антиоксиданты эффективны при комплексном и длительном использовании у больных болевым ХП
2.Механизм действия заключается в подавлении оксидативного стресса при хроническом воспалении
3.Монотерапия панкреатином также эффективна, но в меньшей степени, чем в сочетании с антиоксидантным комплексом
P. Bhardwaj et al. Gastroenterology 2009;136:149–159
Купирование боли
Умеренные боли
|
Длительное лечение препаратами |
УД 1b − СНР А |
|
|
|
|
панкреатина |
|
|
более 240 тыс. ЕД липазы в сутки |
|
|
не менее 12 мес |
|
|
Витамино-минеральные |
УД 1а − СНР А |
|
|
|
|
антиоксидантные комплексы |
|
|
(вит. А, Е, С, Zn, Se) |
|
|
Комбинация |
УД 1b − СНР А |
|
|
Коррекция нарушений моторики
УД 5 − СНР D
(?)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Какие возможны ограничения длительной терапии анальгетиками?
Системная непереносимость (аллергия)
Ульцерогенный эффект
Лекарственная гепатотоксичность
Возможные решения
Комбинация с потенцирующими анальгетические эффекты препаратами:
Спазмолитики и ТЦА
Применение ИПП
Гастропротекция и опосредованиие уменьшение боли
Тщательный контроль за состоянием больного (контроль лабораторных тестов)
Консервативное лечение
Лечение боли (2)
таблетированный панкреатин (ТП), покрытый энтеросолюбильной оболочкой, не имеет свидетельств эффективности, т.к. не апробирован ни в одном РКИ.
ТП без кишечнорастворимой оболочки в небольших исследованиях показывает эффект уменьшения боли
обязательным условием применения ферментных препаратов без защитной оболочки является одновременное назначение препаратов, подавляющих кислотную продукцию (H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (ИПП)), вероятно, способных влиять на выраженность панкреатической боли и повышать эффективность панкреатина.
УД 1b − СНР А
УД 1а − СНР А
УД 4 − СНР С
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Консервативное лечение
I.Лечение боли (3)
Открытые и перекрестное исследование показывают
УД 3 − СНР С
преимущества ММСП над ТП с энтеросолюбильной оболочкой
в купировании боли.
Ферментная терапия при ХП с болевым синдромом, вероятно, наиболее эффективна в отсутствие дилатации протоков или при минимальных изменениях в паренхиме ПЖ
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Консервативное лечение
Компенсация панкреатической недостаточности
Цель:
обеспечение возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество основных пищевых веществ и микроэлементов.
Заместительная терапия ферментами ПЖ
УД 1а − СНР А
строго показана у пациентов с ХП и
внешнесекреторной недостаточностью ПЖ
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Консервативное лечение
Эффекты заместительной ферментной терапии
улучшение переваривания и всасывания жиров у пациентов с ХП
иВНПЖ
нормализация нутритивного статуса
уровня жирорастворимых витаминов, преальбумина и ферритина, в т.ч. и у больных без явной стеатореи,
профилактика остеопороза, обусловленного мальабсорбцией витамина D
улучшение качество жизни при ХП
установлена достоверная взаимосвязь между улучшением показателями качества жизни и массой тела или уменьшением выделения жира с калом.
УД 1b − СНР А
УД 2а − СНР В
УД 1b − СНР С
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014)