Гастроэнтерология / 05. ХП / ХП_КР
.pdf
Этиология панкреатита, болевой синдром и врачебная тактика
Обструктивный панкреатит |
- ЭПСТ, стентирование ГПП и/или холедоха, |
|
|
внутрипротоковая литотрипсия, литоэктракция |
|
|
- анальгетики |
|
Аутоиммунный панкреатит |
- Стероиды 30-40 мг/сут (из расчета на преднизолон); |
|
|
препараты УДХК; стентирование холедоха по показаниям |
|
Псевдокисты |
Эндоскопическое или наружное дренирование / резекция |
|
|
pancreas |
|
Билиарный панкреатит |
Лечение патологии билиарного тракта; плановое |
|
|
хирургическое лечение по поводу ЖКБ; УДХК; |
|
|
спазмолитики, анальгетики, панкреатические ферменты |
|
|
(ММСП) |
|
Хронический панкреатит с болью |
Нейролизис чревного сплетения |
|
без признаков обструкции, крупных |
Панкреатические ферменты с высоким содержанием |
|
компремирующих кист; явной |
протеаз; анальгетики; спазмолитики (?); |
|
билиарной патологии |
||
блокаторы желудочной секреции (?); |
||
|
||
|
Анальгетики, антиоксиданты, прегабалин |
|
|
|
Лечение ХП
Главные задачи
прекращение употребления алкоголя и отказ от курения;
определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
лечение эндокринной недостаточности, особенно на ранних стадиях до развития осложнений;
нутритивная поддержка;
скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном панкреатите.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Модификация образа жизни
Алкоголь |
УД 2b − СНРB |
|
|
Полный отказ для снижения частоты серьезных осложнений
исмертности
Продолжающееся употребление алкоголя способствует прогрессированию заболевания
ВНПЖ, как правило, не прогрессирует при отказе от употребления алкоголя.
У лиц, не употребляющих алкоголь - лучший ответ по устранению боли.
Отказ от употребления алкоголя не всегда останавливает прогрессирование заболевания.
Для прекращения употребления алкоголя необходимо привлекать наркологов-психиатров, специализирующихся по алкогольной зависимости с последующим наблюдения
психологом.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Модификация образа жизни
Курение табака |
УД 3 − СНР C |
|
|
Пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения как значимого и независимого фактора развития ХП
Воздержание от употребления алкоголя часто не связано с отказом от курения.
Ретроспективные данные указывают на благоприятное воздействие отказа от курения для уменьшения / профилактики боли и осложнений при ХП.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Модификация образа жизни
Питание
Больные ХП в силу комплекса причин подвержены высокому риску нутритивной недостаточности
Научно обоснованной «панкреатической» диеты нет, что диктует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту с максимально возможным расширением рациона питания в сочетании с современной заместительной ферментной терапией для профилактики дефицита макро- и микронутриентов
Диета больного ХП не должная отличаться по составу и количеству от рациона здорового человека
УД 3 − СНР C
УД 3 − СНР C
УД 4 − СНР C
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Купирование боли
Интенсивная боль (I)
Периодическое или курсовое назначение ненаркотических |
УД 4 − СНР C |
|
|
анальгетиков (парацетамол 1000 мг × 3 р/день), при |
|
неэффективности - трамадол (800 мг/сут). |
|
Длительность постоянной терапии парацетамолом – не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, б/х крови.
За этот, а скорее всего – значительно меньший период времени, боль должна прекратиться или беспокоить существенно реже, когда будет возможен прием парацетамола по требованию.
При постпрандиальном усилении боли анальгетики следует принимать за 30 минут до еды, во всех остальных случаях – после
приема пищи.
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Купирование боли
Интенсивная боль (II)
Антидепрессанты уменьшают проявления сопутствующей депрессии, могут уменьшить выраженность боли и потенцировать эффект анальгетиков
Антидепрессанты могут изменять чувствительность центральной нервной ткани и висцеральных нервов
ТЦА имеют широкий профиль нежелательных явлений (кардиотоксичностью и холинолитические эффекты).
Как альтернативу, можно рассматривать группу СИОЗС
Прегабалин — противосудорожный препарат с анксиолитической активностью, применяемый и при лечении нейропатической боли.
УД 2b − СНРB
УД 2b − СНРB
УД 1b − СНРA
УД 5 − СНР D
УД 1b − СНРA
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Купирование боли
Умеренные боли
|
Длительное лечение препаратами |
УД 1b − СНР А |
|
|
|
|
панкреатина |
|
|
более 240 тыс. ЕД липазы в сутки |
|
|
не менее 12 мес |
|
|
Витамино-минеральные |
УД 1а − СНР А |
|
|
|
|
антиоксидантные комплексы |
|
|
(вит. А, Е, С, Zn, Se) |
|
|
Комбинация |
УД 1b − СНР А |
|
|
Коррекция нарушений моторики
УД 5 − СНР D
(?)
Ивашкин В.Т., Маев И.В., Охлобыстин А.В., Кучерявый Ю.А. и соавт., РЖГГК. – 2014
Длительное применение ММСП 40000 ЕД липазы при ХП
Двухфазное мультицентровое исследование:
1.Двойная слепая фаза (плацебо контролируемое исследование), 1 неделя
2.Открытая фаза 51 неделя
n=61
80 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 40 тыс. ЕД на промежуточный прием пищи
1.Первые 7 дней vs плацебо
2.Далее открытая фаза
Эксреция жира со стулом 72 часа:
Достоверное увеличение абсорции жира на фоне терапии ММСП (p<0,001) vs плацебо!!!
Ramesh H. et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – Vol.13. – P.133-139.
Ramesh H. et al. A 51-week, open-label clinical trial in India to assess the efficacy and safety of pancreatin 40000 enteric-coated minimicrospheres in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – Vol.13. – P.133-139.