Ситуационные задачи по теме "ОКС. Инфаркт миокарда" ЗАДАЧА №1
Больной П., 56 лет, госпитализирован по каналу скорой медицинской помощи в связи затяжным приступом загрудинной боли. В 6 часов утра у пациента впервые в жизни развился приступ интенсивной боли за грудиной, без иррадиации, сопровождавшийся выраженной слабостью, тошнотой, головокружением и чувством страха. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. К моменту приезда бригады СМП продолжительность болевого приступа составила 40 минут. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ОРИТ составила 3 ч.
Пациент курит по 20 сигарет в день в течение 40 лет. В течение последних 10 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает коринфар. Отец и мать пациента умерли в преклонном возрасте от инфаркта миокарда, брат пациента три года назад в возрасте 50 лет перенес инфаркт миокарда.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,2ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2. Частота дыхания – 26 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, короткий мягкий систолический шум на верхушке сердца, ЧСС – 52 уд./мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,1х1012/л, гематокрит
–35%; лейкоциты – 11,1х109/л, п/я – 2%, с/я – 72%, лимфоциты – 18%, эозинофилы – 2%,
моноциты – 6%, СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 130 мг/дл (7,2
ммоль/л), креатинин – 1,2 мг/дл (106 мкмоль/л), общий билирубин – 0,9 мг/дл (15,39 мкмоль/л).
На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС – 50 в мин., отклонение ЭОС влево, элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF на 1,5 мм, амплитудные критерии гипертрофии левого желудочка.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1.Проведите диагностический поиск.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
ЗАДАЧА №2
Больная В., 67 лет, госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в связи затяжным приступом загрудинной боли. В течение последних 5 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает атенолол 50 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психоэмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила 4 ингаляции нитроспрея. Аналогичный приступ возник около 3 ч утра. Ингаляции нитроспрея оказались практически неэффективными, и пациентка вызывала бригаду скорой помощи. В анамнезе – в течение 10 лет артериальная гипертония, кризового течения. Семейный анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,8ºС, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС – 84 в мин., АД – 190/110 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 134 г/л; эритроциты – 3,8х1012/л, гематокрит
–37%, лейкоциты – 6,6х109/л, п/я – 1%, с/я – 67%, лимфоциты – 25%, эозинофилы – 2%,
моноциты – 5%, СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 109 мг/дл (6
ммоль/л), креатинин – 1,0 мг/дл (88,4 мкмоль/л), общий билирубин – 0,8 мг/дл (13,68 мкмоль/л).
ЭКГ представлена ниже:
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1.Проведите диагностический поиск.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4.Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
ЗАДАЧА №3
Больной П., 72-х лет, госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в
связи затяжным приступом загрудинной боли. Болевой приступ возник около 5 ч утра, боль иррадиировала в область левой лопатки. Пациент самостоятельно принял 6 таблеток нитросорбида, без эффекта. В течение последних 8 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянной антиангинальной терапии не получает, при возникновении приступов загрудинных болей принимает изосорбида динитрат (10-20 мг под язык). В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертонией, с максимальным повышением АД давления до 200/120 мм рт. ст. Субъективно повышение АД не ощущает, антигипертензивные препараты не принимает. Курит в течение 50 лет по 20 сигарет в день. Отец пациента умер в возрасте 50 лет от инфаркта миокарда, мать пациента умерла в возрасте 82 лет от онкологического заболевания, страдала артериальной гипертонией.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,2ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, отеков нет. Рост – 182 см, масса тела – 74 кг. Частота дыхания – 22 в мин., в легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные сухие жужжащие хрипы. Тоны сердца приглушены, аритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, систолический шум над проекцией аорты, проводящийся на сосуды шеи, ЧСС – 92 уд./мин., АД – 170/100 мм рт.
ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
Вобщем анализе крови: гемоглобин – 15,7 г/л; эритроциты – 4,9х1012/л, гематокрит
–39%, лейкоциты – 5,3х109/л, п/я – 1%, с/я – 65%, лимфоциты – 25%, эозинофилы – 4%,
моноциты – 5%, СОЭ – 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 137 мг/дл (7,6
ммоль/л), креатинин – 1,4 мг/дл (123,76 мкмоль/л), общий билирубин – 0,9 мг/дл (15,39 мкмоль/л).
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС – 90 в мин., полная блокада левой ножки пучка Гиса. На ЭКГ, зарегистрированной в поликлинике, нарушений внутрижелудочковой проводимости не было.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1.Проведите диагностический поиск.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
Тесты текущего контроля по теме "ИБС. ОКС. Инфаркт миокарда"
Дайте один правильный ответ.
1. Острый коронарный синдром – это:
а) комплекс синдром, позволяющий заподозрить синдром артериальной гипертензии; б) комплекс синдром, позволяющий заподозрить нарушение внутрисердечной
гемодинамики; в) комплекс синдром, позволяющий заподозрить нестабильную стенокардию, острый
инфаркт миокарда.
2.Типичный ангинозный эпизод при остром инфаркте миокарда характеризуется: а) боли в прекордиальной зоне связанные с поворотом тела, боли длительного характера, купируются приемом НПВС; б) боли в сердце без иррадиации, длительного характера, без иррадиации, проходят самостоятельно;
в) боли в сердце сжимающего, жгучего характера иррадиацией под левую лопатку, плечо, носит волнообразный характер, продолжительность не более 20 минут, полностью не купируются нитратами. Болевой синдром сопровождается возбуждением, чувством страха смерти.
3.Безболевая ишемия миокарда – это:
а) типичный болевой приступ стенокардии без изменений на ЭКГ; б) отсутствие болевого приступа с наличием на ЭКГ типичных ишемических изменений.
4. Выберите ЭКГ-симптомы, характерные для острой фазы крупноочагового инфаркта миокарда:
1– сегмент SТ на изолинии, патологический зубец Q в V1-4;
2– сегмент SТ над изолинией, патологический зубец Q, зубец Т отрицательный в V1-4;
3– элевация сегмента SТ, монофазная кривая ЭКГ, патологический зубец Q в V1-4.
Дайте ответ по схеме:
а) верно 1, 2, 3;
б) верно 1, 2; в) верно 2, 3;
г) верно все.
5. Укажите локализаций крупноочагового инфаркта миокарда, если типичные для него изменения отмечаются в отведениях III стандартном, аVF, дополнительных отведениях по Слопаку:
а) передне-перегородочный; б) задний распространенный; в) задне-нижний; г) передне-боковой.
6.Патологический зубец Q, элевация сегмента ST, конкордантное смещение зубца
Ти сегмента ST характерно для:
а) острейшей стадии ИМ; б) подострой стадии ИМ; в) острой стадии ИМ; г) рубцовой стадии ИМ.
7.Локализации крупноочагового инфаркта миокарда на задней стенке левого желудочка соответствует все, кроме:
а) патологического зубца Q в III, AVF, элевации сегмента ST и уменьшения амплитуды зубца R в этих же отведениях;
б) депрессии сегмента ST, увеличение амплитуды зубца R в I, AVL отведениях; в) гипокинеза передней стенки левого желудочка по УЗИ сердца;
г) очагового накопления радиоактивного технеция на задней стенке левого желудочка.
8.Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерно всё, кроме:
а) депрессии сегмента ST на 2 мм и более на ЭКГ с последующей положительной динамикой; б) повышения уровня кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови;
в) патологического зубца Q с элевацией сегмента ST с дальнейшей положительной динамикой.
9. При прогрессирующей нестабильной стенокардии выявляются все изменения,
кроме:
а) учащение приступов стенокардии, их появление в покое, на меньшей, чем прежде, физической нагрузке; б) патогенетически нестабильная стенокардия обусловлена разрывом покрытия
атеросклеротической бляшки или её изъязвлением с выходом ядра бляшки – без закупорки сосуда; в) характерно появление в сыворотке крови повышенного уровня МВ-КФК, АСТ, АЛТ, тропонина Т.
10.ЭКГ-признаки спонтанной стенокардии в период приступа: а) появление на ЭКГ депрессии сегмента ST;
б) появление на ЭКГ элевации сегмента ST;
в) появление на ЭКГ патологического зубца Q.
11.К антиангинальным средствам с кардиопротективным эффектом относится: а) анаприлин (пропранолол); б) предуктал (триметазидин); в) нитроглицерин; г) кардил (дилтиазем).
12. Антиангинальные средства из группы нитратов обладают всеми свойствами,
кроме:
а) снижать потребность сердца в кислороде; б) снижать пост- и преднагрузку; в) урежать частоту сердечных сокращений.
13.Один из перечисленных антиангинальных препаратов обладает вазодилатирующими свойствами благодаря стимуляции эндогенного оксида азота: а) анаприлин; б) метопролол;
в) небиволол (небилет); г) верапамил; д) нитросорбид.
14.Тромболитики используются в следующих ситуациях:
а) острейшая стадия ИМ; б) нестабильная прогрессирующая стенокардия;
в) мелкоочаговый инфаркт миокарда.
15.Тахикардию вызывает один из перечисленных препаратов: а) верапамил; б) нифедипин; в) анаприлин; г) дилтиазем.
16.На ЭКГ – картина инфаркта миокарда с зубцом Q в острой фазе, длительностью болевого приступа в груди не более 3 часов. Выберите вариант лечения:
а) стрептокиназа, гепарин; б) стрептокиназа, гепарин, аспирин; в) стрептокиназа, аспирин; г) гепарин, аспирин.
17.Лечение стрептокиназой в первые 4 часа от начала инфаркта миокарда
показано:
а) больным с инфарктом миокарда без зубца Q на ЭКГ; б) больным с инфарктом миокарда с зубцом Q на ЭКГ.