Учебный год 22-23 / nezavisimyi_psihiatricheskii_zhurnal_2010_no04

отражение измененных переживаний” (Шильдер). Совершенно особым образом нарушение затрагивает чувства. Навязчивое самонаблюдение препятствует растворению “Я” в чувствах. Более того, “сосуществуют две тенденции: тенденция к наблюдению и тенденция к переживанию под наблюдением” (Кронфельд). В чувствах мы переживаем — в норме — только их самих. Как только “Я” делает чувства объектом наблюдения, чувства перестают быть истинными. Тогда “Я” перестает “полноценно переживать” чувства (Шильдер)13. Отмирание чувств симпатии, как это описано Куртом Шнейдером, является, действительно, “первично не чем иным, как самонаблюдением, мешающим этим чувствам (Бюргер). Этим неполноценным переживаниям, определенно, соответствует качественное изменение, суть которого особенно трудно постичь; оно может быть охарактеризовано пока лишь как своеобразное, странное, неестественное, зловещее, жуткое и крайне ущербное в своем индивидуальном выражении.

Осознание своей измененности, возникшей в результате первичного отдаления от мира и собственных чувств (Akte), потери единения с миром и разобщения с ним, из первичного переживания собственной неполноценности и — видимо — первичного чувства подверженности чужому воздействию — вс¸ это встречается при активных процессуальных шизофрениях, а именно: пока больной занимается сравнением своих нынешних переживаний с предпсихотическими. В каждом отдельном случае на передний план выступает то один, то другой момент основного настроения. В каких-то случаях это будут холодность è пустота. Эти черты не имеют ничего общего с равнодушием, яркими чертами многих неактивных шизофрений. Напротив, именно потому, что больной неравнодушен, он замечает, что события не находят отклика в его душе не только в плане чувственного резонанса, но и в смысле интеллектуальной заинтересованности. (СНОСКА: Ничто “не связано с внешними впечатлениями” — ср. Шильдер). В других случа- ях основное настроение определяет более всего, как уже говорилось, чувство неполноценности. Оно является источником внутренней неуверенности, она становится порой мучительной, когда, при определен-

13 По праву Шильдер пишет, в таком случае были бы “реализованы две различные возможности”. “Казалось бы, что, либо чувства неистинны, либо “Я” неистинно чувствует”. С неистинностью чувств Шильдер может согласиться, когда он, ссылаясь на рассуждения Гуссерля, объясняет очевидное: “Истинное чувство кажется мне не чем иным, как очевидное чувство, переживаемое в согласии со всеми тенденциями”. Неистинное чувство “не проистекает из глубин “Я”, оно переживается “не в соответствии с чувственным фоном”. А неистинное чувство “Я” основывается на том, что “интенциональное переживание, направленное на собственные чувства, ... не является цельным и завершенным”.

Психология шизофрении

ных обстоятельствах, наступает “скептическая противоречивость” (Ясперс), приносящая вместо живого творчества “вечное” разрушение. Нередко это приводит к тому, что шизофреник сам для себя превращается в проблему. И эта проблема зачастую бывает единственной, занимающей больного. Больной, в своей неясности мышления, обозначает эту проблему как неразрешимую. Она становится “нескончаемой мелодией”, соответственно, “единственным на все времена серьезным переживанием” (Гинрихсен). “Тем самым неполноценность становится источником неуверенности, включая неспособность разрешить “соревнование мотивов” активной позицией. Во многих случаях невозможность такого разрешения объясняется уже тем, что не происходит одновременного представления мотивов (волевых движений, ценностных представлений), их слияния в едином интенциональном акте, так что вопроса борьбы мотивов в обычном смысле просто не происходит. Оторванный от других, равно обособленный, звучит то один мотив, то другой и определяет, независимо от относительной степени своей мотивационной силы, какое-то чувство или побуждение. Смена действующих мотивов часто имеет своим следствием тот факт, что одно и то же переживание вызывает, непосредственно друг за другом противоположные чувства и волевые движения (амбивалентность, амбитендентность). Порой кажется, что разные движения души почти сосуществуют, не соединяясь, несмотря на одновременность протекания, и каждое из них имеет свое обособленное действие. И только при определенных обстоятельствах, где важным моментом будет незначительность основного нарушения, допускающая определенную долю рассудительности, только здесь это нарушение мотивации вызовет (или усилит) субъективное чувство неуверенности. В других случаях эта неуверенность просто воспринимается как данность, как одно из непостоянных явлений шизофрении. Прочие истоки чувства неполноценности коренятся в шизофрени- ческом нарушении мышления (IV глава).

Осознание всего вышесказанного порождает массу неблагоприятных оттенков настроения, из которых преобладает в разное время то один, то другой. Прежде всего это боязливое напряжение, тревожное ожидание, подавленность, ужас, чувство грозящей опасности, мучительные сомнения, безысходность. Тенденция постоянно защищаться от чувства неуверенности и неполноценности, “потери себя”, “стремление к самоутверждению” (Гинрихсен) могут дать гиперкомпенсацию в настроении. В этом случае приподнятое настроение имеет поверхностный и искусственный характер. Порой здесь имеет место веселье напоказ, игра в веселье, за которой скрывается подавленность. “Часто шизофреник бывает именно подав- ленно-приподнятым, при этом и то, и другое ярко выражено” (Гинрихсен). Одна больная Гинрихсена говорит, что хорошо одевается, “чтобы компенсировать

под влиянием “сбивающих” факторов внутреннего характера (болезненного состояния пишущего лица)”.

Ни врачи, ни сотрудники ОВД, возбудившие дело, ни суд не дали оценку данным фактам, прямо указывающим на нахождение Н. при его помещении в стационар в состоянии, при котором он: 1) не был способен к свободному волеизъявлению и поэтому предложение врачей “расписаться в истории болезни” является в подобной ситуации профанацией, а такое “согласие” пациента не может быть признано юриди- чески значимым, т.к. противоречит духу Закона о психиатрической помощи, 2) не мог сохранить в памяти факт подписания согласия на госпитализацию. Именно на это и указывает последовавшее обращение Н. в ОВД.

На приеме в НПА России Н. продолжал утверждать, что не подписывал никаких документов, что подпись не его, что он отказывался от лечения и требовал выписки из больницы, но его, тем не менее, без решения суда продолжали удерживать в стационаре. Для Н. было полной неожиданностью получить от юриста НПА иное объяснение развития событий: о том, что подпись в истории болезни действительно подлинная, но взята она была у него в момент, когда он не был способен осознавать своих действий и их юридически значимых последствий.

Таким образом, обращение Н. в ОВД с заявлением о возбуждении уголовного дела против врачей больницы являлось следствием добросовестного заблуждения Н. в отношении обстоятельств своей госпитализации. Его действия не содержали состава преступления, предусмотренного ст. 306 УК РФ. Заведомо ложный донос заключается в передаче сознательно

искаженной информации о событии преступления. Лицо совершает эти действия умышленно, причем умысел в такого рода преступлении возможен лишь прямой. Заявитель должен сознавать, что сделанное им сообщение о преступлении является ложным, и желать сделать его в соответствующий орган.

В отношении Н. речь может идти не о его невменяемости в момент обращения в ОВД, на чем настаивало следствие (в тот момент он вполне осознавал, что хочет привлечь к ответственности врачей, которые его недобровольно поместили в больницу), а именно об отсутствии в его действиях состава преступления — признака заведомости ложного доноса. Н. был уверен в виновности врачей.

При производстве по делу права Н. были многократно нарушены. СПЭ проводилась в той же самой больнице, в которую Н. ранее госпитализировался и чьи действия оспаривал, что не обеспечивало в полной мере объективности исследования и независимости экспертов. В заключении СПЭ не приводились обоснования необходимости применения принудительных мер медицинского характера, т.е. возможности причинения Н. иного существенного вреда, а также его опасности для себя самого. С заключением экспертов Н. ознакомлен не был. Судебное заседание по применению к нему принудительных мер медицинского характера было заочным, несмотря на то, что вопрос о возможности его присутствия в судебном заседании перед экспертами не ставился и соответственно не исследовался. Н. был лишен права заявлять ходатайства, лично участвовать в исследовании доказательств.

Согласно п. 22 Положения о паспорте гражданина Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 8 июля 1997 г. ¹ 828, изъятие у гражданина паспорта запрещается, кроме случаев, предусмотренных законодательством РФ, например, применительно к лицам, заключенным под стражу или осужденным к лишению свободы. Законодательство о здравоохранении таких случаев не предусматривает. Следовательно, паспорта пациентов изыматься администрацией психиатрических стационаров не могут.

Пунктом 83 ныне утратившего силу Административного регламента Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене и по исполнению государственной функции по учету паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, утвержденного приказом МВД России от 28 декабря 2006 г. ¹ 1105, предусматривалось, что

паспорта могут находиться на временном хранении у администрации лечебных учреждений при поступлении граждан на лечение в психиатрические стационары. Администрация лечебного учреждения была обязана обеспечить хранение паспортов указанных граждан.

В ныне действующем Административном регламенте, утвержденным приказом ФМС России от 7 декабря 2009 г. ¹ 3391, данная норма отсутствует. Статья 39 Закона о психиатрической помощи также не предусматривает обязанности администрации стационара обеспечивать сохранность документов пациента. Таким образом, вопрос о том, вправе ли пациент для выполнения требований о бережном хранении своего паспорта передать его на временное хранение администрации стационара, остается неурегулированным.

1 Российская газета, 2010, 5 марта.

В законодательстве не определены также действия администрации в ситуациях, когда пациент не способен выразить свою волю, находится в остром состоянии, грозящем потерей или повреждением документа. Часть 3 ст. 37 Закона о психиатрической помощи допускает ограничение лишь некоторых прав пациента. Они касаются отправления и получения корреспонденции, приобретения товаров, приема посетителей, пользования телефоном, собственной одеждой. При этом ограничение этих прав возможно исключительно в интересах здоровья и безопасности пациентов и других лиц. Интересы сохранности документов пациента, требующие их передачи администрации стационара, в ч. 3 ст. 37 не обозначены, что, возможно, является пробелом в Законе.

На практике главные врачи (зав. отделениями) психиатрических учреждений по представлению лечащих врачей все же принимают решение о временном хранении паспортов таких пациентов администрацией.

С нашей точки зрения, такие действия, хотя и не предусмотрены законом, но могут быть оправданы тем обстоятельством, что они совершаются в ситуации, так называемой крайней необходимости, т.е. при условии, если опасность потери (порчи) паспорта пациентом была реальной и не могла быть устранена иными средствами.

Если все же паспорт, продолжая оставаться у пациента, стал непригодным для дальнейшего использования вследствие повреждения, а также был утра- чен (похищен) должностные лица этого учреждения в соответствии с п. 60 Административного регламента вправе обратиться в ФМС России по месту расположения учреждения и представить необходимые документы для замены паспорта гражданину, находящемуся на длительной госпитализации в психиатриче- ском учреждении.

Для проведения экспертизы было представлено 6 DVD-дисков с записями проповедей Михаила Дарбиняна — пастора протестанской церкви “Новое поколение” в городе Благовещенске Амурской области:

1.Цикл телевизионных программ “Основы успеха” ¹ 1, 2;

2.Пасхальная программа “Исход”;

3.Фильм презентация церкви “Новое поколение города Благовещенска”;

4.Телевизионная программа “Обратить сердца отцов к детям”;

5.Телевизионная программа “Каков грядущий

род?” Перед экспертами было поставлено три вопроса:

1.Реализуются ли в видеоматериалах информационного агентства “Телевидение Нового Поколения” техники, используемые в психотерапии и относящиеся

êпрямой или косвенной суггестии (внушению)?

2.Включают ли видеоматериалы информационного агентства “Телевидение Нового Поколения” различные приема гипноза, а также приемы нейролингвистического программирования?

3.Оказывают ли используемые техники и приемы психотерапии направленное влияние на психику, в т.ч. на подсознание лиц, участвующих в восприятии деятельности в представленных материалах (если оказывают, указать — какое)?

Ответы на поставленные вопросы:

1.В видеоматериалах информационного агентства “Телевидение Нового Поколения” реализуются техники, используемые в психотерапии, в том числе и относящиеся к прямой или косвенной суггестии. В ка- честве примера можно привести использование убеждающих приемов (многократное повторение той информации, которую необходимо внушить слушателям). Применяется также наведение трансовых состояний, при которых прихожане становятся более внушаемыми (уровень внимания сужается) и информация от пастора фиксируется сознанием и в особенности подсознанием, минуя сопротивление и не подвергаясь критическому осмыслению, в результате торможения процесса мышления. Этому также, в зна- чительной степени, способствует и музыкальное сопровождение.

Во всех проповедях пастор часто говорит об оче- видных вещах, с которыми нельзя не согласиться любому человеку. Задает вопросы, на которые можно ответить только “да”, что означает еще больший контакт с аудиторией. А затем внушает ту информацию, которая необходима пастору и она уже легко воспринимается, так как не подвергается критике и осмыслению.

2.Видеоматериалы информационного агентства “Телевидение Нового Поколения” включают

Ю. С. Савенко, Л. Н. Виноградова

приемы нейролингвистического программирования, в том числе гипнотическое воздействие как его структурный компонент. Контакт с аудиторией создается и поддерживается с помощью вербального и невербального компонентов, являющихся приемами нейролингвистического программирования. Вербальный уровень (лингвистика по всем репрезентативным системам: визуальная, аудиальная, кинестическая, полимодальная), то есть для любого восприятия. Речевые шаблоны влияния: много мотивирующих формулировок на участие прихожан в программах церкви Новое Поколение с использованием различных приемов, например метафор и т.д.

Невербальный уровень: высокоамплитудные жесты во всех репрезентативных системах, на всех логических уровнях, но преимущественно на высоких

— уровень убеждений, ценностей, идентичности, что создает более сильный контакт с аудиторией. Очень грамотно проводится жестами маркировка информации и т.д.

3. Используемые техники и приемы психотерапии оказывают направленное влияние на психику, в т.ч. на подсознание лиц, участвующих в восприятии деятельности церкви в представленных материалах. Находясь длительное время в состоянии суженного сознания, которое достигается различными методами, прихожанами могут быть приняты неадекватные решения в области финансовых, семейных и других отношений. Музыкальное сопровождение способствует вышеперечисленным эффектам, в связи с дополнительной перегрузкой сознания. Данные условия квалифицируются как стрессовые. В результате нервная система и психическая деятельность истощаются, снижаются резервные силы организма, следствием че- го являются психические и физические расстройства.

Зав. кафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии АГМА, д.м.н. Дудин И. И.

Врач психотерапевт высшей категории АОПБ Оксендлер С. Г.

напечатанные через два интервала, посвящены ответам на заданные вопросы.

Заключение грубо нарушает Инструкцию Минздрава 12 августа 2003 г. “Заключение СПЭ”, так как не содержит необходимой рубрификации, лишено предписываемой структуры, носит крайне небрежный общий среднеарифметический характер, не содержит никаких конкретных примеров, его объем мал настолько, что сам обнаруживает поверхностный характер заключения, не указана даже дата составления экспертного заключения. Из пяти перечисленных ау- дио-видео-дисков диск презентации церкви “Новое поколение” явно не рассматривался, так как эксперты игнорируют ряд важных обстоятельств, в частности, видеодокументацию трансов.

Эксперты, отвечая на заданные вопросы, сами продемонстрировали их внушающее действие на себя, не встречающее критической рефлексии, необходимой экспертам. Все три вопроса, заданные экспертам, сформулированы некорректно, и эксперты были вправе указать на это обстоятельство и не отвечать на них, либо объяснить суду, как их следует переформулировать, и ответить только при этом условии.

Свои ответы эксперты должны были сообразовывать с общим смыслом гражданского иска прокурора

— “незаконным осуществлением медицинской деятельности посредством использования психотерапевтических методов (внушения, гипноза, нейро-лин- гвистического программирования), не имея на это ни лицензии, ни дипломированных специалистов, имеющих сертификаты”, что якобы представляет “угрозу здоровью людей”. Поэтому во всех вопросах речь идет о психотерапии как медицинской технике, о медицинском использовании психотерапии.

Но как хорошо известно и зафиксировано в “Психотерапевтической энциклопедии” под редакцией проф. Б. Д. Карвасарского, психотерапия “в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частич- но взаимодействие… с чрезвычайно широким спектром применения... как особый вид межличностного взаимодействия”. Психотерапия используется как метод лечения, как метод влияния в процессе обучения, как метод манипуляции с целью социального контроля и как “комплекс явлений, происходящих в ходе естественного взаимодействия и общения людей”.

Между тем, во всех вопросах к экспертам имплицитно присутствует убеждение в чисто медицинском характере психотерапевтических методов, тогда как в простом общении, а тем более в деятельности любого педагога, лектора, священника, в любом спектакле, фильме, телепередаче прямая и косвенная суггестия

— самая обычная вещь. Любое общение связано с воздействием на подсознательном уровне и суггестией. Внушение — это такое психологическое воздействие,

которое вызывает непосредственный эмоциональный отклик, резонируя, притягивая или отталкивая, побуждая к определенным действиям. Это делает неуместным первый вопрос, который придает обвинительный смысл повседневным естественным процессам. Однако прокурор вкупе с сотрудниками Центра по противодействию экстремизму демонизировали эти явления, так же как гипноз и нейролингвистическое программирование или НЛП (наименование, блефующее своими возможностями, что естественно для усиления воздействия). НЛП — отработанная стереотипная 6-шаговая последовательность определенных приемов, которая с самого начала использовалась не только в психотерапии, но и педагогике, менеджменте и т.д. Гипноз — это сужение сознания за счет полного сосредоточения внимания на содержании внушения и его послушное доверчивое исполнение в промежуточном состоянии на грани сна и бодрствования, которое достигает одного из трех уровней — сонливости, каталепсии, сомнамбулизма. Ничего этого мы не обнаружили на дисках. Мы также не встретили описания такого воздействия на кого-либо в имеющихся документах. Возможно, такое воздействие испытали прокурор и эксперты, однако они наверняка не сделали благотворительное пожертвование в пользу церкви “Новое поколение”.

Что касается трансовых состояний, возникающих, в частности, при наложении рук пастора, сопровождающихся падением и длящихся секунды, то это процедура просветляющего, очищающего, освобождающего и целительного характера, что подтверждается психотерапевтами и всеми, кто испытал такое воздействие. Трансовые методы позаимствованы психотерапией из религиозных практик, для которых они являются традиционными. Поэтому оспаривать в судебном порядке их применение религиозными организациями, обвиняя последние в медицинской деятельности без лицензий и сертификатов, нелепо. Эти методы по преимуществу осуществляются наедине с собой, поэтому какие-либо запреты в этой области еще более нелепы. Наконец, эти техники рассчитаны, прежде всего, на психически здоровых людей и людей с неглубокими психическими расстройствами невротического круга и применяются как альтернатива алкоголя и наркотиков. Они не рекомендуются в большой психиатрии. Непрофессионалы узнают об этих методов из психотерапевтических и психиатри- ческих словарей и на этом основании наивно заклю- чают об их медицинском происхождении и характере. Между тем, самый высокий уровень этих техник — прерогатива монахов мистических направлений, которые есть во всех религиях, включая православие.

На самом деле, проблема лежит вне медицины. Когда речь идет о возможных злоупотреблениях, необходимо доказательство того, имело ли место злоупотребление доверием, так как можно заслужить доверие, а можно втереться в доверие.

Ю. С. Савенко, Л. Н. Виноградова

Пытаясь обосновать ответ на второй вопрос, эксперты нагромождают иноязычные термины явно для наукоподобия, так как налицо их полная бессодержательность в качестве обвинения при переводе на обиходный язык: действие на все органы чувств на словесном и несловесном уровнях, мотивирующие формулировки, использование метафор, жестикуляции, обращение к высоким ценностям — все это не является доказательством ни гипноза, ни нейролингвисти- ческого программирования.

Третий вопрос недопустимым образом содержит утверждение, которое еще не доказано: “оказывают ли используемые техники и приемы психотерапии направленное влияние на психику, в том числе на подсознание?”. Конечно, оказывают, но не как медицинские психотерапевтические техники, а как проповедь любого священнослужителя, выступление чтеца-декла- матора эмоционального текста, воздействие воспитателя и т.д., в том числе и на подсознание, в чем нет ничего запретного и что совершенно банально. Любая информация проходит через подсознание, но направленное влияние оказывает лишь та, которая обнаруживает себя в поведении людей. А это всегда их свободный выбор, в который никто не вправе вмешиваться. Высокая общественная полезность деятельности церкви зафиксирована на DVD презентации церкви “Новое поколение” г. Благовещенска устами представителей администрации и Думы города, их благодарностью за сотни возвращенных к нормальной жизни наркоманов и отбывших срок заключенных. В деле социальной реабилитации наркоманов религиозные и общественные организации часто добиваются больших успехов чем врачи. В этих случаях используются термины “социотерапия” или “психокоррекция”, а не собственно медицинские — “лече- ние” или “психотерапия”.

О “суженном сознании” можно говорить при любой целенаправленной деятельности. И это опять-та- ки дело свободного выбора. Эксперты стирают грань психологического и психиатрического использования этого термина, совершенно бездоказательно придавая ему клиническое значение. На вопрос: “Какое влияние?” эксперты отвечают, что “используемые техники и приемы психотерапии оказывают направленное влияние на психику, в т.ч. на подсознание лиц, участвующих в восприятии деятельности церкви в представленных материалах. Находясь, длительное время, в состоянии суженного сознания, которое достигается различными методами, прихожанами могут быть приняты неадекватные решения в об-

ласти финансовых, семейных и других отношений. Музыкальное сопровождение способствует вышеперечисленным эффектам, в связи с дополнительной перегрузкой сознания. Данные условия квалифицируются как стрессовые. В результате нервная система и психическая деятельность истощаются, снижаются резервные силы организма, следствием чего являются психические и физические расстройства”.

Это анекдотическое заявление вызывает, учитывая профессиональный уровень экспертов, убеждение, что они посмеялись над оказанным на них давлением, которое просматривается нам в манере иска прокурора. Можно подумать, что люди будут только и делать, что постоянно смотреть представленные ау- дио-видео-диски, и что их воздействие настолько могуче, что люди будут принимать “неадекватные решения в области финансовых, семейных и других отношений”. Даже в состоянии действительного гипноза и даже его самого глубокого сомнамбулического уровня человек не совершает действия, противоречащие его внутренним установкам и ценностям.

Итак, на основании изучения представленных DVD, заключения экспертов и других указанных материалов можно, корректируя вопросы, заданные экспертам, ответить на них следующим образом:

1.Никаких признаков, позволяющих говорить о медицинском и немедицинском использовании ка- ких-либо специальных суггестивных техник, гипноза

èнейролингвистического программирования, ниче- го, что имело бы отношение к психиатрии и медицинской деятельности, не имеется.

2.Все проанализированные тексты и видеосюжеты информационного агентства “Телевидение Нового Поколения” не содержат никаких деструктивных внушений, ничего, что вредно влияло бы на психическое

èфизическое здоровье или было чревато такой угрозой. Наоборот, выступает их позитивное действие на настроение и социальные установки присутствующих, что видно по полным залам и реакции присутствующих, по 17-летней деятельности церкви “Новое Поколение”, которая была у всех на виду и заслужила благодарность населения и властей города Благовещенска.

3.Ответы экспертов носят крайне обобщенный оценочный характер, нарушают установленные правила Инструкции Минздрава 2003 г., а обоснование ими своих ответов научно несостоятельно.

Þ.С. Савенко, Л. Н. Виноградова