Результаты лабораторного обследовании.

В историю болезни вносятся результаты всех лабораторных, инструментальных исследований. Важно указать отклонения лабораторных показателей от нормы и объяснить причину этих изменений. Приводятся результаты лабораторного обследования в динамике заболевания с указанием даты забора материала и нормальных значений показателей. Повторяющиеся тесты отражаются в виде таблицы. По каждой группе показателей дается интерпретация результатов лабораторного обследования с указанием нормы и отклонений от нормальных значений.

План лечения

Лечение инфекционного больного в стационаре должно быть комплексным, включающим этиотропную и патогенетическую терапию, с индивидуальным подходом в зависимости от тяжести, стадии болезни, преморбидного фона и сопутствующей патологии. Все назначения должны быть обоснованы. Лекарственные средства должны назначаться с учетом переносимости и совместимости препаратов. План лечения отражает следующие мероприятия: режим, диета, с указанием номера диетического стола, этиотропная, патогенетическая, симптоматическая и общеукрепляющая терапия. При угрозе развития критических состояний проводится неотложная помощь и интенсивные мероприятия.

Дифференциальный диагноз

Для проведения дифференциального диагноза следует пользоваться следующим алгоритмом:

• Наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки с предполагаемыми.

• Провести дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний.

• Проводить дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, а также эпидемиологические сведения и данные лабораторных и инструментальных исследований.

• При проведении дифференциального диагноза сравнивать симптомы, синдромы и анамнестические данные, выявленные у курируемого больного (а не в целом при данном заболевании) с типичными проявлениями других нозологий.

Окончательный диагноз

Диагноз ставится на основании окончательных данных, полученных при обследовании больного: жалоб, анамнестических данных, эпиданамнеза, данных объективного и лабораторно-инструментального обследования, исключении схожих заболеваний при дифференциальной диагностике.

При обосновании окончательного диагноза перечисляются только основные жалобы, предполагаемая причина заболевания, изменения тех органов и систем, которые отражают установленный диагноз, подтверждающие данные лабораторного исследования. Обосновывается тяжесть течения болезни, указываются выявленные осложнения.

Окончательный диагноз формулируется с указанием этиологически подтвержденной формы, по течению (острая или хроническая), цикличности течения клинической формы, тяжести течения заболевания (легкая, средней тяжести или тяжелая). Также указываются сопутствующие болезни и осложнения основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации.

Динамическое наблюдение за больным.

Дневник подробно отражает течение болезни и предпринятые лечебные мероприятия. В нем ежедневно записываются все субъективные и объективные данные, характеризующие состояние отдельных органов и систем, указывается время исчезновения одних и появления других симптомов. Обязательно указываются диета, режим, перечень медикаментозной терапии. В дневник также вносятся заключения специалистов и консультантов.

К дневнику наблюдений подклеивается температурный лист с отметкой пульса, АД и основных лабораторных показателей.