гБоу впо «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ

Кафедра инфекционных болезней и фтизиопульмонологии

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

Методические указания

для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического

и стоматологического факультетов

Краснодар

2012

УДК 616.9 – 082: 002 (075.4)

ББК 53.4 + 55.1

С 92

Представлено коллективом авторов – сотрудников кафедры инфекционных болезней и фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО МЗ России КубГМУ

Составители: зав. кафедрой д.м.н., профессор М.Г.Авдеева,

доцент, к.м.н., М.И.Кулбужева,

доцент, к.м.н., Л.П.Блажняя

доцент, к.м.н., И.В.Лысенко

Рецензенты: зав. кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии

ФПК и ППС КубГМУ, д.м.н., профессор В.В.Лебедев

зав. кафедрой госпитальной терапии КубГМУ,

д.м.н., профессор Л.Н.Елисеева

Данное методическое указание составлено на основе нормативных документов:

1. Программы по инфекционным болезням для студентов высших учебных заведений; Москва ВУНМЦ, 1997г.

2. Примерная программа дисциплины «Инфекционные болезни» для специальности 040400 – «Стоматология»; Министерство образования РФ, 2002г.

3. Примерная программа по дисциплине «Инфекционные болезни» для специальности 040300 – Медико-профилактическое дело, Москва, 2003г.

Рекомендовано ЦМС ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития России КубГМУ

Протокол № 5 от 12 января 2012г.

© ГБОУ ВПО «КубГМУ», 2012

Предисловие

Цель методического указания – научить студента анализировать симптомы и синдромы, выявляемые при опросе и объективном обследовании больного и отражать в письменном виде единое представление о течении болезни с учетом индивидуальных особенностей пациента.

В методическом указании представлены основные требования, предъявляемые при написании истории болезни, изложены в упорядоченной последовательности особенности анамнестических данных, цикличности течения инфекционных болезней. Описаны основные синдромы, встречающиеся при различных инфекционных болезнях, а также включены нормальные значения биохимических, гематологических и иммунологических показателей.

Методическое указание адаптировано к учебным программам медицинских вузов и предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов, а также может использоваться в практической работе врачами-интернами, ординаторами, аспирантами.

Оглавление

Введение….. ……………………………………………………………………………. 5

Схема истории болезни. Заполнение лицевой части истории болезни…………….. 6

Паспортные данные. Жалобы больного. История настоящего заболевания ………. 7

Эпидемиологический анамнез. Анамнез жизни.………............................................. 9

Описание объективного статуса…………………………………………………….. 10

Сердечно-сосудистая система. Система органов дыхания ………………………….. 11

Система органов пищеварения……………………………………………………….. 12

Мочевыделительная система. Нервная система…………………………………….... 13

Предварительный диагноз и его обоснование……………………………………….. 14

План лабораторного обследования. Результаты лабораторного обследования…….. 15

План лечения. Дифференциальный диагноз. Окончательный диагноз ………......... 16

Динамическое наблюдение за больным. Эпикриз………............................................. 17

Основные синдромы при инфекционных заболеваниях

Общетоксический синдром. Судорожный синдром.………........................................ 18

Менингеальный синдром. Катарально-респираторный синдром. …………………. 19

Тонзиллярный синдром. Синдром диареи …………………………………………… 20

Синдром инфекционно-воспалительных изменений кожи. Лимфаденопатии......... 22

Гепатолиенальный синдром……………………….………………………………….... 23

Приложение

Лабораторные критерии синдромов поражения печени…………………………… 25

Нормальные значения биохимических показателей……………...………………….. 26

Нормальные значения гематологических показателей…………………………..….. 27

Нормальные значения иммунограммы………………………………………….…….. 28

Различные виды температурных кривых…………………………………………….... 29

Литература………………………………………………………………………………. 30

Введение

Умение ответственно и последовательно вести историю болезни важно в практике любого врача. «История болезни» является документом, описывающим состояние здоровья пациента, а также юридическим документом, отражающим обоснованность и правомерность действий врачей. Студент должен уметь общаться с больным, собирать, анализировать и обобщать полученные от больного сведения, описывать общее состояние больного, состояние различных его систем, группировать полученную при обследовании больного информацию в синдромы и на основании этого обосновывать предварительный диагноз. Опираясь на предварительный диагноз составляется план лабораторно-инструментального исследования. Данные, полученные при опросе больного, объективном осмотре, инструментальном и лабораторном исследовании используются для проведения дифференциального диагноза. По совокупности полученных результатов формулируется клинический диагноз и проводится его обоснование.

Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров придавал большое значение правильному ведению истории. Он ценил, написанные им истории болезни, дороже всей своей библиотеки. Печатные книги, говорил он, везде можно найти, а истории болезни нигде.

Основная цель обследования инфекционного больного - обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Тщательное, поэтапное, обследование больного обеспечивает полноту и комплексность фиксации объективных и субъективных данных и позволяет сопоставить отдельные симптомы, что особенно важно в дифференциально-диагностическом плане.

Схема истории болезни традиционна, включает следующие разделы: паспортная часть; жалобы больного; анамнез заболевания; эпидемиологический анамнез; анамнез жизни; аллергологический анамнез; объективный осмотр больного; предварительный диагноз; план лабораторного обследования; дифференциальный диагноз; температурный лист; лечение; динамическое наблюдение за больным; обоснование окончательного диагноза; эпикриз.

С каждым годом медицина пополняется новыми научными сведениями, расширяются возможности врача в диагностическом поиске, появляются новые лекарственные препараты. При этом диагностика и лечение больного в большей степени остаются искусством, позволяющим учесть весь спектр симптомов и синдромов основного заболевания и сопутствующей патологии и выбрать единственно правильную

Терапевтическую тактику. Написание истории болезни является одной из сторон этого искусства и должно сочетать в себе абсолютную объективность и точность, не утрачивая при этом специфичность и оригинальность каждого отдельного случая. Для этого необходимо свободное владение медицинской терминологией, профессиональная наблюдательность, любовь и интерес к своему делу.

СХЕМА ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Заполнение лицевой части истории болезни

Кафедра инфекционных болезней и фтизиопульмонологии Кубанского государственного медицинского университета

Зав. кафедрой

Преподаватель

Фамилия, имя, отчество больного

Диагноз при направлении на стационарное лечение

Клинический диагноз

Окончательный диагноз (основное заболевание)

Осложнения

Сопутствующие заболевания

Куратор – студент (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

Факультет _______________________

Курс _______________________

Группа _______________________

Начало курации __________________(дата)

Окончание __________________(дата)

Паспортные данные (отражаются сведения о больном)

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Место жительства

4. Место работы, должность

5. Дата поступления

6. Дата выписки

7. Диагноз больного при направлении в стационар

8. Диагноз больного при поступлении

9. Клинический диагноз

10. Окончательный диагноз:

• Основное заболевание

• Осложнение

• Сопутствующее заболевание

На следующей странице начинается изложение истории болезни

Жалобы больного (в день курации, указать день болезни и день поступления в стационар)

Для того чтобы получить необходимую информацию для написания истории болезни студент должен уметь проводить опрос больного. При сборе жалоб недостаточно ограничиваться сообщениями самого больного. Важно задавать дополнительные вопросы, которые помогут выявить данные об изменении самочувствия больного. При сборе жалоб обращают внимание на самочувствие (слабость, повышенную утомляемость, ознобы, жар, потливость, ломоту в теле, суставах, головную боль, тошноту, рвоту, нарушение аппетита, сна, изменение цвета мочи, характера стула и др.). Важно конкретизировать характер предъявляемых жалоб: локализацию, интенсивность, иррадиацию боли, частоту, характер стула и рвотных масс, особенности кашля и т.д. При описании нужно расположить жалобы в порядке значимости, выделив главное и второстепенное.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Для инфекционных болезней характерна цикличность их течения, острое начало с бурным прогрессированием клинических признаков. Поэтому важно описание симптомов болезни проводить в хронологической последовательности, максимально отражая динамику развития клинических симптомов. Фиксировать время их появления по датам или часам болезни. Целесообразно выявлять и группировать симптомы и синдромы (общеинфекционный, катаральный, диарейный, менингеальный, судорожный и т.п.) и описывать развитие каждого синдрома по часам или дням болезни до момента курации. Также необходимо указывать какое лечение больной получал до настоящей госпитализации (т.к. прием каких либо лекарственных препаратов может значительно изменить картину болезни), определяя эффективность (или, наоборот, неэффективность) использованного лечения.

При расспросе и последующем описании больного важно выяснить следующее:

• Дату (часы) заболевания.

• Характер начала заболевания (острое, подострое, постепенное).

• Последовательное появление симптомов заболевания, а также общетоксических проявлений (общая слабость, разбитость, головные боли, головокружения, нарушение сна, аппетита, миалгии, артралгии).

• Уточнить высоту и продолжительность лихорадочного периода, характер нарастания лихорадки.

• При наличии сыпи указать время ее появления, характер и локализацию.

• При инфекционном поражении желудочно-кишечного тракта надо подробно описать наличие расстройств (локализация, интенсивность и возможная иррадиация болей в животе, тошнота, частота и характер рвотных масс, дефекаций, наличие в испражнениях патологических примесей, тенезмы), а также время и последовательность их появления и развития в динамике заболевания.

• При описании признаков поражения печени необходимо отразить течение процесса: уточнить наличие преджелтушного (продромального) периода, определить превалирующий вариант его течения, (астеновегетативный, гриппоподобный, диспепсический, атралгический, смешанный или субъективно-бессимптомный), перечислив имеющиеся у больного симптомы.

• При наличии желтухи указать давность появления изменение состояния больного, а также отметить время (дату) изменения цвета мочи и каловых масс, указать, как изменилось состояние больного после появления желтухи.

• При хроническом течении процесса указывается дата установления диагноза и описывается хронологически течение болезни, ранее проводимое лечение и причина последнего обращения за медицинской помощью.

• Проводившееся на догоспитальном этапе лабораторное обследование, лечение (уточнить какие препараты принимал), их результаты.

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез является отличительной, специфической частью истории болезни инфекционных больных. Данные эпиданамнеза позволяют получить дополнительную информацию для постановки диагноза инфекционного заболевания и наметить комплекс противоэпидемических мероприятий. На его основе выясняются вероятные контакты больного с предполагаемыми источниками инфекции, определяется наличие факторов и путей передачи инфекции, механизмов заражения, устанавливаются вероятные сроки инкубационного периода. К важным сведениям, выясненным в ходе сбора эпиданамнеза относятся, контакты с больными, профессия больного, нахождение в природном очаге или эпидемиологичеси неблагоприятных условиях.

При сборе эпиданамнеза необходимо уточнить следующие моменты:

• контакт с инфекционным больным, имевшим схожие клинические признаки или раннее перенесенные заболевания за время предполагаемого инкубационного периода.

• поездки за пределы постоянного места жительства в течение последних 2-х лет, длительность нахождения там, неудовлетворительные бытовые условия, соблюдение правил личной гигиены.

• возможность заражения от больного животного (укусы животных, грызунов, кровососущих насекомых), наличие грызунов в месте проживания или работы

• проживание в эпидемиологически неблагополучной местности или нахождение в очаге инфекции

• сведения об употреблении инфицированных пищевых продуктов, санитарное состояние источников водоснабжения

• гемотрансфузии, оперативные и другие лечебные, инвазивные вмешательства за последние 6 - 12 месяцев

• употребления инъекционных наркотических веществ (длительность, использование общих шприцов при введении наркотического препарата).

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Анамнез жизни включает сведения о годе и месте рождения. Физическое и умственное развитие больного с рождения. Общая характеристика семьи. Здоровье членов семьи. Для женщин — гинекологический анамнез (начало менструального цикла, его характер, беременности и их исходы).

Регулярность и полноценность питания. Причины и продолжительность нарушения режима питания.

Наличие профессиональной вредности и интоксикации. Вредные привычки (курение, употребление инъекционных наркотических веществ). Частота, переносимость и количество употребления алкогольных напитков.

Наследственные заболевания (онкологические или психические заболевания среди родственников, причины их смерти). Перенесенные в течение жизни заболевания и операции, травмы. Перенесенные венерические заболевания, туберкулез, малярия, ВИЧ-инфекция, брюшной или сыпной тиф, гельминтные инвазии.

Аллергологический анамнез: выяснение когда-либо имевшихся реакций на медикаменты, с указанием названия препарата, пищевые продукты, характер реакции (отек Квинке, крапивница, анафилактический шок и др.).

Описание объективного статуса (на день курации)

Осмотр больного по возможности необходимо проводить при естественном дневном освещении. При этом источник света должен находиться за спиной врача.

Начинают обследование в положении больного стоя, предварительно попросив его обнажить верхнюю половину туловища. Перед осмотром нижних конечностей больной снимает обувь, брюки, носки. Исследование органов брюшной полости и почек проводят в положении больного лежа на спине. При этом руки его лежат вдоль туловища или на груди, а ноги вытянуты либо слегка согнуты в коленях так, чтобы стопы всей подошвой стояли на постели. Врач сидит справа от больного, лицом к нему. В ряде случаев возникает необходимость в обследовании больного в положении лежа на правом или левом боку. Тяжелобольных обследуют в постели, предварительно полностью раздев их.

Физикальное обследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтической клинике схеме с указанием: дня болезни и дня пребывания в стационаре; далее фиксируют рост (см.), окружность грудной клетки, живота (см.), массу тела (кг.), температуры тела.

Объективное исследование начинают с оценки общего состояния больного, (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое, очень тяжелое), определения уровня сознания, изменения внешнего вида больного (ясное, сомноленция, сопор, кома, вялость, апатия, неподвижный взгляд, возбуждение, раздражительность, эйфория, словоохотливость или отсутствие контакта и т.д.), положения в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложения, состояния питания (пониженное, среднее, хорошее, избыточное). Выражение лица (страдальческое, апатичное).

Оценка состояния и цвета кожных покровов и слизистых, наличие гиперемии лица, шеи, верхней части туловища, бледность, покраснение, цианоз, желтушность (интенсивность). Тургор кожи. Наличие сыпи, ее локализация, зуд, расчесы. Телеангиэктазии. Проявления геморрагического синдрома на слизистых зева и склер. Проверить симптом Кончаловского, и «манжеты». Подкожная клетчатка — степень ее развития, отеки.

Изменения периферических лимфатических узлов (размеры, консистенция, подвижность, болезненность).

Последовательное описание опорно-двигательного аппарата: мышцы (болезненность, ригидность при ощупывании, судороги), кости (деформация, болезненность при ощупывании), суставы (форма, деформация, подвижность, припухлость, болезненность, краснота, активные и пассивные движения).

Далее проводят исследование по органам и системам, последовательно определяя состояние сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, органов брюшной полости, мочеполовой и нервной системы.

Сердечно-сосудистая система

• Осмотр и пальпация области сердца;

• Перкуторно: определение верхушечного толчка, границ относительной сердечной тупости (левая, правая, верхняя)

• Аускультативно – ЧСС, ритм, тоны сердца и их характер на верхушке и основании сердца, наличие шумов.

• Характеристика пульса: частота, ритм (аритмия, дикротия, дефицит), наполнение и напряжение, соответствие температуре тела.

• Уровень артериального давления.

Система органов дыхания.

• Характеристика дыхания: наличие одышки, число дыхательных движений в минуту, нарушение дыхания через нос, глубокое или поверхностное, его ритм, движение крыльев носа.

• Характер кашля (сухой, влажный, лающий) и мокроты (слизистая, гнойная, ржавая).

• Состояние слизистой оболочки носа (характер выделений из носа, носовые кровотечения, экскориации, корки, гиперемия, отечность, налеты и их характер)

• Гортань — фонация, явления стеноза

• Грудная клетка, ее конфигурация.

• Данные сравнительной и топографической перкуссии: верхние и нижние границы легких. Дыхательная экскурсия легочных краев. Изменения перкуторного звука.

• Аускультативно: определение характера дыхания (везикулярное, жесткое, ослабленное), хрипов (сухие, влажные, крепитирующие, мелко – крупнопузырчатые), шума трения плевры. Бронхофония, голосовое дрожание.

Система органов пищеварения

• Состояние слизистой полости рта (окраска, энантемы, налеты, афты, изъязвления, петехии), слизистой миндалин (размеры, отечность, цвет, наличие фолликул, наличие и характер налета на поверхности миндалин, распространение налетов за пределы миндалин). Состояние зубов, десен.

• Изменения языка (влажность, цвет, подвижность, отёчность, трещины, характер налета (белый, грязно-серый, темно-коричневый), выраженность сосочков, их атрофия.

• Осмотр живота: (форма и величина, тонус брюшных мышц, метеоризм и степень его, расширение подкожных вен живота, асцит). Видимая перистальтика желудка и кишечника, пульсация. Участие живота в акте дыхания.

• Поверхностная пальпация: тонус мышц брюшной стенки, мышечная защита местная или общая. Болезненность местная или разлитая (локализация, интенсивность). Симптомы раздражения брюшины (симптом Щёткина-Блюмберга и др.). Расхождение прямых мышц живота, наличие грыжевых отверстий и выпячиваний.

• Глубокая пальпация живота по методу Образцову-Стражеско: данные пальпации желудка (большой и малой кривизны, пилоруса, наличие инфильтратов, опухолевидных образований, пальпации сигмовидной, слепой кишки, терминального отрезка подвздошной кишки, червеобразного отростка (диаметр, консистенция, болезненность, урчание, смещаемость).

• Аускультация живота: выслушивание кишечных шумов, шума трения брюшины.

• Перкуссия живота: характер перкуторного звука над областью кишок и желудка (тимпанический, ясный, притуплённый, тупой) с указанием локализации. Данные определения свободной жидкости в брюшной полости перкуссией живота с изменением положения туловища больного.

• Исследование печени: перкуторные размеры печени по Курлову (по среднеключичной, срединной линиям и левой реберной дуге) в см. Пальпация края печени (в положении стоя и лежа): болезненность, характеристика степени увеличения (положение печени ниже рёберной дуги по линиям в см), и характер края: форма (острый, закругленный), консистенция (эластичный, плотноэластичный, плотный), поверхности (гладкая, бугристая), чувствительность (болезненный, безболезненный).

• Пальпация желчного пузыря. Болезненность. Симптомы Курвуазье, Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера и Мюсси (френикус-симптом).

• Перкуссия селезёнки в положении на правом боку по X ребру (определение длинника и поперечника в см. Данные пальпации на спине и на правом боку (степень увеличения в см. ниже реберной дуги), форма и консистенция края, болезненность.

• Стул — частота, объем, характер, окраска, запах, наличие патологических примесей. Данные осмотра стула, рвотных масс.

Мочевыделительная система.

• Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость, боли (острые, тупые, ноющие, приступообразные), их продолжительность.

• Симптом поколачивания по поясничной области.

• Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов.

• Диурез, дизурические явления. Суточное количество и окраска мочи (соломенно-желтая, насыщенно-желтая, в виде «мясных помоев», «темная» моча).

Нервная система

• Сознание (ясное, сопор, кома, возбуждение, бред). Характер и глубина сна.

• Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) и др.

• Очаговая симптоматика. Органы зрения: глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, страбизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие «тумана», «сетки» перед глазами, диплопия.

• Нарушение глотания и речи. Тремор языка, век и кистей рук.