Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз ставится на основании данных полученных при обследовании больного при поступлении:

• жалоб (перечисляются основные жалобы, связанные с данным заболеванием);

• истории развития заболевания (характер начала заболевания, порядок появления различных симптомов с указанием дня болезни их появления, характерной цикличности заболевания с указанием периодов болезни и их длительности);

• эпиданамнеза (если удалось выявить источник инфекции, пути и факторы передачи);

• данных объективного обследования (перечисляются те изменения органов и систем, которые отражают предполагаемый диагноз);

• данных лабораторно-инструментального обследования, если они проводились в поликлинике или в другом лечебном учреждении до поступления, подтверждающие данный диагноз.

Часто при синдромосходных заболеваниях допускается формулировка предварительного диагноза с указанием ведущего синдрома (острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), позволяющему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

Пример обоснования предварительного диагноза:

На основании жалоб больного (выраженная головная боль, отсутствие аппетита, расстройства сна, вздутие, дискомфорт в животе), данных анамнеза (острое начало, лихорадка в пределах 40—41 градус, достигшая максимальных значений в течение 3-х дней, появление на 2 и 3-ий день жидкого необильного стула до 3-х раз в сутки с кислым запахом и частичками непереваренной пищи, в последующем – задержка стула, с 9-го дня болезни нарушение сознания, бред, появление единичных элементов сыпи на теле на 8-й день болезни), данных эпиданамнеза (работает дворником, правила личной гигиены не соблюдает), объективных данных (тяжёлое состояние, адинамичен, на вопросы отвечает неохотно, односложно, путает события, на коже передне-брюшной стенки единичные элементы приподнятой розеолезной сыпи, язык сухой с отпечатками зубов, густо обложенный буро-коричневым налетом, метеоризм, гепатоспленомегалия, относительная брадикардия и дикротия пульса, положительные симптомы Падалки, Штейнберга, Филипповича можно поставить предварительный диагноз — брюшной тиф, тяжёлое течение.

Для этиологического подтверждения диагноза необходимо далее наметить план лабораторного обследования, включающий специфические и вспомогательные методы диагностики.

План лабораторного обследования.

Перечисляются все исследования, необходимые для установления диагноза и проведения дифференциального диагноза и определения тяжести данного заболевания. Указывается материал для лабораторного анализа, им служат биологические среды больного: кровь, ликвор, моча, кал, рвотные массы и др. Для лабораторных исследований используются общеклинические (общий анализ крови, общий анализ мочи, исследования испражнений на яйца глистов и простейшие). Обязательное исследование на сифилис. Важной составляющей подтверждения диагноза являются специфические методы: бактериологический, вирусологический, серологический, биологический, аллергологический, обеспечивающие диагностику предполагаемого заболевания и дифференциальную диагностику. Выбирая специфический метод исследования, следует указывать материал, направляемый на исследование и название возбудителей, антигенов или антител, поиск которых предполагается (исследование крови по РПГА с сальмонеллезным антигеном). Для выделения ведущих синдромов и оценки тяжести патологического процесса широко используются биохимические методы исследования. В плане обследования следует перечислить необходимые биохимические тесты (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин и т.д.).

Существенную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы исследования.