новая папка / завгин 1

брадикардия (у 20-30%),неприятные ощущения в области сердца, утомляемость (у 4-6%);

•Расширение границ относительной сердечной тупости влево;

•Ослабление тонов сердца;выслушиваютсяП1, реже IV тон,

•Систолический шумразличной локализации, интенсивности, длительности, тембра и проводимости в зависимости от преимущественного поражения миокарда или эндокарда, клапанов;

•Редко недостаточность кровообращения I - II ст.

Возвратный ревмокардит:

•Развивается на фоне приобретенного порока сердца;нередко у детей с практически интактным сердцем, т.е. без сформированного клапанного порока во время предыдущей атаки;

•Физикально: обнаружение новых шумов или нарастание их интенсивности, изменение звучности тонов, появление признаков недостаточности кровообращения.

Малая хорея:

•Развивается только в детском возрасте, у 12-17% больных ОРЛ;поражает преимущественно девочек в возрасте от 6 до 15 лет;

•Начало постепенное, с появлением неустойчивого настроения, астенизации ребенка, плаксивости, раздражительности;

•Позднее присоединяется основной симптомокомплекс хореи, характеризующийся гиперкинезами, дискоордиацией движений, снижением мышечного тонуса.

•Гиперкинезы:

—Проявляются беспорядочными, нестереотипными, насильственными движениями различных групп мышц;

—Сопровождаются нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений; ребенку трудно поднести ложку ко рту, самостоятельно пить, есть;

—Усиливаются при волнении, исчезают во время сна, чаще бывают двусторонними, реже - односторонними (гемихорея);

—Затруднено выполнение координационных проб; зажмурив глаза, ребенок не может после разведения рук точно коснуться указательным пальцем кончика носа и долго удерживать высунутый язык (>15 с), испытывает затруднение при надувании щек и оскале зубов; в положении лежа, положив пятку одной ноги на колено другой, скользящими движениями не может коснуться большого пальца ступни;

—Положительный симптом «дряблых плеч» (при поднимании больного за подмышки его голова глубоко погружается в плечи, отмечаются втягивание эпигастральной области при вдохе, задержка обратного сгибания голени при проверке коленного рефлекса);

— Сопутствуют симптомы вегетативной дисфункции. Кольцевидная эритема: развивается у 7-10% при первой атаке ОРЛ:

•Проявляется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями;

•Не сопровождается зудом или другими субъективными ощущениями;

81

•Не возвышается над поверхностью кожи, исчезает при надавливании;

•Преимущественно локализуется на коже туловища, реже - на руках и ногах;

•Обычно быстро исчезает, иногда задерживается на более длительный срок;

•Могут наблюдаться аннулярноподобная сыпь, кольцевидная гранулема.

Ревматические узелки:

•В настоящее время наблюдаются очень редко, преимущественно у детей с возвратным ревмокардитом;

•Представляют собой округлые, плотные, от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные образования; преимущественно локализуются у мест прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами в области коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, затылочной кости;

•Цикл обратного развития составляет в среднем 1-2 месяца, без остаточных явлений.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Общий анализ крови:повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Иммунологический анализ крови:

•S Стрептококковый антиген;

J Повышенные титры антистрептолизина О (АСЛО), антистрептогиалуронидазы (АСГ)

Антикардиальные аутоантитела, обладающие перекрестной активностью со стрептококком группы А;

J Циркулирующие антитела к соединительнотканным антигенам, а именно к структурным гликопротеидам и растворимой фракции основного вещества соединительной ткани;

J Увеличение сывороточной концентрации всех классов иммуноглобулинов

(А, М, G), ЦИК;

Биохимический анализ крови: Повышение острофазовых показателей воспаления: СРБ, серомукоида; диспротеинемия.

Эхокардиография сердца

•Поражение клапановжраевое утолщение, рыхлость, «лохматость» эхосигнала от створок клапана; ограничение подвижности створок; наличие регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;

•Поражение миокарда: нарушение сократительной способности за счёт снижения фракции выброса (<55%), утолщение миокарда и нарушение его эхоплотности за счёт отёка и инфильтрации;

•Поражение перикарда: наличие жидкости в полости перикарда, утолщение и нарушение эхоплотности листков перикарда

Критерии диагностики

Диагноз ОРД ставят в случае, если 2 больших критерия или 1 большой критерий и 2 малых сочетаются с признаками недавней стреп-

82

тококковой инфекции (недавно перенесенные скарлатина, ангина; повышенный титр противострептококковых антител; выявление стрептококков группы А в мазке из зева).

Кбольшим критериям диагностики относятся: кардит; полиартрит; хорея;

кольцевидная эритема; подкожные ревматические узелки.

Кмалым критериям диагностики относятся:

Предшествующий ревматизм или ревматическая болезнь сердца; артралгии; лихорадка;увеличение СОЭ, СРБ, лейкоцитоз; удлинение интервала Р- Q на ЭКГ.

Лечение

1.Режим постельный или полупостельный, диета №10

2.Антибиотики: пенициллин или его аналоги

•Бензилпенициллин в дозе 750 000-1 000 000 ЕД в сутки.

•Цефалоспортины в возрастной дозировке.

•Препараты короткого действия применяются в острой фазе бо-

лезни. Длительность применения - 10-14 дней.

3.Нестероидные противовоспалительные препараты

•Диклофенак натрия в дозе 2-3 мг/кг в сутки в 2-4 приема.

•Мелоксикам - 7,5-15 мг в сутки.

•Нимесулид в дозе 3-5 мг/кг в сутки.

Препараты применяются в острой фазе болезни, при тяжелом течении - в сочетании с глюкококортикоидами. Длительность применения - 11,5 месяца до исчезновения симптоматики и снижения СОЭ.

4. Глюкокортикоиды. Преднизолон в дозе 0,7-0,8 мг/кг, не более 1 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы до полной отмены препарата. При меняется у детей с тяжелым течением кардита, «хореической бурей», в ряде случаев - в сочетании с НПВП. Длительность приема преднизолона в полной дозе - 2-4 недели.

5.Аминохинолиновые препараты.

•Хлорохин в дозе 5 мг/кг в сутки.

•Гидроксихлорохин в дозе 200 мг в сутки в 1 прием.

Применяются в сочетании с глюкокортикоидами при затяжном и непрерывнорецидивирующем течении болезни, первичном ревмокардите с поражением клапанов. Длительность приема - от нескольких месяцев до 12 лет.

6.Санаторное лечение

Поксзано для окончательного стихания активности ревматического процесса и полной компенсации, а также восстановления функциональной способности сердечно-сосудистой системы после стихания патологического процесса в результате стационарного лечения.

Профилактика

Первичная профилактика: Закаливание с первых месяцев жизни. Полноценное витаминизированное питание. Максимальное использование

83

свежего воздуха. Рациональные физкультура и спорт. Проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования коллективов, особенно детских. Назначение антибактериальных препаратов при доказанной стрептококковой инфекции у детей. Санация очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика: Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование болезни у детей. Регулярное введение экстенциллина (пенициллина пролонгированного действия) в дозе 600 0001 200 000 ЕД 1 раз в 3 недели, в зависимости от возраста. Длительность профилактики - не менее 5 лет, устанавливается для каждого индивидуально. Детям, перенесшим 1 атаку ОРЛ (артрит или хорею) без поражения сердца, в течение 3 лет проводится круглогодично, а в последующие 2 года сезонно (весна и осень). Больным, перенесшим первичный или возвратным приступ ОРЛ с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца проводится круглогодично не менее 5 лет, в ряде случаев - до достижения 18 лет, а при необходимости и дальше. При развитии ОРВИ, ангины, фарингита одновременно проводится текущая профилактика - пенициллином в течение 10 дней; его также назначают до и после тонзилэктомии и других оперативных вмешательств.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ

Ювенильный артрит (ЮА) - артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой паталогии суставов.ЮА - одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет.

Классификация ювенильных артритов

84

Ювенильный анкилозиЭнтезитный артрит рующий спондилит

Другие артриты

Этиопатогенез

1.ЮА относится к аутоиммунным заболеваниям, этиология которых неизвестна. Считается, что он развивается от действия первичной антигенной стимуляции, которая вызывает каскад реакций в иммунной системе.

2.Захват и презентация первичного антигена СО4+Т-лимфоцитам вызывает продукцию инерлейкина 2 (ИЛ-2)ТИ-1-лимфоцитами и ИЛ-4 Th-2- лимфоцитами, что вызывает рост В-лимфоцитов и, соответственно, синтез плазматическими клетками IgG, стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, развитию аллергических реакций. Изменения в иммунной системе ведут к воспалению в синовиальной оболочке суставов.

3.В ответ на поражение клеток, выстилающих синовиальную мембрану, в организме вырабатываются измененные IgG, которые воспринимаются иммунной системой организма как аутоантигены и на них вырабатываются антиIgG, называемые ревматоидным фактором.

4.Взаимодействие аутоантигенов с анти-IgG в присутствии комплимента ведёт к формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые повреждают эндотелий сосудов и окружающие ткани, что вызывает развитие синовиита и артрита.

5.Воспаление ведёт к избыточномунакоплению в синовиальной жидкости

итканях сустава противовоспалительных цитокинов (ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8, ИЛ17, фактора некроза опухоли а), что лежит в основе системных проявлений РА и, вероятно, в трансформацию острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ЮА) в хроническое с развитием паннуса и необратимым разрушением суставных структур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Юношеский артрит с системным началом (10-20% случаев):

J Острое или подостроеначало с фебрильной гектическойтемпературой; J Пятнистая и (или) пятнисто-папулезнаясыпь;

J Поражения внутренних органов: миокардит; перикардит; пневмонит; фиброзирующий альвеолит, полисерозит,васкулит, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия;.

J Суставной синдром.

Ювенильный ревматоидный артрит, серопозитивный (около 10%чаев):

Развивается у детей от 8 до 15 лет. Чаще болеют девочки (80%). J Начало - подострое;

J Суставной синдром: симметричный полиартрит с поражением коленных, лучезапястных, голеностопных, мелких суставов кистей и стоп;

Юношеский полиартрит, серонегативный (менее 20-30% случаев):

J Начало - подострое, хроническое;

85

•/ Суставной синдромхимметричное поражение крупных и мелких суставов, включая височно-челюстные сочленения и шейный отдел позвоночника;

J Течение артрита у большинства больных относительно доброкачественное;

J В ряде случаев субфебрильная температура и лимфаденопатия. Поражение глаз при ЮА -увеит - воспалительное заболевание сосудистого тракта глаза, частота его развития 15-20%.Инвалидность по состоянию органа зрения развивается у 20% больных ЮА.

Осложнения юношеского полиартрита

•Сгибательные контрактуры в суставах;

•Тяжелая инвалидизация (особенно при начале заболевания до 5 лет);

•Задержка роста (при раннем начале и высокой активности ЮРА).

Диагностика.

Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повышение СОЭ до 50-80 мм\ч, гипохромная анемия, тромбоцитоз.

Иммунологический и иммуногенетический анализы крови: s Повышение СРВ, IgM и IgG в сыворотке крови;

Ревматоидный фактор может быть отрицательным или положительнымантинуклеарный фактор в невысоком титре;

Повышена сывороточная концентрация IgM, IgG, СРВ; s Наличие HLADR4 при серопозитивном ЮРА.

Рентгенологическое исследование суставов: I стадия - эпифизарный остеопороз; II стадия - эпифизарный остеопороз, разволокнение хряща, сужение суставной щели, единичные эрозии; III стадия - деструкция хряща и кости, формирование костно-хрящевых эрозий, подвывихи в суставах; IV стадия - критерии III стадии + фиброзный или костный анкилоз. Компьютерная

томография суставов илимагнитно-резонансная томография суставов.

Исследования сердца: Электрокардиография, УЗИ Эндоскопические исследования: Поражение желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) - у 98% детей. При терапии нестероидными противовоспалительными средствами и глюкокортикостероидами проводится ЭГДС для выявления эрозивно-язвенного поражения.

Критерии диагностики

Диагноз ЮА устанавливается на основании критериев Американской коллегии ревматологов:

>Начало заболевания до 16-летнего возраста;

>Поражение одного или более суставов, характеризующееся припухлостью/выпотом, либо наличие как минимум 2 из следующих признаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышение местной температуры;

>Длительность суставных изменений от 6 нед. до 3 мес.;

86

> Исключение всех других ревматических заболеваний.

Лечение

1.Режим. При обострении ограничивается двигательный режим ребенка,но полная иммобилизация суставов противопоказана, т.к. способствует развитию контрактур,атрофии, остеопороза,анкилоза.

2.Диета.Предпочительна белковая диета, пища с повышенным содержанием кальция и витамина D. Присиндроме Кушинга ограничение потребления углеводов и жиров.

3.Лечебная физкультура (ЛФК):ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы.

4.Ортопедическая коррекция. Статические ортезы типа шин, лонгет, стелек и динамические ортезы в виде легких съемных аппаратов.

5.Медикаментозное лечение

Нестериодные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), иммунодедпрессанты и биологические агенты, полученные генноинженерным путем. Применение НПВП и ГК способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов и инвалидизации больных. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливает развитие деструкции и инвалидизации пациентов (метотрексат, циклоспорин, тоцилизумаб, лефлуномид, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт).

В качестве примера приводится схема лечения ЮА с системным началом.

ЮА с системным началом:

•Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней. Показания - тяжелые и опасные для жизни системные проявления (кардит, пневмонит, васкулит), развитие осложнений ЮА (гемофагоцитарный синдром).

•Иммуносупрессивная терапия: метотрексат в дозе 50 мг/м2 поверхности тела 1 раз в неделю внутривенно без пульс-терапии или в сочетании с пульс-терапией ГК в течение 8 последовательных недель;

>при достижении эффекта переход на внутримышечное или подкожное ведение метотрексата в дозе 20-25 мг/ м2 поверхности тела в неделю с 9-й недели;

>При неэффективностиритуксимаб в дозе 375 мг/м2 поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином.

Юношеский артрит,олигоартикулярный вариант

•НПВП;

•Внутрисуставное введение ГК - не чаще 1 раза в 3 мес.;

•Иммуносупрессивная терапия: Метотрексат в дозе 7,5-10 мг/м2 поверхности тела в неделю;

>При неэффективности в течение 3 мес. повышение дозы метотрексата до 15 мг/м2 поверхности тела в неделю или назначение

87

инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по ранее описан ной схеме;

>при неэффективности комбинированной терапииинфликсимаб или адалимумаб или этанерцепт в сочетании с метотрексатом или циклоспорином;

>При неэффективности - тоцилизумаб в дозе 8-10 мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом и (или) циклоспорином.

ПРОГНОЗ. При системных вариантах ЮА у 40-50% детей прогноз благоприятный - может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1\3 больных отмечается не- прерывнорецидивирующее течение заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз - у детей с упорной лихорадкой, тромбоцитозом, длительной ГК-терапией. У 50% больных развивается тяжелый деструктивный артрит. У 20% во взрослом возрасте отмечаются амилоидоз, у 65% - тяжелая функциональная недостаточность. У всех детей с ранним дебютом полиартикулярного серогенативного ЮА прогноз неблагоприятный. У подростков с серопозитивным полиартритом высок риск развития тяжелого деструктивного артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение иммунной регуляции, определяющее образование органо-специфических антител к антигенам ядер клеток и иммунных комплексов, определяющих развитие иммунного воспаления в тканях многих органов. Подъем заболеваемости отмечается с возраста 8-9 лет, а «пик» ее приходится на возрасте 14-25 лет. Соотношение между девочками и мальчиками среди больных в возрасте до 15 лет 4,5:1.

Этиологические факторы

Этиология СКВ неизвестна, отводится роль следующим факторам:

1.Генетическая предрасположенность, о чём свидетельствует высокая частота развития СКВ и семьях больных; среди монозиготных близнецов (по сравнению с дизиготными); выявление у клинически асимптомных родственников больных антинуклеарных антител и др.

2.Инсоляция, ультрафиолетовое облучение, которое способно изменять антигенные свойства ДНК клеток кожи, индуцируя аутоиммунные реакции у предрасположенных индивидуумов. Оно также усиливает высвобождение ИЛ 1, ИЛ 3, ИЛ б и ФНО а, способствуя локальному воспалению.

88

3.Гормональные нарушения: отмечено преобладание женщин, связь начала заболевания с наступлением менархе у девочек-подростков, повышение активности заболевания во время беременности и после родов.

4.Воздействие вирусов, в том числе так называемых медленных вирусов (ретровирусов).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характер течения

•Острый,

•Подострый,

•Первично-хронический

Удетей наиболее часто отмечается острое и подострое течение СКВ.

Активность.

•Высокая активность (III степень):

•«Волчаночный криз»:

•Умеренная активность (II степень):

•Низкая активность (I степень):

Период заболевания

•Обострение

•Ремиссия:

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 14 лет, Ds: Системная красная волчанка, острое течение, высокая активность, обострение

Клиническая картина

Характеризуется клиническим полиморфизмом, складываясь из множества симптомов и синдромов в различных сочетаниях, вместе с тем почти у 20% детей наблюдаются моноорганные варианты дебюта. Течение болезни обычно волнообразное, с чередованием периодов обострений и ремиссий. В целом СКВ у детей отличается более острым началом и течением, более ранней и бурной генерализацией и менее благоприятным исходом, чем у взрослых.

У больных отмечаются общеинтоксикационные симптомы, волчаночная «бабочка» (у 80% детей, из них у 40% в дебюте заболевания), капиллярит (у большинства детей в остром периоде), петехиальные или пурпурныегеморрагические высыпания, сетчатое ливедо,алопеция.

Отмечаются системные поражения внутренний органов: волчаночный нефрит (у 70-75%), полисерозиты (плеврит, перикардит, асептический перитонит), пери-, мио-, эндокардиты, атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса миалгии; полимиозит(у 30-40%), артралгии и артриты, поражение нервной системы (у 30-50%), поражение желудочно-кишечного гракта (у 30-40%), дыхательной системы (у 10-30% больных):

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

89

>Увеличение СОЭ, лейкопения с лимфопенией, тромбоцитопения, гемолитическая анемия;

>Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия;

>Антинуклеарный фактор(антинуклеарные АТ);

>Антифосфолипидные антитела(АТ к кардиолипину, АТ к В2 гликопро- теину-1, волчаночный антикоагулянт);

>Ревматоидный фактор(аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fcфрагментом IgG) выявляют у детей с СКВ с суставным синдромом;

>LE-клетки —выявляются в среднем у 70% детей с СКВ;

>Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и егокомпонентов (СЗ, С4),обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита.

Лечение

1. Глюкокортикоиды: преднизолон 0,5-1,5 мг/кг в сутки (не более 70-80 мг/сут) 4-6 недель с постепенным снижением дозы.

Пульс-терапия ГК: внутривенное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона в дозе 10-30 мг/кг массы тела в сутки (не более 1000 мг/сут.) в течение 3 последовательных дней.

2.Цитотоксические и цитостатические средства:

Циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг массы тела в сутки перорально в течение

нескольких месяцев; Азатиоприн: 1.0-3-0 мг/кг массы тела в сутки;

Циклоспорин: 2,0-5 мг/кг в сут., перорально; Метотрексат:7,5-10,0 мг/м2 лов..тела в неделю внутрь б мес. и более;

Аминохинолиновые препараты: гидроксихлорохин 0,1-0,4 г/сут (до 5 мг/кг массы тела в сутки)и хлорохинО, 125-0,25 г/сут. (до 4 мг/кг массы тела в сутки)

втечение 2-4 мес.

3.Для профилактики и лечения оппортунистической инфекции Им-

муноглобулин человеческий нормальный: 0,8-2,0 г/кг массы тела на курс.

4.Биологические агенты (антитела к CD20 В лимфоцитов - ритуксимаб) при тяжелом и кризовом течении заболевания, поражения ЦНС, нефрите, антифосфолипидном синдроме, пневмоните.

5.По показаниям используют прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные лекарственные средства (ЛС), диуретики, антибиотики, ЛС для профилактики и лечения остеопороза и другие симптоматические ЛС.

ПРОГНОЗ. При раннем установлении диагноза и длительном лечении 5- летняя выживаемость больных СКВ составляет 95-100%, 10-летняя — более

80%.

90