новая папка / завгин 1

ПНЕВМОНИИ

Пневмония - это острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией в России за последние годы составила 7,9-

8,8%.

Классификация пневмонии (2009 г.)

Этиологиявнебольничной пневмонии

•у детей раннего возраста значительно выше роль респираторных вирусов - риносинтициальный (RS-вирус), вирусы парагриппа типов 3 и 1, гриппа А и В, аденовирусы; редкориновирусы, энтеровирусы, короновирусы.

•в первые 6 месяцев жизни преобладают S. aureus, E.coli, Str. pyogenes, Klebsiellapneumoniae. Этиологическая значимость пневмококка и гемофильной палочки крайне незначительна. Возбудитель атипичной пневмонии - Clh. trachomatis, редко -Pneumocystisjiroveci.

•у детей 6 мес.-5 лет чаще всего встречается пневмококк (70-88%) и гемофильная палочка (до 10%). Стафилококки - редко. Атипичные пнев-

41

монии - М.pneumoniae, С. Pneumoniae.

• старше 5 лет - чаще пневмококковые пневмонии, редко - гемофильная палочка, пиогенный стрептококк, Klebsiellapneumoniae, очень редко - Pseudomonasaeruginosa. Атипичные пневмонии - повышается доля М.pneumoniae, С. Pneumoniae.

Патогенез

Респираторный ацидоз, гиперкап-

Нарушение перфузии газов. Гипоксемия, Гипоксия

Клиника

Для пневмонии характерны три клинических синдрома:

1.бронхолегочный (преимущественно с локальной симптоматикой);

2.токсикоз;

3.дыхательная недостаточность (ДН),

Бронхолегочный синдром (БЛС):

•локальные перкуторные изменения (укорочение звука) над легкими;

•локальное изменение характера дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное);

•крепитирующие и/или мелкопузырчатые влажные хрипы над очагом поражения;

•патологическая (усиленная) бронхофония и голосовое дрожание;

•ограничение экскурсии грудной клетки.

В редких случаях типичные локальные симптомы могут отсутствовать.

42

Критерии синдрома токсикоза:

•сознание и поведение ребенка;

•изменение цвета кожи;

•изменение тонуса мышц;

•изменение температуры тела;

•изменение звучности тонов сердца на верхушке;

•увеличение печени.

Симптомы дыхательной недостаточности (см. в разделе возрастные особенности органов дыхания)

Возрастные критерии одышки

ДИАГНОСТИКА

•Клинические симптомы: повышение температуры тела более 3-5 дней, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность.

•Рентгенологические:очаговые и инфильтративные изменения в легких.

•Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в гемограмме.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Очаговые, очагово-сливные пневмонии возникают обычно у детей на 5-

7 день ОРЗ как вторая волна. Повышается температура тела до фебрильной, появляется или усиливается кашель, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза. Объективные симптомы: укорочение перкуторного звука над определенными участками легкого (при очагово-сливной пневмонии), жесткое или ослабленное дыхание, постоянные мелкопузырчатые хрипы или крепитация в зоне укорочения перкуторного звука. На рентгенограмме: инфильтративная тень в диаметре 5-10 мм или при очаговосливных формах - инфильтративные тени разной величины и интенсивности. Процесс чаще односторонний. В периферической крови отмечается лейкоцитоз (более 10х109л), иногда значительный, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ (свыше 20 мм/ч). Очаговые пневмонии при правильном выборе антибактериального препарата дают хорошую обратную динамику.

Сегментарная пневмония поражает ткани всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза, что обусловливает торпидность течения обратного развития легочных изменений при быстром исчезновении клинических проявлений и склонность к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу.

Заболевание начинается остро, выражены симптомы интоксикации и

43

нарушения обмена, кашель. Часто отмечаются боли в животе и грудной клетке. Перкуторные и аускультативные данные скудные, особенно в первые дни болезни. При вовлечении в процесс плевры появляется боль в боку, усиливается укорочение перкуторного звука, дыхание становится ослабленным, нарастают симптомы интоксикации. Плеврит, возникающий одновременно с началом пневмонии, называется синпневмонический, а плеврит, развивающийся в ходе течения пневмонии - метапневмонический.

При рентгенодиагностике сегментарной пневмонии важно выявление четкой границы поражения (при очагово-сливных формах этот признак отсутствует). Рентгенография выявляет интенсивное, иногда негомогенное, затемнение в одном или нескольких сегментах легких. Процесс чаще (95%) односторонний,только в 5% двусторонний.

Клинические признаки при сегментарной пневмонии исчезают на фоне лечения через 10-12 дней, рентгенологические - через 2-3 недели. Иногда, особенно при выраженном ателектатическом компоненте, процесс репарации задерживается до 2-3 месяцев. Возможен исход не разрешившейся сегментарной пневмонии в бронхоэктатическую болезнь.

Крупозная пневмония - вариант течения долевой пневмонии. Диагностируется, прежде всего, по клиническим данным и гомогенной лобарной инфильтрации на рентгенограмме. Крупозная пневмония чаще вызвана пневмококками, поэтому применение антибиотика, действующего на пневмококк, дает быстрый положительный эффект.

Крупозная пневмония встречается чаще у детей школьного возраста, характеризуется бурным внезапным началом, сопровождается резким нарушением самочувствия, головокружением, головной болью, гипертермией, потрясающим ознобом. Часто наблюдается абдоминальный синдром. Могут быть симптомы менингизма, судороги.

При классическом течении в первые 1-2 дня (I стадия - стадия прилива) отмечаются наряду с выраженными симптомами интоксикации слабое укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабление дыхания и непостоянная крепитация. Во II стадии (красного опеченения - 2-3-й день) общее состояние больного тяжелое, лицо гиперемировано, на губах герпес, отмечается укорочение перкуторного звука соответственно пораженным долям легких, дыхание бронхиальное, выражена бронхофония. Хрипы не выслушиваются, отмечается олигурия. На 4-7-й день заболевания (III стадия - серого опеченения) перкуторный звук вновь приобретает тимпанический оттенок, лучше проводится дыхание, дыхание бронхиальное, нарастает бронхофония, появляется крепитация. Температура тела падает критически или литически, кашель усиливается. В стадии разрешения (IV стадия) температура тела снижается до нормы, появляется частый влажный кашель с мокротой, перкуторная тупость постепенно сменяется легочным звуком, дыхание теряет бронхиальный характер, выслушивается множество влажных хрипов в области воспаления, становится жестким, затем везикулярным. В эту стадию еще выслушиваются крепитация, множество влажных хрипов. Длительность стадий патологического процесса под воздействием массивной антибактериальной терапии укорачивается. Рентгенологически при крупозной пневмонии выявляется гомогенное затемнение целой доли (или 2-3 сегментов). В крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токси44

ческая зернистость нейтрофильных гранулоцитов, ускорение СОЭ. В протеинограмме - диспротеинемня. Средняя продолжительность крупозной пневмонии 7-10 дней.

Интерстициальная пневмония является редкой формой, составляет менее 1% всех пневмоний. Характеризуется навязчивым сухим кашлем, одышкой, вздутием грудной клетки. Перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно - небольшое количество рассеянных сухих, разнокалиберных хрипов или их отсутствие. На рентгенограмме - вздутие легочной ткани, сетчатость и/или сетчатая инфильтрация.

Пневмококковая пневмонияможет протекать в разных формах: кру-

позной (лобарной), крупноочаговой, сегментарной. Обычно ей предшествуют катаральные явления (насморк, кашель). Затем следует озноб, подъем температуры тела до 39-40°С, тахипноэ, боль в груди, выраженное нарушение общего состояния. Двусторонняя локализация редка. Возможны осложнения в виде плеврита, эмпиемы, пиопневмоторакса (в настоящее время при соответствующей антибактериальной терапии редки).

Стафилококковую пневмониювызывает81арЬ. aureus. Как правило, болеют недоношенные, дети до 1 года, с иммунодефицитом. Характерна сливная односторонняя бронхопневмония с обширными участками некроза или множественных полостей деструкции. Нередко развиваются плеврит, пиопневмоторакс. Характерны высокая температура тела, тяжелейший токсикоз, выраженные воспалительные изменения в крови.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой. Обычно развивается долевая пневмония. Чаще встречаются постепенное начало, длительное течение. Характерно отсутствие лейкоцитоза, увеличение СОЭ в начале болезни и постепенное нарастание обоих показателей.

Пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, как правило, встре-

чаются при хронических, снижающих сопротивляемость организма заболеваниях (муковисцидоз, злокачественные новообразования, иммунодефи цитные состояния), у недоношенных детей, у детей, подвергшихся инструментальным манипуляциям. Возможно последовательное образование нагнаивающихся очагов с образованием множества мелких полостей и интерстициальной эмфиземы. Часто развивается пиопневмоторакс.

Вирусные пневмонии чаще вызываются RS-вирусом, вирусом парагриппа, адено- и энтеровирусами. Характерны: продромальный период в виде катаральных явлений с последующими развитием типичной для пневмонии симптоматики, обычно менее тяжелой, чем при бактериальных пневмониях, лимфоцитоз и двусторонние инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки.

Микоплазменными пневмониямиболеют часто дети старше 5 лет.

Заболевание развивается постепенно, начало характеризуется появлением стойкого субфебрилитета (иногда развитием фебрильной лихорадки) с катаральными явлениями, отсутствием признаков интоксикации. Одышка умеренная или отсутствует, перкуссия легких не выявляет изменений, могут выслушиваться разнообразные хрипы, но необязательно, может отмечаться тахикардия, увеличение регионарных лимфоузлов, гепатоспленомегалия, характерен сухой кашель. Рентгенологически определяется неоднородная инфильтрация легочных полей («снежная буря»), выраженное уси- 45

пение легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов, медленная динамика изменений в легких. В периферической крови - нормоцитов, лейкоцитоз, незначительный нейтрофилез без сдвига формулы влево, тенденция к эозинофилии, анемии, гипертромбоцитоз, ускорено СОЭ.

Хламидийная пневмония. Нередко имеет острое начало с наличием лихорадки (возможно и малосимптомное начало) появлением упорного кашля без выраженной интоксикации. Физикальные данные со стороны легких скудные. Рентгенологически выявляется очаговая инфильтрация, выраженное усиление интерстициально-сосудистого компонента, возможно вовлечение в процесс плевры. В периферической крови гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофилез со сдвигом формулы влево, лейкемоидная реакция миелоидного типа, эозинофилия, тенденция к анемии и тромбоцитопении, ускорение СОЭ.

Аспирационная пневмония. Заболевание развивается при наличии трахеопищеводного свища, дисфагии, при нарушении сознания, рвоте. При массивной аспирации остро повышается температура тела, появляется кашель, обструктивные явления с обилием влажных и сухих хрипов, дыхательной недостаточностью. При желудочно-пищеводном рефлюксе наблюдает ночной кашель с постепенным развитием бронхитических явлений, часто непостоянных, усиливающихся на фоне ОРВИ. На рентгенограмме - сетчатые инфильтраты, ограниченные или обширные, двусторонние. Диагноз ставят на основании анамнеза, исследования пищевода с контрастным веществом, исключения желудочно-пищеводного рефлюкса. Лечение состоит в дробном кормлении пищей плотной консистенции, антирефлюксными смесями, назначении антацидов, решение вопроса об оперативной тактике. После кормления ребенка держат в вертикальном положении.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Организация рационального режима и питания в соответствии с тяжестью состояния, периодом болезни и особенностями течения.

2.Антибактериальная терапия, направленная на ликвидацию воспалительного процесса.

3.Патогенетическая терапия направленная на ликвидацию дыхательной недостаточности и расстройства сердечно-сосудистой системы; на борьбу с токсикозом — проведение дезинтоксикационной терапии и восстановление нарушений обмена веществ; на восстановление нарушенных функций органов и систем.

4.Физиотерапия.

5.Лечебная физкультура и массаж.

6.Иммунокоррегирующая терапия.

7.Симптоматическая терапия.

8.Санаторное лечение в условиях местного климата.

9.Диспансерное наблюдение в условиях детской поликлиники или центра восстановительной терапии, или пульмонологического центра в течение года.

46

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Обязательно максимально раннее и обоснованное назначение эмпирической антибактериальной терапии. Учитывая особенности этиологии внебольничной пневмонии детей старше 6 месяцев препаратами выбора являются амоксициллин (40-60 мг/кг) /ингибиторзащищенный амоксициллин (40-60 мг/кг) или цефалоспрорины II-III поколения (40-70 мг/кг) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (5-8 мг/кг). При их неэффективности (особенно при осложненных формах) альтернативными препаратами являются ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами и имипенем.

При пневмонии микоплазменной, хламидийной этиологии в комбинацию препаратов выбора целесообразно включать макролидный антибиотик типа спирамицина (10-20 мг/кг) или азитромицина.(10 мг/кг)

При внутрибольничных пневмониях, вызванных резистентной Грам (-) флорой, резистентным стафилококком, используют уреидопенициллины, римфампицин, ванкомицин, карбапенемы, фторхинолоны или аминогликозиды.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Сокращения: ЦС ll-IV-цефалоспорины: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим, др. АГаминогликозид (нетилмицин, амикацин)

Оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии:

Полный эффект: падение t° в течение 24-48 часов при неослож

47

ненной и 3-4 суток при осложненной форме на фоне улучшения состояния и отсутствия прогрессирования процесса.

•Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры при клиническом улучшении и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики.

•Отсутствие эффекта: сохранение фебрилитета сопровождается ухудшением состояния и/или нарастанием патологических изменений в легком или плевральной полости. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика, желательно с учетом результатов посева.

•При афебрильных пневмониях (пневмоцистоз, хламидиоз) основной критерий эффективности - динамика одышки.

Длительность лечения при неосложненных формах - около 10-14 дней, при возникновении осложнений - увеличивается до 3-4 недель.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

/.БОРЬБА С ДЫХА ТЕЛЬНОЙ НЕДОСТА ТОЧНОСТЬЮ

1.Восстановление проходимости верхних дыхательных путей: отса-

сывание слизи электроотсосом или через ларингоскоп, бронхоскоп; ингаляции 0,9% раствора хлорида натрия предпочтительнее через небулайзер.

2.Оксигенотерапия - ингаляции увлажненного О2 для поддержания SaO2 выше 92%.

3.Ликвидация вздутия живота и пареза кишечника: используется газо-

отводная трубка, массаж брюшной стенки, применение прозерина 0,05% по 0,1 мл на год жизни подкожно 3 раза в сутки.

4.Дыхательная недостаточность может усугубляться обструктивным синдромом, для купирования которого следует проводить:

•небулайзерную терапию с вентолином, беротеком, беродуалом; для уменьшения отечности слизистой бронхов - ингаляции с пульмикор- том(125-500-1000 мг в сутки);

•2,4% раствор эуфиллина из расчета 1 мл на год жизни или 0,2 мл/кг,не более 10 мл, внутривенно капельным путем в 0,9% раствора натрия хлорида.

•внутривенное введение глюкокортикостероидов в дозе 1-2 мг/кг массы в сутки по преднизолону, коротким курсом на 3-5 дней.

II.ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Убольшинства больных не наблюдается выраженного эксикоза и возмещение потерь жидкости можно с успехом проводить оральным путем.

Инфузионная терапия проводится с целью борьбы с интоксикацией, обезвоживанием и гемодинамическими нарушениями.

Принципы инфузионной терапии:

1.Сочетание коллоидных растворов (на основе пищевого желатина: желатиноль, гелофузин; на основе гидроксиэтилкрахмала: рефортан, стабизол, волекам, инфукол ГЭК6% и 10% раствор, на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман;альбумин,др.) и кристаллоидных растворов

48

(0,9% раствор хлорида натрия, растворы глюкозы, дисоль, реамберин, др.). Соотношение коллоидных растворов и кристаллоидов должно быть 1:1 (преимущественно у детей старшего возраста, а также при гнойно-деструктивных процессах) или 1:2. Растворы вводят, чередуя коллоидные с кристаллоидными, капельно (6-12-20-30 капель в минуту, в зависимости от возраста).

2. Общий объем жидкости составляет 30-50-70-100 мл/кг в сутки в зависимости от уровня эксикоза, возможности приема жидкости через рот и диуреза.

III.ДРУГИЕ ВИДЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.Заместительная иммунотерапия - введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения.

2.Преднизолон и его аналоги следует назначать только при токсикозах: нейротоксикиозе, шоке, надпочечниковой недостаточности, кардиопатии, отеке легкого. Доза преднизолона составляет в среднем 2-4 мг/кг в сутки, но может быть увеличена до 5-10 мг/кг в сутки, курс 1-3 дня, реже - 5-7 дней.

3.Больным с наступившей или угрожаемой деструкцией легких назначаются

ингибиторы протеаз - контрикал, трасилол, гордокс.

4.Для улучшения микроциркуляции применяют в/в капельное введение реополиглюкина, декстрана, реамбирина, других растворов.

5.Противовоспалительным действием обладает препарат эреспал в дозе 4 мг/кг/сутки.

6.По показаниям, в том числе для уменьшения потребности тканей в кислороде, назначают:

•седуксен 0,5% раствор из расчета 0,1 мл на кг в сутки;

•дроперидол 0,25% — 0,1 -0,15 мл/кг;

•оксибутират натрия 20% раствор, 100 мг/кг внутривенно капельным путем на 10% растворе глюкозы.

7.По показаниям антигистаминные препараты второго поколения, эубиоги

ки, антипиретики.

8. Муколитическая и отхаркивающая терапия (амброксол, АЦЦ, лазолван, флюдитек, др.).

Показания для госпитализации:

■Тяжесть состояния: цианоз, одышка, тахипноэ, стонущее дыхание, SaO2<92%, снижение АД, легочно-плевральные осложнения, выраженная дегидратация, отказ от еды.

■Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунокомпрометирующих состояний.

■Возраст до 6 месяцев жизни.

■Отсутствие у больных с легочным инфильтратом ответа на стартовую антибактериальную терапию в течение 48 часов.

■Плохие социальные условия.

ПРОФИЛАКТИКА ПНЕВМОНИИ

1.Вакцинация против кори, коклюша, гриппа (гриппол, агриппал, инфлювак; ваксигрипп, бегривак, флюарикс), S. Pneumoniae (Пневмо 23,

Превенар), Н. influenzae тип b (ХИБ).

2.Своевременная диагностика и адекватная терапия пневмоний.

49

з. Обеспечение здоровьесберегающей окружающей среды: исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев, рациональное питание, снижение уровня загрязнения воздуха, др.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) - хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей с развитием бронхиальной гиперреактивности, приводящей к диффузной бронхиальной обструкции, повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди и кашлю. Особенностью клинических проявлений является их обратимость спонтанно или под действием лечения.

Потенциальные факторы риска для БА

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ

Генетическая предрасположенность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол

Расовая/этническая принадлежность

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ

Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к этому людей

Домашние аллергены Домашняя пыль Аллергены животных Аллергены тараканов Грибы Внешние аллергены Пыльца Грибы

Профессиональные (сенсибилизаторы) Пассивное курение Активное курение Воздушные поллютанты Внешние поллютанты Поллютанты

помещений Респираторные инфекции Гигиенические факторы Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

50