новая папка / завгин 1

ребенка грудью) гипогалактию.По количеству снижения секреции молока выделяют 4 степени: I ст. - до 25%, II ст. - 25-50%, III ст. - 50-75%, IV ст. - более

75%.

Лактационные кризы:

>транзиторный характер гипогалактии (временное уменьшение молока без явной видимой причины)

>в основе - сдвиги в гормональной системе женщин

>возникают на 3-6 нед., 3, 4, 7, 8 мес. лактации

>продолжительность - 3-7 дней

>не опасны для здоровья ребенка!

Мероприятия при лактационных кризах:

>более частые прикладывания к груди

>урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 л. жидкости в виде чая, компотов, воды, соков)

>воздействие на психологический настрой матери

>ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, дедушек) на поддержку ГВ

>контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровым полотенцем

>использование специальных напитков, обладающих контрастным действием.

При этом детские молочные смеси без рекомендаций врача в питание

ребенка не вводятся.

Питания детей старше года

•Меньшая протёртость пищи, более плотная консистенция

•Объем молочных продуктов - 600 мл/сутки

•К2 годам в рацион питания включают сыр, творог, сметану через 1-2 дня

•Увеличивается объем мяса, рыбы;

•Используют мясо: говядина, телятина + печень свиньи, молодая баранина, кролик, курица, субпродукты

•По особенностям и характеру питания выделяют следующие группы:

I -1-1,5 года!! -1,5-3 года

III - 3-7 лет1У - старше 7 лет

•Суточный расчёт питания детей старше 1 года V Калорийность = 1000 + 100п,

V Объём (г или мл) = 1200 + 100п (не считая чая и напитков) где п - возраст в годах

•Приём пищи 4 раза в день с распределением калорийности: завтрак 25 %,

обед 35-40%, полдник 10-15%, ужин 25%.

Основные аспекты питания детей в дошкольных образовательных учреждениях

V в примерном меню не допускается повторение одних и тех же блюд или кулинарных изделий в один и тот же день или в смежные дни.

31

J Ежедневно в меню должны быть включены: молоко, кисломолочные напитки, сметана, мясо, картофель, овощи, фрукты, соки, хлеб, крупы, сливочное и растительное масло, сахар, соль. Остальные продукты (творог, рыба, сыр, яйцо и др.) - 2-3 раза в неделю.

•/ В течение двух недель ребенок должен получить все продукты в полном объеме в соответствии с установленными нормами.

s При отсутствии каких-либо продуктов в целях обеспечения полноценного сбалансированного питания разрешается проводить их замену на равноценные по составу продукты в соответствии с таблицей замены продуктов.

При отсутствии свежих овощей и фруктов следует включать в меню соки, свежезамороженные овощи и фрукты.

Перечень продуктов и блюд, запрещённых к использованию в дошкольных образовательных учреждениях (САНПиН, 2010 г.)

J субпродукты, кроме печени, языка и сердца замороженные мясо и субпродукты со сроком годности более 6 мес.

J мясо с массовой долей костей, жировой и соединительной ткани свыше

20%

замороженное мясо птицы

J мясо птицы механической обвалки

J молочные продукты, творожные сырки и мороженое с использованием растительных жиров

любые пищевые продукты, принесенные из дома и не имеющие документов, подтверждающих их качество и безопасность

J продукты, содержащие алкоголь: ряд кондитерских изделий, квас, кумыс и другие кисломолочные продукты с содержанием этанола более 0,5% и т. п.

J молоко и молочные продукты из хозяйств, неблагополучных по заболеваемости сельскохозяйственных животных, а также не прошедших первичную обработку и пастеризацию

блюда, изготовленные из мяса, птицы, рыбы, не прошедших тепловую обработку (кроме соленой рыбы)

J костные бульоны, жареные в жире продукты, чипсы, пищевые концентраты первых и вторых блюд

ядра абрикосовой косточки и арахис (с целью профилактики возможных отравлений и аллергических реакций)

J карамель, в т. ч. леденцы (с целью предупреждения кариеса у детей) J окрошки и холодные супы

J холодные напитки и морсы из плодово-ягодного сырья (без термической обработки)

32

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Изменение частоты дыхания с возрастом:

• Физиологические отклонения + 10%

Нос

1.После рождения нос относительно мал, носовые ходы узкие;

2.Околоносовые пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают появляться

в грудном возрасте. Верхнечелюстные пазухиразвиваются к 7 годам,этмоидальная пазуха созревает к 12 годам; сфеноидальнаяк 15 годам, фронтальная к 20 годам.

Глотка

1.Относительно маленькая и узкая;

2.Евстахиевы трубыу детей грудного возраста широкие, короткие, прямые и расположены горизонтально; постепенно становятся узкими, длинными, извилистыми и расположены под углом вверх.

Гортань

1.У новорожденных имеет воронкообразную форму, Свозрастом приобретает цилиндрическую форму, становится более широкой;

2.Голосовая шель узкая;

3.Голосовые связки и слизистая оболочка значительно васкуляризированы, богатые лимфоидной тканью;

4.Голосовые связки относительно короче, что даёт детский тембр голоса.

Трахея, бронхи

1.Стенки мягкие, легко сдавливаются. Мышечные и эластические волокна развиты слабо;

2.Слизистая оболочка нежная, обильно васкуляризирована, гиперплазия слизистых желез;

3.Правый бронх является как бы продолжением трахеи; левый отходит под большим углом, чем объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх и более частое развитие правосторонней пневмонии;

4..Для наиболее мелких бронхов характерна абсолютная узость. Легочная

ткань

1.Образование сурфактанта в лёгочной ткани происходит с 24-35 недели внутриутробного развития;

2.Размер альвеолы новорожденного в 4 раза меньше альвеолы взрослого человека. В 2 года количество и развитие ацинусов соответствует взрослому человеку, но они меньших размеров. В дальнейшем

33

происходит только увеличения их размеров, которое заканчивается к 8 годам.

3. Созревание бронхолегочной ткани заканчивается в основном к 7-8 годам.

Клиническое значение возрастных особенностей органов дыхания у детей

34

Критерии дыхательной недостаточности

СХЕМА ОПИСАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЁГКИХ

I.Оценка правильности выполнения снимка и его качества

•установка больного

•характер лучей (мягкие, средние, жёсткие)

II.Описание рентгенограммы легких

1.наличие патологических теней:

• локализация тени:

J по сегментам и долям;

Jили по полям (верхнее, среднее, нижнее) и зонам (внутренняя, средняя, наружная); или по рёбрам и межреберьям;

•характер тени:

■S очаговые: мелкие (до 3 мм в диаметре), средние (до 6 мм в диаметре), крупные (до 15 мм в диаметре); инфильтративная (диаметр более 15 мм);

Jлинейная;

•форма тени: округлая, треугольная, овальная;

•интенсивность тени:

J малая - затенение, на фоне которого прослеживается лёгочный рисунок;

J средняя - лёгочный рисунок не определяется, прослеживаются тени рёбер;

Jвысокая - рёбра не прослеживаются, интенсивность такая же, как у печени, средостения;

•чёткость контуров тени;

2.состояние лёгочного рисунка (усилен, ослаблен, отсутствует, обогащён, деформирован);

35

3.оценка корней легкого (структура, наличие теней),

4.состояние синусов;

5.диафрагма и её положение;

6.оценка органов средостения (расширение, смещение); III. Рентгенологическое заключение.

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Заболеваемость бронхитом колеблется в зависимости от эпидситуации по острым респираторным инфекциям (ОРИ) в пределах 75-250 на 1000 детей в год.

Этиология

■Респираторные вирусы - до 45% случаев; у детей раннего возраста - в 60 - 80% (рино-, PC-вирусная, парагриппозная и аденовирусная инфекция, реже грипп А, В);

■Бактериальная (10-15% случаев), чаще при нарушениях очищения бронхов (инородное тело, стеноз гортани, интубация, трахеостома,

аспирация пищи, муковисцидоз) - Str. Pneumoniae, S. aureus, Haemophilusinfluenzae, Candida, Moraxella;

■В раннем возрасте реже, чем у старших детей - Mycoplasmapn., Chlamidiapneumoniae;

■Вирусно-бактериальная - в 40—45% случаев.

■Физико-химическая (промышленное загрязнение атмосферного воздуха, окислы азота, дым, пассивное курение, печи, газовые плиты) - особенно чувствительны дети раннего возраста.

Патогенез

36

Удетей раннего возраста даже небольшое утолщение стенки мелких бронхов

ибронхиол ведет к:

■выраженным респираторным диффузным нарушениям; ■формированию обструктивного синдрома вследствие гиперсекреции

мокроты, отека слизистой оболочки бронхов и в меньшей степени спазма гладкой мускулатуры бронхов;

■нарушению обмена газов и развитию дыхательной недостаточности, ■пропотеванию альбумина и повышению вязкости бронхиального секрета, способствует образованию слизистых пробок;

Классификации

Выделяют следующие клинические формыбронхитов у детей (2009 г)

1.Острый бронхит: острый (простой) бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит.

2.Рецидивирующий бронхит

3.Облитерирующий бронхиолит

4.Хронический бронхит

1.Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами. Варианты течения:

• Острый (простой) бронхит

Критерии диагностики:

JКлинические: субфебрильная температура, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких.

J Рентгенологические: изменение лёгочного рисунка при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких.

• Острый обструктивный бронхит - острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.

Критерии диагностики:

J Клинические: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в лёгких.

•/ Рентгенологические: усиление лёгочного рисунка, повышение прозрачности лёгочной ткани при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в лёгких.

Встречается, в основном, у детей первых 4 лет жизни.

• Острый бронхиолит - воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол.

Критерии диагностики:

J Клинические: выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы.

J Рентгенологические: вздутие лёгких, усиление сосудистого рисунка. Развивается, в основном, у детей первого года жизни на фоне ОРИ.

37

2.Рецидивирующий бронхит - повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций.

Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.

Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни. 3.Облитерирующий бронхиолит - полиэтиологическое хроническое

заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы и нарушению лёгочного кровотока.

Критерии диагностики:

SКлинические: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей.

J Рентгенологические: мозаичность лёгочного рисунка за счёт множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии - нарушение лёгочного кровотока.

Синдром одностороннего сверхпрозрачного лёгкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

4.Хронический бронхит - хроническое распространённое воспалительное поражение бронхов.

Критерии диагностики:

J Клинические: продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в лёгких при наличии не менее 2-3 обострений заболевания в год на протяжении двух и более лет подряд.

J Рентгенологические: усиление и деформация бронхолёгочного рисунка без локального пневмосклероза.

Хронический бронхит как отдельная нозологическая форма у детей диагностируется при исключении других заболеваний, протекающих с синдромом хронического бронхита (муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолёгочной системы, другие хронические заболевания лёгких).

Пример формулировки диагноза:

Ребёнок 10 мес. Да: Острый обструктивный бронхит, ДН 1-2 ст. Ребёнок 5лет. Дз:Рецидивирующий бронхит, обострение, ДН 1 ст.

Диагностика

•Клинические симптомы поражения бронхолёгочной системы

•Лабораторная и инструментальная диагностика

•2 Общий анализ крови;

J Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при необходимости - компьютерная томография;

38

J Компьютерная флоуметрия; функциональные пробы на реактивность бронхов;

J По показаниям бронхоскопия (подозрение на инородное тело, порок развития бронхов, легких, необходимость биопсии, бронхоальвеолярного лаважа);

Методы ПЦР и ИФА для выявления этиологического фактора (вирусы, микоплазма, хламидии, грибы, др.)

J Потовая проба на содержание хлора (в норме 40 - 60 ммоль/л) для исключения муковисцидоза;

Дифференциальный диагноз

Острые бронхитыдифференцируют с:

■пневмонией, в пользу которой свидетельствуют асимметрия хрипов, стойкая фебрильная температура, токсикоз, лейкоцитоз и инфильтративные тени на рентгенограмме;

■бронхиальной астмой: в отличие от последней для обструктивных бронхитов характерна инфекционная этиология, нормальный уровень IgE. Наличие аллергической предрасположенности (наследственность, повышение IgE) может способствовать повторению эпизодов бронхиальной обструкции и формированию бронхиальной астмы;

■коклюшем;

■заболеваниями аспирационного генеза, в том числе с аспирацией инородного тела;

■туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезом бронха; Рецидивирующий и хронический бронхиты дифференцируют также с пороками

развития бронхолегочной системы и бронхолегочной диспла зией; опухолями трахеи и бронхов;

•S наследственными заболеваниями - муковисцидозом, дефицитом аг антитрипсина, другими

Лечение

1.Охранительный режим, воздушный режим (температура воздуха 18-20°, влажность не ниже 60%).

2.Неострая, термически щадящая, богатая витаминами, легкоусвояемая пища;

3.Обильное питье;

4.Противовирусные препараты и индукторы интерферона.

5.Восстановление мукоцилиарного транспорта:

■Средства, стимулирующие отхаркивание - рефлекторного действия

(термопсис, бронхикум, др.) и препараты резорбтивного действия (гидрокарбонат натрия, др.);

■Муколитические препараты, разжижающие слизь путем воздействия на гельфазу мокроты (ацетилцистеин, месна, карбоцистеин, ла-

39

золван, бромгексин, амброгексал, др.); ■ Противокашлевые препараты - только при сухом, мучительном кашле:

Центрального действия - наркотические (кодеин) и ненаркотические (синекод, тусупрекс, глаувент, седотуссин, др);

J Периферического действия ненаркотические (либексин, левопронт, гелицидин, др.);

JКомбинированного действия (туссин плюс, стоптуссин, бронхолитин.др.)

6.Противовоспалительная терапия - фенспирид (Эреспал) уменьшает отечность, гиперсекрецию, бронхоконстрикцию.

7.При обструктивных формах бронхита и бронхиолите:

•Ингаляциир2-агонистов (Вентолин Небулы, Сальгим, Беротек) или комбинации р2-агонистов с холинолитиками (Беродуал) через небулайзер;

•возможны ингаляции через небулайзер ингаляционных глюкокортикоидов (Пульмикорт - раствор для ингаляций).

При отсутствии эффекта или сразу (при бронхиолите) показано парентеральное введение:

■кортикостероидных препаратов - преднизолон 2-3-6 мг/кг (до 10-12 мг/кг/сут.);

■эуфиллин 2,4% р-р 1 мл\год жизни (до15-20 мг/кг/сут.) на 0,9% растворе натрия хлорида.

8.Антибактериальная терапия при неосложненных формах бронхита не назначается. Показания к назначению антибактериальной терапии:

J Наличие выраженных симптомов интоксикации; J Гипертермии более 3 дней;

J Развитие заболевания у детей до 6 мес. с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития, др.); Появлении

симптомов бактериальной инфекции; Антибиотики назначают, в основном, эмпирически, используя препараты широкого спектра действия. Препаратами выбора являются:

■Пенициллиновые производные, устойчивые к бета-лактамазам (амоксиклав, аугментин);

■Оральные цефалоспорины: супракс, зиннат;

■Макролиды: азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), кла-

ритромицин (клацид, клабакс)

•Полусинтетические пенициллины: амоксициллин

9.Антигистаминные препараты можно использовать у детей с проявлениями аллергии и с обильной бронхиальной секрецией.

10.Лечебная физкультура. Вибрационный массаж и постуральный дренаж при появлении мокроты

11.Симптоматическая терапия - жаропонижающие средства.

40