новая папка / завгин 1

21

Оценка нервно-психического развития детей

При осмотре ребёнка и в беседе с родителями проводится оценка выраженности всех пяти критериев НПР. В норме показатели должны соответствовать возрастному этапу их становления (см. в таблицах выше). Иногда может наблюдаться отклонение в развитии по одному или более показателям. Вариантом индивидуальной нормы считается отклонение в пределах двух эпикризных сроков. Отклонение в развитии показателей более двух эпикризных сроков считается патологическим и требует обследования и лечения в зависимости от характера выявленной патологии. Эпикризными сроками считаются у детей до 1 года каждый месяц, на втором году жизни каждый квартал, на третьем году - полугодие, старше 3 лет - каждый год.

Признаки нарушения нервно-психического развития

Новорождённые:

•Отсутствие реакции на звуковые, болевые, температурные раздражители;

•слабый крик

•угнетение спонтанной двигательной активности (гипотонус, гипертонус);

•неполноценный акт сосания(попёрхивания);

•Тремор конечностей, грубый, маятникообразный;

•Нарушения в рефлекторной сфере Эотсутствие или слабая выраженность защитного рефлекса, рефлекса опоры, рефлекса Бабкина и ДР)-

1месяц

•Отсутствие кратковременного зрительного и слухового сосредоточения;

•Ограничение объёма активных движений в результате гипотонуса или гипертонуса;

•Окружность головы более 40,5 и менее 33 см;

•Симптом Грефе, симптом «заходящего солнца»;

•Тремор конечностей, грубый, маятникообразный.

•Паретичные установки кистей и стоп («слабые» кисги и стопы).

3месяца

•Блуждающие движения глазных яблок, нет зрительно! о сосредогоче- ния. Нет слухового сосредоточения, нет «комплекс.! джингк нии». Гуление редкое, звуки не имеют эмоциональной окра, ки

•Скованность позы за счёт мышечного гипертонуса или нога «лягушки» изза мышечной гипотонии;

•Увеличение окружности головы более чем на 2 < м тн один м<!сяц

•Окружность головы более 44 см или менее ЗУ см,

•Симптом Грефе при перемене положения тела, ислук- KO. OIH ыие;

22

•Паретичные установки кистей и стоп («слабые» кисти и стопы). Плохое удержание головы.

6месяцев

•Бедность эмоций (отсутствие смеха, радостных вскрикиваний), игрушки не вызывают интереса;

•Ограничение активных движений из-за гипоили гипертонуса (диффузным или локальным);

•Отсутствие произвольного захвата игрушки, перекладывания её из руки в руку;

•Окружность головы более 46 см или менее 42 см;

•Ребёнок не переворачивается или переворачивается в одну сторону.

9месяцев

•Ребёнок не пытается активно контактировать со взрослыми, ответные эмоциональные реакции бедны;

•Ребёнок сидит неустойчиво и не садиться самостоятельно;

•Опора на носки, а не на всю стопу;

•Выраженное ограничение действий правой или левой рукой;

•Окружность головы более 48 см или менее 43 см.

12месяцев

•Игровая деятельность рост разрушительный, а не конструктивный характер;

•Речь лепетная, мало слогов, нет слов. Ребёнок не понимает простейших просьб, не знает названий предметов;

•Ребёнок ходит с поддержкой, неустойчиво - за счёт опоры на носки (при гипертонусе) либо из-за разболтанности суставов (при гипотонии);

•Окружность головы более 50 см или менее 44 см;

•Выраженное ограничение действий правой или левой рукой.

1год 6 мес

•Речь лепетная или слоговая, нет слов. Ребёнок аутичен («живёт в своём мире»);

•Нет навыков самообслуживания (питьё из чашки, одевание) и навыков опрятности;

•Частые падения при ходьбе, плохо координированные повороты.

23

ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1 ГОДА

Вскармливание детей первого года жизни может бы и. ешеывенным (грудным), искусственным или смешанным.

При естественном(грудном) вскармливаниипервые 4,5-6 мес. ребенок получает женское молоко (ЖМ) в полном суточном объеме или его доля составляет не менее 80%.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья детей

>снижается частота и продолжительность диспептических заболеваний, риск развития аллергии к коровьему молоку;

>обеспечивается защита от ОРЗ;

>возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактериемии, менингита, ботулизма и инфекции мочевых путей;

>возможно снижение риска аутоиммунных болезней (сахарный диабет 1 типа), воспалительных заболеваний ЖКТ;

>снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте;

>улучшается острота зрения и психомоторное развитие (наличие в молоке ПНЖК-докозагексаеновой);

>повышаются по шкале IQ показатели умственного развития (факторы стимулирования);

>уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья матерей

>раннее начало после рождения ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, снижая материнскую смертность;

>увеличивается период послеродового бесплодия (первые 6 мес);

>возможно ускорение потери массы тела и возвращение к той, которая была до беременности;

>уменьшение риска рака груди в предклимактерическом периоде;

>возможно, уменьшение риска рака яичников;

>возможно, улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска переломов бедер в постклимактерическом возрасте.

Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ«Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания» (1989 г.)

Каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми следует:

1.Строго придерживаться установленных правил ГВ и ре|улярно доводить их до сведения медицинского персонала и рожениц

2.Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики ГВ

24

3.Информировать всех беременных о преимуществах и технике ГВ

4.Помогать матерям начинать ГВ в течение первого получаса после родов

5.Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей

6.Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями

7.Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате

8.Поощрять ГВ по требованию младенца, а не по расписанию

9.Не давать новорожденным, находящимся на ГВ, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и пр.)

10.Поощрять организацию групп поддержки ГВ и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди со стороны матери:

>оперативное вмешательство в родах;

>тяжелые формы гестоза;

>выраженное кровотечение в родах или в послеродовом периоде;

>открытая форма туберкулеза;

>состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, по чек, печени

>острые психические заболевания

>злокачественные новообразования.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди со стороны ребенка:

>оценка по шкале Апгар ниже 6-7 баллов;

>тяжелая асфиксия новорожденного;

>нарушение мозгового кровообращения!! - III ст.;

>глубокая недоношенность;

>тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, ЖКТ)

Критерии достаточности питания

>нормальная ежемесячная прибавкав массе тела;

>нормальные физиологические отправления: мочеиспускание более 6 раз/сутки, стул от 1 до 6 раз /сутки

>поведение сытого ребёнка: выдерживает интервалы после кормления, после кормления спокойно и длительно спит;

>отсутствуют признаки гипотрофии: уменьшение подкожной клетчатки, снижение тургора, эластичности, дефицит массы тела;

>нормальный суточный объём питания по результатам контрольных кормлений.

25

Критерии недостаточности питания

>беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

>долго сосет грудь, много сосательных движений, но нет глотательных;

>ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании, при сцеживании после кормления молока нет;

>синдром «сухих пеленок» (диурез менее 6 раз/сут);

>плотный, сухой, редкий стул;

>беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

>задержка темпов нарастания массы тела;

Расчёт питания в первыеЮ дней жизни

(п - количество дней жизни)

1.Формула Финкельштейна - Тура:

•если МТ при рождении <3200 г суточный объём (в мл) равен

70*п,если МТ при рождении > 3200 гр- 80хп;

2.Формула Филатова-Зайцевой

•суточный объём (в мл) = 2% массы тела (в г.) х п

3.Формула Шабалова

•разовый объём (в мл) = 3 х массу тела (в кг) х п

4.«Правило десятки»

•Разовый объем (в мл) = 10 хп

Расчёт питания после 10 дня жизни

1.Объемный метод, мл/сутки от фактической массы тела

(наиболее быстрый способ расчета):

10-14 дней - 2 мес. V = 1/5 массы тела 2-4 мес. = 1/6 массы тела 4-6 мес = 1/7массы тела 6-9 мес = 1/8массы тела 9-12 мес = 1/9массы тела

2.Калорийный способ, ккал / кг массы тела в сутки

(наиболее точный способ расчета): I четверть года - 120-125

II четверть года - 120-115 III четверть года - 115-110 IV четверть года - 100-105

3.Формула Шкарина (наименее точный способ расчета)

Суточный объем питания в 2 месяца равен 800 мл, на каждую недостающую неделю необходимо уменьшить на 50 мл, на каждый последующий месяцприбавить 50 мл.

26

Прикорм

Прикорм - этовсе продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка.

Обоснование введения прикорма:

>Недостаточное содержание в грудном молоке белков, жиров, углеводов для нормального развития детей после 4-5 мес. Жизни;

>Постепенное уменьшение количества молока у матери;

>Наличие в продуктах растительного происхождения минеральных веществ, потребность в которых к концу первого полугодия увеличивается

>Необходимость тренировки и развития пищеварительной системы, жевательного аппарата и стимуляция моторики кишечника.

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально каждому

ребенку с учетом особенностей развития пищеварительной системы, уровня обмена веществ, степенью развития и особенностью функционирования ЦНС, т.е. его готовности к восприятию новой пищи.

Согласно Национальной программе по вскармливанию детей грудного возраста (2010 г.), на современном этапе прикормвводят детям не ранее 4 мес. и не позже 6 мес. жизни при любом виде вскармливания.

Примерная схема введения прикорма

В качестве первого прикорма при плохой прибавке в весе, гипотрофии вводят кашу, при паратрофии, запорах - овощное пюре. Ребенку вначале дают безмолочную 5% кашу, затем 7%, далее, через 7-10 дней, мо

27

лочную 10% кашу: гречневую, рисовую, кукурузную. После 8 мес. можно вводить овсяную кашу (чтобы не спровоцировать развитие целиакии). При введении каш промышленного производства также вначале вводят безмолочную монокомпонентную, затем молочную монокомпонентную, далее с фруктами, следующая ступень - поликомпонентная (несколько злаков) с кусочками фруктов.

Овощное пюре также вначале дают монокомпонентное (овощи с нежной клетчаткой - кабачок, брокколи), а затем - поликомпонентное. Только через месяц от начала введения одного прикорма вводят второй.

Таким образом, первым и вторым прикормами являются каша и овощное пюре в зависимости от состояния ребенка.

Цельное коровье молоко используют только для приготовления каш в домашних условиях (не более 200 мл.) при отсутствии каш промышленного выпуска. Кисло-молочные продукты детского питания (кефир, биокефир, йогурты «Агуша», «Тема» и т.д.) вводят в рацион не ранее 8-месячного возраста не более 200 мл. в сутки (диетологами активно пропагандируется мнение о том, что еще лучше - после 12-24 мес. жизни, тж. белок коровьего молока вызывает микродиапедезные кровотечения в кишечнике, вызывая железодефицитное состояние).

На современном этапе не рекомендуют в качестве первого прикорма вводить, как было раньше, фруктовый сок, т.к. существенной коррекции витаминно-минерального баланса в организме ребенка столь малыми дозами не произойдет, а в большинстве случаев вызовет дисфункцию кишечника и аллергию, поэтому с вкусовыми качествами фруктов ребенок познакомится при введении каш с фруктовыми добавками. И уже к 8-9 мес. рекомендуют вводить

врацион фруктовые соки и пюре. Объём сока и фруктового пюре (в мл) на сутки рассчитывают по формулам -10 х п, или (Юхп) - 10, где п - возраст ребёнка

вмесяцах, но не более 100 мл. в сутки на первом году жизни. Сок и фруктовое пюре дают в 2-3 приема, следует отметить, что сок в суточный объём питания не входит.

Правила введения прикорма

>учитывается физиологическая зрелость, возраст ребенка

>во время введения нового вида питания ребенок должен быть здоров (спустя 2-3 недели после острого заболевания, вакцинации)

>начинать введение нового прикорма только с одного продукта, постепенно переходя к сочетанию

>всегда начинать с малых доз

>прикорм давать до кормления грудью

>постепенно приучать ребенка к более густой, твердой пище, к жеванию от гомогенной, сметанообразной консистенции нищи к пюреобразной, крупноизмельченной

>блюда прикорма давать только с ложки, пить - из чашки

>дача прикорма не должна полностью вытеснять прикладывание к груди (от частоты прикладывания зависит длительность ГВ)

>соблюдать технику приготовления детской пищи, эстетическое оформление ее приема

>отдавать предпочтение продуктам, пище промышленною выпуска

28

>следить за переносимостью новой пищи

>поощрять активное участие ребенка в процессе приема пищи

>соблюдать выдержку, терпение, проявлять разумную настойчивость в кормлении ребенка

>не допускать насильственного кормления!

>прием пищи не должен вызывать отрицательных эмоций

Для сохранения лактации в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

Искусственноевскармливание-вид вскармливания, при котором ребёнок получает только заменители женского молока (ЗЖМ) или доля женского молока в объеме питания составляет менее 20%.

Адаптированные молочные смеси, или ЗЖМ - это пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока или молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве ЗЖМ и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Классификация ЗЖМ.

1.По возрасту:

•«начальные», или «стартовые» - для детей 0-6 мес. жизни (смесь с цифрой 1, например, «Хипп 1», «Малютка 1», «Агуша 1», «Нан 1»)

•«последующие» - для детей 6-12 мес. жизни (смесь с цифрой 2, например, «Хипп 2», «Малютка 2», «Агуша 2», «Нан 2»)

•смеси «от 0 до 12 мес.» - могут применяться на протяжении всею первого года жизни ребенка

•смеси для недоношенных детей (смесь с цифрой 0 или приставкой пре-, например, «преХипп», «Хумана 0»).

2.По белковому компоненту:

•альбуминдоминирующие

•казеиндоминирующие

3.По pH:

•пресные

•кисломолочные

4.По консистенции:

•сухие

•жидкие

5.По наличию функциональных компонентов:

•с добавлением

•без добавления

6.По предназначениюб

•Для здоровых детей

•Для детей с особыми диетическими потребностями

29

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси:

>- возраст ребенка

>- социально-экономические условия семьи

>- аллергоанамнез

>- индивидуальная переносимость продукта

>- особая «диетическая потребность» ребенка: J - аллергические проявления

J - синдром рвоты и срыгиваний

J - нарушения моторики кишечника J - синдром мальабсорбции

J -анемия

J - гипотрофия

J - фенилкетонурия (ФКУ).

Правила искусственного вскармливания

1.промежутки между кормлениями увеличены, число кормлений сокращено;

2.смеси всегда дают стерильные и подогретые до 35-40°С;

3.отверстие соски не должно быть большим (молоко вытекает каплями, а не струей);

4.при кормлении горлышко бутылочки все время должно быть заполнено молоком (иначе при заглатывании воздуха - обильное срыгивание и рвота).

Смешанное вскармливание- вид вскармливания, при которомребёнок получаетженское молоко в объеме менее 80% и более 20% с докормом до необходимого объема заменителем женского молока.

Принципы смешанного вскармливания

•сохранить частое прикладывание к груди(хотя бы не менее 3-х раз), особенно ночью;

•объем докорма зависит от количества грудного молока, получаемого ребенком от матери;

•в качестве докорма использовать адаптированные ЗЖМ;

•смесь дают ребенку только после полного опорожнения груди;

•докорм смесью - только из чашки или ложки

»первое утреннее кормление может быть проведено полностью грудным молоком, а последующие - докорм

•даже при небольшом количестве ЖМ сохранить как можно дольше грудное вскармливание;

•потребность в ингредиентах такая же как при естественном вскармливании

Гипогалактия - снижение секреции молока.Различаю!первичную (не более, чем у 5-7% женщин) и вторичную (главная причин.! отсутствие «доминанты лактации», т.е. психологического настроя M.IMI.I на кормление

30