новая папка / завгин 1

чала бесцветной пенистой мокроты, которая через короткий промежуток времени становится розовой из-за примеси крови.

При пальпации области сердца отмечается резкое ослабление верхушечного толчка и смещение его влево. Аускультативно - глухость тонов сердца, проградиентная тахикардия, различные кардиальные шумы, нарушения сердечного ритма. Пульс малого наполнения и напряжения. В начальном периоде регистрируется кратковременное повышение, а затем снижение артериального давления.

При наслоении правожелудочковой недостаточности выявляются набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, селезенки, появляются тошнота, рвота, пастозность мягких тканей, затем отеки, снижение диуреза. Усиливается общая вялость, головокружение, заторможенность, мышечная гипотония или судорожный синдром, арефлексия, потеря сознания. Тахикардия сменяется брадикардией, тахипноэ — аритмичным дыханием; развивается гипоксическая кома.

Неотложная помощь должна начинаться немедленно;

1.Обеспечить покой и придать больному возвышенное положение - полусидя с опушенными ногами. Освободить от стесняющей одежды.

2.Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном, катетером с резиновой грушей или электроотсосом - из верхних дыхательных путей.

3.Оксигенотерапия увлажненным 100 % кислородом.

4.Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислородом, про пущенным через 30 % этиловый спирт или с 2-3 мл 10 % спиртною рл< 1вора антифомсилана в течение 15 мин.

5 При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или норм.ли, ном назначить:

•нитроглицерин по 1/2-1 таблетке под язык;

•1 % раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в оруино. При отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введение препаратов.

•0,5 % раствор седуксена 0,02-0,05 мл/кг (0,1-0,3 мг/кг) в/м или в/в струйно или 1 % раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания).

п3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг в/в струйно для снижения проницаема ги альвеолярно-капиллярных мембран и предотвращения падения аршриального давления.

t При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию. При пони- •■■■IUIOM АД и гипокинетическом варианте миокардиальной недостаточности:

•допамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно. При невозможности

231

использовать допамин, ввести подкожно или внутримышечно раствор кордиамина (0,1 мл на год жизни), 10 % раствор сульфокамфокаина (0,1 мл на год жизни).

•поляризующая смесь (10 % раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,51,0 мл/год жизни, инсулин - 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы) в/в капельно;

•при стабилизации гемодинамики можно назначить сердечные гликозиды:

J дигоксин в дозе насыщения (ДН) 0,03 мг/кг в умеренном темпе насыщения (за 3 суток - в 1-е сут 50 % от ДН в 3 приема через 8 час; во 2-е и 3-и сут. по 25 % от ДН в 2 приема через 12 час) в/в или внутрь; при достижении терапевтического эффекта - перевод на поддерживающую дозу в среднем 1/5 от ДН в 2 приема через 12 часов)

J или строфантин в/в медленно в 10-15 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 20 % раствора глюкозы. Разовые дозы 0,05 % раствора строфантина: детям первого года жизни - 0,ОБОД мл, 2-3 лет - 0,1-0,2мл, 4-7 лет - 0,2-0,3 мл, старше 7 лет - 0,3-04 мл.

J или коргликон: разовые дозы 0,06 % раствора коргликона - детям первого года жизни -0,1 мл, 2-3 лет - 0,2 мл, 4-7 лет - 0,3-04 мл,

детям старше 7 лет -0,5-0,8 мл.

При асистолии проводить искусственную вентиляцию легких способом «рот в рот» и непрямой массаж сердца.

Острая сосудистая недостаточность

Коллапс — клиническое проявление остро развивающейся сосудистой недостаточности с резким снижением артериального давления и рас стройством периферического кровообращения.

Симпатикотоническийколлапс чаще наблюдается при кровопотере, ней ротоксическом синдроме, быстро развивающейся дегидратации.

Основным патогенетическим механизмом является нарушение перифери ческого кровообращения вследствие спазма артериол и депонирования крови в полостях сердца, паренхиматозных органах и крупных сосудах, что клинически проявляется тахикардией, глухостью тонов сердца, кратковре менным повышением, а затем снижением артериального давления.

Таблица Дифференциально-диагностические признаки острой сердечной и острой сосудистой недостаточности

232

Ваготонический коллапс чаще наблюдается при недостаточности коры надпочечников, гипогликемической коме, анафилактическом шоке. Отмечается резкое снижение артериального давления вследствие расширения ар- юриол и артериовенозных анастомозов при нарастающей глухости тонов сердца, тахикардии, аритмии, реже — брадикардии.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров при нейротоксикозе, диабетической коме, тяжелой дегидратации и x.ip.mic ризуется нитевидным пульсом, тахикардией, резким снижением ирюри.ип. кого давления.

Кпиника. Проявления различных форм коллапса однотипны У Поньшинг in.i Пильных коллапс развивается остро в виде выраженной <-.п.них.iи, юлсио кружения, шума в ушах, «потемнения» в глазах, зябкости, похолоданий ко вечностей, жажды. Сознание в начальном периоде обычно сохраняли я, но пильные становятся заторможенными, слабо реагируют на внешние ра дражители. Кожные покровы бледны, покрыты холодным липким потом; за

|ряются черты лица, взгляд становится безучастным, пульс - нитевидным, аритмичным; тоны сердца глухие, артериальное давление значительно снижено. Дыхание не затруднено, поверхностное, учащенное или замедленное. Характерно снижение диуреза, понижение температуры тела.

233

Неотложная помощь.

1.Необходимо обеспечить больному полный покой, горизонтальное положение в постели без подголовника (подушки) с несколько приподнятыми ногами. Снять стесняющую одежду. Для согревания больного обкладывают грелками, закрывают теплым одеялом. Обеспечивают поступление свежего воздуха и проведение ингаляций кислородом.

2.При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:

а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:

•2 % раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или

•0,5 % раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или

•раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;

б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:

•идрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или

•преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

3.При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:

а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидам (0,9 % раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение2030 мин; б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:

•гидрокортизон 10-20 мг/кг в/в или

•преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4 % раствора - 4 мг) в/в или

в/м; в) при некупирующейся артериальной гипотензии:

•повторно ввести в/в капельно 0,9 % раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг в сочетании с раствором реополиглюкина 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза;

•назначить 1 % раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

•0,2 % раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50

мл 5 % раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в мин (в очень тяжелых случаях — 20-30 капель в мин) под контролем АД.

Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции.

4.При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в титрованно введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

5.По показаниям — проведение первичной сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

234

Обморок — кратковременная потеря сознания, в генезе которой ведущая роль принадлежит либо врожденной функциональной недостаточности высших регуляторных механизмов (корковых, гипоталамических, стволовых и спинальных отделов центральной нервной системы), либо последствиям черепно-мозговых травм, инфекций, интоксикаций, болезней нервной системы.

Клиника. Вазомоторный обморок возникает чаще при вертикальном положении больного. Потере сознания обычно предшествует головокружение, умеренная головная боль, мышечная слабость, тошнота, «рвотная одышка», «мелькание» перед глазами, на фоне которых ребенок падает, как правило, не причиняя себе ранений, не прикусывая языка. Во время обморока кожа бледная, холодная, покрыта потом, тонус мышц снижен, зрачки расширены, пульс слабого наполнения. Обычно потеря сознания не глубокая, длится кратковременно (от нескольких секунд до нескольких минут). В горизонтальном положении состояние больного улучшается — розовеет кожа, нормализуются пульс и артериальное давление.

Вагусные обмороки возникают без явных предшественников, иногда так быстро, что создается впечатление внезапной потери сознания, которая может быть более продолжительной, чем при вазомоторном обмороке, — от нескольких секунд или минут до часов. Во время обморока отмечается расширение зрачков, значительное снижение корнеальных и зрачковых рефлексов, появление на коже холодного пота, глухость тонов сердца, снижение артериального давления, кратковременная (10-15 секунд) остановка сердца и дыхания, непроизвольное мочеиспускание. Потеря сознания но сколько глубже и выход из этого состояния медленнее, чем при вазомоюр ном обмороке.

После выхода из обморочного состояния ребенок в течение нескольких чл сов ощущает слабость, головокружение, однако дети не сонливы, не жалу ются на головную боль, нет ретроградной амнезии.

Неотложная помощь.

Ребенка следует уложить на кровать со слегка опущенной головой и несколько приподнятыми ногами. Обеспечить приток свежего воздуха, свободное дыхание (расстегнуть воротник, ослабить стягивающую одежду), опрыснуть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта, растереть тело и обложить его грелками.

При затянувшемся обмороке следует ввести 10% раствор кофеинабензоната натрия 0,1 мл/год жизни п/к или раствор кордиамина 0,1 мл/год жизни п/к.

Прогноз, как правило, благоприятный. При подозрении на органическую причину необходима госпитализация.

Геморрагический синдром

Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением:

235

1.Выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, и принять меры к местной остановке кровотечения.

2.Определить, не привело ли кровотечение к развитию геморрагического шока, и при его развитии немедленно начать противошоковую терапию.

Оценить признаки декомпенсации кровообращения: бледная кожа, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза (таблица 8).

3.При явлениях геморрагического шока обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью:

•при декомпенсированном шоке - 40-60 мл/кг в час;

•при субкомпенсированном шоке - 20-30 мл/кг в час.

4.Предположить причину повышенной кровоточивости: нарушение целостности сосудов, связанное с травмой или дефект какоголибо компонента гемостаза (тромбоцитарного, коагуляционного, сосудистого или смешанного).

5.Организовать транспортировку больного в соматическое или специализированное отделение.

Таблица Стадии нарушения гемодинамики при шоке

236

Носовое кровотечение

Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха). Возможны симптоматические кровотечения при гематологических заболеваниях (тромбоцитопении, лейкозы, болезнь Виллебранда, гемофилия), при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, сепсис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД.

Клиническая диагностика

При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, задних отделов — заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях обильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь:

1.Придать сидячее положение, успокоить ребенка.

2.Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10-15 мин, холод на переносицу.

3.Ввести в носовые ходы турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором ЕАКК или 0,1% раствором адреналина; возможно использование гемостатической губки.

4.При отсутствии эффекта — проведение передней тампонады носа. Мл тодика передней тампонады носа (рис. 5): необходимы коленчатый нинц< i или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см и длиной 20 см При кровотечении из передних отделов полости носа ограничиваюн я ши ■ дением с помощью пинцета в преддверие носа марлевою тампона При кровотечении из средних и задних отделов носа тампонируют всю IIOIKX.II. носа. Марлевый тампон вводят в задний отдел полости носа в виде дут и большой петли (оба конца остаются снаружи) и плотно заполняют им ниж ний, средний и общий носовой ходы. Тампон вставляется в нос на 24 часа (при назначении антибиотиков - на 48 часов).

Госпитализация больного с носовым кровотечением осуществляется в зависимости от подозреваемого или известного основного заболевания в соматическое или специализированное отделение.

Желудочно-кишечное кровотечение

К угрожающим жизни относятся кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (из пищевода и желудка), так как из-за значительной и продолжительной кровопотери они часто приводят к декомпенсации гемодинамики.

237

Наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от возраста ребенка:

1.В неонатальном периоде — геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X), ДВС-синдром.

2.У детей раннего возраста — инвагинация кишечника, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гемоколит при кишечных инфекциях.

3.В возрасте 3-7 лет — язва Меккелева дивертикула, полипоз толстого ки- шечника.

4.У детей школьного возраста:

•кровотечение при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

•эрозивно-геморрогический гастрит;

•НПВС - гастропатия;

•геморрагические диатезы;

•варикозное расширение вен пищевода и желудка при портальной ги- пертензии.

Клиническая диагностика

Обследуя ребенка с острым кровотечением из желудочно-кишечного трак та, необходимо предположить его локализацию и оценить, нет ли у больного признаков геморрагического шока (см. выше).

Для пищеводного кровотечения характерна рвота неизмененной венозной кровью или цвета «кофейной гущи». Кровотечение из желудка проявляется рвотой типа «кофейной гущи». Наличие жидкого дегтеобразного стула (мелены) указывает на тяжелую степень кровопотери из верхних отделов желудочнокишечного тракта. Оформленный кал черного цвета бывает при меньшей интенсивности кровотечения. Обязательно также осмотреть нос, зев, заднюю стенку глотки, чтобы исключить кровотечение из этих отделов с заглатыванием крови.

Неизмененная кровь в кале указывает на кровотечение из нижних отделов кишечника. Кровотечение из прямой кишки и из геморроидальных узлов оп- ределяется по алой крови и сгусткам. При массивном кровотечении возможно развитие коллапса или геморрагического шока.

Неотложная помощь:

1.Госпитализация экстренная в хирургическое или реанимационное отде ление. Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок го- ловой, чтобы не допустить аспирации рвотных масс; больного транспортируют на носилках.

2.По показаниям - проведение противошоковой терапии.

3.Положить пузырь со льдом на эпигастральную область.

4.Воздержание от приема пищи и приема препаратов внутрь.

5.Гемостатическая терапия:

238

•дицинон 10-15 мг/кг массы тела в сутки в/м, в/в в 3 введения (но не более 375 мг);

•в/в препараты Са - 10 % раствор глюканата кальция в дозе 0,2 мл/кг в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5 % глюкозы в 2 раза,

•Е-аминокапроновая кислота 5% раствор, внутривенно или peros, 0,1- 0,2 кг/сут. (в 3-4 приема).

6.При кровотечении из язвы ДПК, желудка в/в капельно ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек), эзомепразол (нексиум), или Н2- блокаторы фамотидин (квамател).

239

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Укажите один правильный ответ

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА, ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

1.В МОМЕНТ РОЖДЕНИЯ КОЖА НОВОРОЖДЕННОГО ПОКРЫТА

1)сыровидной смазкой

2)папулезной сыпью

3)стержневыми волосами

4)чешуйками

5)коркой

2.ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ

1)пиодермия

2)эритема кожи

3)стрептококковый импетиго

4)контагиозный моллюск

5)везикулопустулез

3.ДЛЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННОГО ХАРАКТЕРНО

1)появление на 1 сутки

2)появление на 2-3 сутки

3)длительность до 1 месяца

4)моча интенсивно окрашена

5)стул обесцвечен

4.ПРИ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ НЕ УЧИТЫВАЕТСЯ

1)наличие и характер отделяемого из пупочной ранки

2)наличие или отсутствие отечности пупочного кольца

3)наличие или отсутствие пальпаторно определяемой пупочной вены

4)выраженность венозной сети на передней брюшной стенке

5)наличие гепатоспленомегалии

5.МАКСИМАЛЬНЫЕ СРОКИ ЗАКРЫТИЯ БОЛЬШОГО РОДНИЧКА ПРИХОДЯТСЯ НА ВОЗРАСТ (В МЕС)

1)7-9

2)9-12

3)12-18

4)18-24

5)24-30

6.В 12 МЕСЯЦЕВ ОРИЕНТРОВОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ

1)8

2)10

240