новая папка / завгин 1

<8> Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулеза

(БЦЖ).

<9> Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации).

<10> Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках

национального календаря профилактических прививок

1.Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2.Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, организации проведения вакцинации, техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3.Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся иммунобиологическими пск*р| i венными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных п-Н'и зарегистрированными в соответствии с законодательсшом Российском <!>с дерации, согласно инструкциям по их применению.

4.Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежа щему вакцинации, или его законному представителю разъясняется необхо димость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от проведения профилактической прививки и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

5.Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки, предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером)

6.При изменении сроков вакцинации ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок,

водин день разными шприцами в разные участки тела.

221

7.Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

8.Вакцинация детей, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

9.Ревакцинация детей против туберкулеза, рожденных от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденное™), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧинфекцией,

атакже при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулеза не проводится.

10.Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

11.При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

12.Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты для иммунопрофилактики инфекционных болезней вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

13.При проведении вакцинации населения используются вакцины, содержащие актуальные для Российской Федерации антигены, позволяющие обеспечить максимальную эффективность иммунизации.

14.При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в общеобразовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов.

222

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Анафилактический шок

Анафилактический шок (АШ) - острая генерализованная аллергическая реакция на введение в организм аллергена, в результате которой развивается угрожающее жизни состояние.

Клиника. Шок может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. Наличие ведущего клинического синдрома в картине шока позволяет выделить

5вариантов этого заболевания:

1.типичная форма: характеризуется артериальной гипотензией, нарушением сознания, дыхательной недостаточностью, кожными вегетососудистыми реакциями и судорожными симптомами;

2.при гемодинамическом варианте отмечаются нарушения сердечнососудистой деятельности (сильные боли в области сердца, аритмия, глухость тонов, резкое снижение АД, исчезновение пульса), спазмы периферических сосудов (бледность кожи) или их паралитическое расширение («пылающая гиперемия»), расстройство микроциркуляции в виде мраморности кожи и цианоза, проливного пота. Возможна потеря сознания, судороги;

3.при асфиксическом варианте ведущий симптомокомплекс состоит из дыхательной недостаточности и нарушения газообмена. Тяжесть состоя ния связана с отеком гортани, спазмом бронхов, отеком слизистой оболочки бронхиол или легкого. Этот вариант шока встречается у детей чаще друмх особенно при пищевой аллергии, когда при попадании аппорк зш и рш бы стро наступают отек глотки и апноэ;

4.церебральному варианту свойственны преимущо ни нно измене ния со стороны ЦНС (возбуждение, потеря сознания, судороги, нарупк лис ритма дыхания, иногда эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца);

5.для абдоминального варианта характерны симптомы «острого жи- вота» — боль в эпигастральной области и по всему животу, рвота, позывы на стул.

Неотложная помощь:

1.Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западания языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2.Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм: а) при парентеральном введении аллергена:

•обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1 % раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

223

•наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места ведения аллергена на 30 мин., не сдавливая артерии;

•если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести

1млн. ЕД пенициллиназы в 2,0 мл физ. раствора натрия хлорида в/м; б) при закапывании аллергического медикамента в носовые ходы и

конъюктивальный мешок необходимо промыть проточной водой и закапать 0,1 % раствор адреналина и 1 % раствор гидрокортизона;

в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3.Немедленно ввести внутримышечно:

•0,1 % раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более

1,0 мл), в/м;

•3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м;

•антигистаминные препараты: 1 % раствора димедрола 0,05 мл/кг

(не более 0,5 мл - детям до года и 1,0 мл - старше года) или 2 % раствора супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным ги- потензивным эффектом! Обязателен контроль за состоянием пульса, ды- хания и АД.

4.После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1 % раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

5.Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

•3 % раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл - 30 мг) или

•гидрокортизон 4-8 мг/кг ( в 1 мл суспензии - 5 мг) или

•0,4 % раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл -4 мг)

6.Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9 % раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.

Вдальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяются величиной АД, ЦВД и

состоянием больного.

7.Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

•0,1 % раствора адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

•0,2 % раствора норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл)

•или 1 % раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл)

8.При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

9.При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

•проводить оксигенотерапию;

•ввести 2,4 % раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

224

•удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

•при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям - коникотомия.

10.При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (Синдром крупа)

Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза. При этом наблюдается:

1.отек, гиперемия и утолщение слизистой оболочки;

2.рефлекторный спазм мускулатуры гортани;

3.усиление секреции слизистых желез со скоплением экссудата; Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины:

•Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.)

•Бактериальная инфекция (стрептококковая, стафилококковая и др.)

•Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафи-

лактический шок).

Клиника. Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время. Основные симптомы заболевания: шумное, стенотическое дыхание, с втяжением податливых мест грудной клетки, лающий кашель, голос сип ловатый (или остается звонким). Температура, как правило, высокая, харак терны катаральные явления и интоксикация, типичные для острых ресниц.i торных вирусных заболеваний.

Тяжесть состояния больного при этом определяется выраженностью и про должительностью стеноза гортани. Различают 4 степени стеноза горини.

Таблица. Классификация синдрома крупа

225

Неотложная помощь. Неотложная помощь должна быть направлена на снятие отека гортани, разжижение и эвакуацию секрета, закупоривающего просвет дыхательных путей и снятие мышечного спазма гортани.

1.Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2.Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны.

3.При беспокойстве-седативные средства (седуксен 0,5% р-р 0,05 мл/кг), антигистаминные препараты.

4.При стенозе гортани уже в стадии компенсации или неполной компенсации дети должны быть госпитализированы в специализированные боксированные отделения многопрофильной детской больницы.

Базисную роль на всех этапах лечения играет ингаляционная терапия. С этой целью в настоящее время используются компрессорные небулайзеры. В лечении крупа целесообразно использование растворов глюкокортикостероидных гормоновчерез небулайзер - будесонид(пульмикорт).Показанием к назначению гормональных препаратов является стеноз гортани 2-3 степени. В лечении используются муколитические препараты - лазолван.

Этиотропное лечение вирусного.крупа малоуспешно, т.к. симптомы болезни проявляются уже после того, как закончилась фаза максимального размножения вирусов. Могут быть использованы интерфероны, арбидол, противогриппозные препараты, иммуноглобулины.

Показанием к использованию в лечении крупа антибиотиков являются диагностированные бактериальные осложнения (отсутствие эффекта от лечения в течении 3-5 дней, лихорадка, воспалительная реакция периферической крови). Предпочтение отдается антибиотикам цефалоспоринового ряда 3-4 поколения.

При стенозе легкой и средней тяжести у детей старшего возраста могут быть использованы пероральные формы введения антибиотиковцефиксим (супракс).

При нарастании явлений стеноза терапию дополняют:

226

'Я

•оксигенотерапией;

•преднизолоном в дозе 2-3 мг/кг до 5мг/кг в сутки в/м или в/в;

•перевод в отделение интенсивной терапии.

Если, несмотря на интенсивную терапию, в течение 3-12 часов не наступает компенсация стеноза, то проводится ИВЛ, назотрахеальная интубация, трахеотомия.

Показаниями к интубации больных крупом служат:

1.Стеноз П степени, если нет тенденции к его уменьшению в течение 18-24 часов;

2.Отсутствие клинического эффекта от интенсивной терапии в течение 3-4 часов при стенозе гортани Ш степени;

3.Длительный стеноз гортани П степени у детей раннего возраста без

бурных проявлений дыхательной недостаточности, но с прогрессирующей гипоксией, на фоне интенсивной терапии.

Трахеотомию считают целесообразной в тех случаях, когда:

1.Отсутствует эффект от интубации;

2.К крупу присоединяется тяжелая пневмония;

3.Имеет место распространенный язвенно-некротический ларинготрахеобронхит;

4. Развивается стадия асфиксии.

Лихорадка

Субфебрильная температура - 37,2-38,0°С; фебрильная 38.1 39,0°С; гипертермическая - 39,1°С и выше; гиперпиретическая - выше 4 ГС

Практически важно различать «красную» и «белую» гипертермию.

У детей чаще встречается «красная» гипертермия (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперомировлны, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответ- ствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37°С одышка становиться больше на 4 дыхания в мин., а тахикардия - на 20 ударов в мин.); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушение поведения ребенка - безучастие, вялость; возможны возбуждение, бред, судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

Жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечаются проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» щебуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «крас-

227

ной» лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

•первых трех месяцев жизни;

•с фебрильными судорогами в анамнезе;

•с патологией ЦНС;

•с хроническими заболеваниями сердца и легких;

•с наследственными метаболическими заболеваниями.

Неотложная помощь при «красной» гипертермии:

1.Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

2.Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

3.Использовать физические методы охлаждения:

•обдувание вентилятором;

•прохладная мокрая повязка на лоб;

•холод (лед) на область крупных сосудов;

•можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку , 9 % (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

4.Жаропонижающие препараты:

•Ибупрофен(шипучие таблетки по 200 мг) назначается детям с 6 мес.-до 12 лет 5-10мг/кг в сутки в 4-5 приемов; детям старше 12 лет-200-400 мг каждые 4-6 часа.

•Назначить внутрь (или ректально): парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

5.Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

•50 % раствор анальгина детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл/год жизни; используется в качестве неотложной помощи в службе « скорой помощи». Метамизол исключен из списка жаропонижающих средств в развитых и многих развивающихся странах.

•2,5 % раствор пипольфена (диапразина) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни. Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

6.При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

7.Прием антипиретиков в течении 3-х дней и более указывает на наличие бактериальной инфекции,что требует повторного обследования.

Неотложная помощь при «белой» гипертермии:

228

Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

•папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

•2 % раствор папаверина детям до 1 года - 0,1-0,2 мл, старше 1 года - 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или

•1 % раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни,

•можно также использовать 0,25 % раствор дроперидола в дозе 0,10,2

мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м.

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 3060 мин. После понижения температуры тела до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

В детской практике в качестве жаропонижающих средств запрещены препараты - ацетилсалициловая кислота и немисулид, а также метамизол натрия (анальгин) внутрь.

Судорожный синдром

Судороги - внезапные непроизвольные приступы тонических и/или клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей:

1.Инфекционные:

-менингит и менингоэнцефалит;

-нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

-фебрильные судороги.

2.Метаболические:

-гипогликемические судороги;

-гипокальциемические судороги.

3.Гипоксические:

-аффективно-респираторные судороги;

-при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

-при выраженной дыхательной недостаточности;

-при выраженной недостаточности кровообращения;

-при коме Ш любой этиологии и др.

4.Эпилептические:

-идиопатическая эпилепсия.

5.Структурные:

-на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.)

Неотложная помощь:

229

1.Уложить больного, голову 1юнсрну1ь на бок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстанови ib дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2.Проводить одновременно нро1ивосудорожную и антипиретическую терапию (при фебрильных судорогах):

•ввести 0,5 % раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг в/м;

•при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить, ввести 25 % раствор сульфата магния (1,0 мл/год жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг) в/м или в/в.

•при гипокальциемических судорогах ввести 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза;

•при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг в/м или в/в медленно на 10 % растворе глюкозы;

•при упорных судорогах - введение мидазолама (дормикум) внутривенно из расчета 0,2 мг/кг; внутримышечно - 0,4 мг/кг; интраназально - в виде капель из расчета 0,2 - 0,3 мг/кг; ректально - 0,70,8 мг/кг.

•жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»).

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — внезапное или быстро прогрессирующее ослабление сократительной функции миокарда с последующим расстройством кровообращения.

При левожелудочковой недостаточности развивается гипертензия в малом круге кровообращения и застой в легких, что приводит к отеку легкого.

При правожелудочковой недостаточности развиваются отеки, снижение диуреза, формируется синдром гипоксической комы в связи с кислородной недостаточностью и отечностью головного мозга.

Клиника. У детей острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу чаще возникает внезапно, ночью. Дети просыпаются с ощущени ем острого недостатка воздуха (удушья) и страха смерти. Дети старшего возраста принимают вынужденное положение - сидя с опущенными ногами опираясь руками на кровать, для облегчения дыхания, наклоняют вперед голову. Дети младшего возраста проявляют крайнее беспокойство, иногда длительно кричат в связи с нарастающей одышкой, отказываются от груди Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, появляется цианоз лица, губ, холодный пот. Отмечается нарастающая инспираторная или смешан ная одышка без углубления дыхания, частый сухой кашель. Аускультативно в раннем периоде определяется ослабленное или жесткое дыхание, затем появляются незвучные мелкие влажные и среднепузырчатые хрипы, шум ное клокочущее дыхание. Кашель становится влажным с отделением снн

230