новая папка / завгин 1

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ У ДЕТЕЙ

Деятельность гипоталамуса, гипофиза и периферических желез осуществляется на основе универсального принципа обратной связи.

Г ипофиз.

1 Максимальные концентрации СТГ, АКТГ, ТТГ у новорожденных, с возрастом уровень этих гормонов снижается. Характер секреции гормонов импульсный.

2.Периоды высокого уровня гонадотропных гормонов: середина эмбрионального развития; с 6-7 дня жизни до 6 мес. (у мальчиков) и до 2 лет (у девочек); пубертатный период.

Щитовидная железа.

1.Полностью дифференцирована и начинает функционировать с 14-16 нед. внутриутробного развития.

2.Увеличение массы щитовидной железы в зависимости от возраста, бурный рост органа в пубертате.

3.Нормальная функция тесно связана с обеспеченностью детского организма йодом.

Паращитовидные железы.

Активность высокая к моменту рождения , является максимальной на 1-2 году жизни, затем снижается.

Поджелудочная железа.

1.Глюкагон определяется в альфа-клетках с 8 нед., а инсулин в Pei.i клетках с 12 нед внутриутробного развития.

2.Во внутриутробном и неонатальном периодах развития стимулятором выброса инсулина являются аминокислоты.

Надпочечники.

1 После рождения регресс фетальной коры надпочечников о формирование трех зон «взрослой» коры: клубочковой, пучковой, сетчатой. Окончательное формирование коркового слоя заканчивается к 10-12 годам.

2. Активация синтеза гормонов коры надпочечников к 10 дню жизни.

Половые железы.

I Первичная дифференцировка пола на 7 нед внутриутробного развития согласно хромосомному набору.

Периоды высокого уровня половых гормонов: середина эмбрионального развития; с 6-7 дня жизни до 6 мес. (у мальчиков) и до 2 лет (у девочек); пубертатный период.

3.Пубертатный период в среднем начинаетсяв 9-14 лет у мальчиков и в 813 лет у девочек. Развитие вторичных половых признаков оценивается по шкале Таннер (I стадиядопубертатное развитие, II-IY стадии - фор

191

мирование вторичных половых признаков, Y стадия -половозрелый статус) и\или по половой формуле. Половая формула представляет собой буквенное обозначение вторичного полового признака и степень его выраженности.

•Для девочек: Ma I-V (развитие молочной железы); Ах I-III (развитие волос в подмышечной впадине); Р I-V (развитие лобкового оволосения), Me (становление менструальной функции).

•Для мальчиков: Ах I-III (развитие волос в подмышечной впадине), Р I-Y (развитие лобкового оволосения), FI-V (развитие волос на лице), GI-V (развитие наружных гениталий).

Стандарты полового развития

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет-это группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией, обусловленной нарушениями секреции инсулина, нарушенными эффектами инсулина или сочетанием этих нарушений. При сахарном диабете отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушениями действия инсулина на ткани-мишени. Если кетоновые тела присутствуют в крови и моче показана немедленная терапия, так как может быстро развиться кетоацидоз. У детей значтельно чаще встречается сахарный диабет 1 типа.

Классификация

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ,1999).

1.Сахарный диабет типа 1 (деструкция Р-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности).

А. Аутоиммунный Б. Идиопатический

2.Сахарный диабет типа 2 (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3.Другие специфические типы диабета.

192

A.Генетические дефекты клеточной функции Б. Генетические дефекты в действии инсулина.

B.Болезни экзокринной части поджелудочной железы. Г. Эндокринопатии.

Д. Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Е. Инфекции.

Ж. Необычные формы иммунно-опосредованного диабета.

3.Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом

4.Гестационный сахарный диабет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

(консенсус ISPAD, 2009)

1.Симптомы сахарного диабета в сочетании со выявлением концентрации глюкозы в плазме крови 211, 1 ммоль\л независимо от времени прошедшего

после приема пищи.

ИЛИ

2.Уровень глюкозы в плазме крови натощак 2 7.0 ммоль\л.. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий не менее 8 часов.

ИЛИ

3.Уровень глюкозы при проведении теста на толерантность к глюкозе через 2 часа после нагрузки 211,1 ммоль\л.

Клиника

Клиника явного сахарного диабета 1 типа характеризуется:

Удетей старшего возраста:

•«Большие симптомы»: жажда, полиурия, полидипся.

•Аппетит может быть как повышенным, так и снижаться в результа те кетоацидоза.

•Повышенная утомляемость, нарастающая слабость, снижение фи зической и умственной работоспособности.

•Появление дневного и ночного энуреза, «крахмальные» пятна на белье при попадании мочи.

•Сухость кожи и слизистых, присоединение грибковой и гнойничковой инфекции.

•Истончение подкожно-жирового слоя, атрофические изменения в скелетных мышцах.

•Увеличение и болезненность печени.

•Ксантомы в области ладоней и стоп.

Уноворожденных и детей раннего возраста:

•Отсутствие прибавки, а затем снижение массы тела.

•Жажда.

•Беспокойство.

•Изменение аппетита.

•Опрелости, вульвит у девочек, баланопостит у мальчиков.

•Липкая моча, оставляющая «крахмальные » пятна на белье, жидкий стул

193

•Быстро нарастающие симптомы эксикоза: сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей, западение большого родничка.

•Увеличение размеров печени,

•Позднее проявление и стремительное нарастание симптомов кетоацидоза (срыгивания, анорексия, рвота, шумное дыхание, кома).

Лабораторные методы диагностики

1.Определение уровня глюкозы в крови и моче;

2.Проведение глюкозо-толерантного теста (при неявных симптомах);

3.Определение антител к островковым клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину;

4.Определение базального и стимулированного уровня с-пептида. После установления диагноза:

5.Определение уровня кетоновых тел крови и мочи,

6.Показатели КЩС, электролиты, мочевина, креатинин.

7.Исследование уровня гликированного гемоглобина для адекватной оценки компенсации гликемии с целью коррекции терапии.

Осложнения

Являются следствием недостаточной компенсации метаболических нарушений или ее отсутствием. Следовательно, основное условие профилактики и лечения ранних стадий осложнений - хорошая компенсация углеводного обмена.

Хронические осложнения:

•Диабетическая ретинопатия.

•Диабетическая катаракта.

•Диабетическая нефропатия.

•Диабетическая нейропатия.

•Жировая инфильтрация печени.

•Хроническая передозировка инсулина (синдром Сомоджи).

•Синдром Мориака.

•Липодистрофии.

Острыми осложнениями сахарного диабета являются:

•Гипергликемические комы (кетоацидотическая, гиперосмолярная, лактацидотическая).

•Гипогликемическая кома.

Пример формулировки диагноза:

Ребёнку 7 лет. Ds-.Сахарный диабет, 1 тип, впервые выявленный, декомпенсация с кетоацидозом.

Лечение

1.Инсулинотерапия. Применяется интенсифицированная схема инсулинотерапии, позволяющая имитировать физиологическую секрецию

194

инсулинов. В фазе частичной ремиссии доза инсулина не более 0,5 Ед/кг в сутки. В препубертате доза 0,7-1 Ед/кг в сутки. В пубертатном возрасте доза инсулина может достигать 1-2 Ед/кг в сутки. Подбор дозы инсулина проводят индивидуально под контролем уровня глюкозы.

Устройства для введения инсулина: шприцы, шприц-ручки, инсулиновые помпы. Препарат вводят п/к.

Фармакокинетическая характеристика различных видов инсулинов.

2.Питание. Диетические рекомендации основываются на принципах здорового питания, которые подходят всем детям и семьям. Необходимым условием диетотерапии является зависимость времени приема пищи, количества углеводов в течение суток от времени введения и дозы получаемого инсулина. Для упрощения расчетов составлены таблицы продуктов, в которых количество углеводов обозначено ус ловным показателем хлебная единица (ХЕ). 1 ХЕ соответовует 10 i углеводов и требует введения 1-1,3 Ед инсулина.

3.Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей к инсулину, улучшает физическое состояние больного, однако не улучшает метаболический контроль и увеличивает риск гипогликемии. В связи с этим при физической нагрузке необходима коррекция питания.

Критерии компенсации сахарного диабета(консенсус ISPAD, 2009)

195

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ

Провоцирующие факторы: интеркуррентные заболевания, нарушение режима лечения, недостаточный контроль гликемии, беременность, несвоевременная диагностика заболевания, терапия антагонистами инсулина.

Клиническая картина:

•Полиурия с последующей олигурией, вплоть до анурии.

•Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

•Симптомы токсического воздействия кетоновых тел (отсутствие аппетита, слабость, адинамия, одышка, дыхание Куссмауля).

•Абдоминальный синдром.

Лабораторные показатели:

>лейкоцитоз, нормальная СОЭ,

>глюкозурия, кетонурия,

У гипергликемия гиперкетонемия, азотемия, метаболический ацидоз.

Лечение

Принципы лечения:

1.регидратация;

2.обеспечение адекватным количеством инсулина;

3.лечение сопутствующих заболеваний.

Алгоритм терапии:

1.Оценить тяжесть дегидратации, степень нарушения сознания.

2.Исследовать уровень глюкозы, электролитов, мочевину, креатинин,

осмолярность плазмы, параметры КЩС.

3.При шоке или коме оксигенотерапия при помощи маски.

4.Инфузионная терапия: В первые 1-2 часа вводят 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 10-20 мл/кг/час. Если сохраняется слабая периферическая пульсация, введение можно повторить. Скорость снижения осмолярности плазмы 3 мосм/кг/час.

5.Постоянная инфузия малых доз инсулина короткого или ультракороткого действия (0,1-0,05 Ед/кг/час). Скорость снижения глюкозы крови не более 4- 5 ммоль/л в час. Если уровень глюкозы достиг 14-17 ммоль/л необходимо добавить 5 % раствор глюкозы к вводимым растворам.

6.Инфузия калия через 2 часа одновременно с началом инфузионной терапии в дозе 3-5 ммоль/кг/сутки, но не более 50 ммоль на каждый литр вводимой жидкости, максимально 0.5 ммоль/кг/час.

7.Если при адекватной инсулинотерапии не удалось устранить ацидоз и рН<7 ввести бикарбонат в дозе 1-2 ммоль/л в течение 1 часа. Вводить отдельно, очень медленно под контролем электролитов до и после введения. Бикарбонат используют только в крайнем случае!!!

196

ГИПОГЛИКЕМИЯ

Гипогликемия-это состояние, которое характеризуется низким уровнем глюкозы в крови, которое может нанести вред ребенку. Уровень глюкозы ниже 3.3- 3.9 ммоль/л считаются представляющими риск развития тяжелой гипогликемии. Причины: голод, передозировка инсулина, длительные физические нагрузки, интеркуррентные заболевания.

Клиническая картина

1.Симптомы легкой/умеренно выраженной гипогликемии: бледность, сердцебиение, головокружение, чувство голода, беспокойство, страх, слабость, потливость, дрожь в теле.

2.Симптомы тяжелой гипогликемии: спутанность сознания, плохая координация, нарушение речи, потеря сознания, судороги, кома.

Лечение

1.При лёгкой /умеренно выраженной гипогликемия: немедленный прием углеводов с последующим контролем гликемии:

J -2-4 кусочка сахара;

J -стакан фруктового сока или сладкого чая; J -1 стакан обычного лимонада

2.При тяжелой гипогликемии:

•S - инъекция глюкагона 0.5 мг до 12 лет; 1.0 мг старше 12 лет; J - инфузия 10% раствора глюкозы в дозе 1,2-3.0 мл/кг/ч.

Если возникли затруднения при определении типа диабетической комы то до уточнения диагноза начинать терапию с введения раствора глюко зы (как при гипогликемической коме).

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОТИРЕОЗ

Врожденный гипотиреоз-синдром функциональной недостаточности щитовидной железы, формирующийся внутриутробно и проявляющийся после рождения задержкой развития и дифференцировки всех органов и систем.

Классификация

Транзиторная форма (> 90% случаев). Перманентная форма:

• первичный гипотиреоз дисгенезия щитовидной железы (дистопия, аплазия, гипоплазия); дисгормоногенез

•вторичный/третичный врожденный гипотиреоз

•нарушение чувствительности к тиреоидным гормонам

197

Этиопатогенетические факторы

1.Дисгенезия/агенезия щитовидной железы, нарушения гормоногенеза, заболевания гипоталамуса, гипофиза.

2.Недостаточность тиреоидных гормонов.

3.Развитие дисметаболических нарушений, нарушений процессов роста, дифференцировки всех тканей и систем организма.

Клиническая симптоматика

1.Ранний постнатальный период: переношенная беременность, большая масса тела при рождении, отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот, большой язык, локализованные плотные отеки, низкий грубый голос, позднее отхождение мекония, плохая эпителизация пупочной ранки, затянувшаяся желтуха.

2.В более поздние сроки: снижение аппетита, затруднения при глотании, плохая прибавка в массе, метеоризм, запоры, бледность, сухость кожи, гипотермия, сухие тусклые волосы, нарастающая задержка психомоторного и физического развития, позднее прорезывание зубов, брадикардия.

Лабораторно-инструментальная диагностика

1.Рентгенологическое исследование кистей: задержка появления ядер окостенения, эпифизарный дисгенез.

2.Общеклинические исследования крови: анемия в общем анализе крови, гиперхолестеринемия в биохимическом исследовании.

3.ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, синусовая брадикардия, замедление проводимости.

4.Гормональное исследование: ТТГ '[■'['? (ПРИ первичном гипотиреозе) или J. (вторичный гипотиреоз), уровень Т4 свободного снижен.

У всех новорожденных на 4-5 день жизни берется кровь для определения уровня ТТГ с целью скринингового обследования на врождённый гипотиреоз..

5.УЗИ щитовидной железы: отсутствие визуализации или гипоплазия щитовидной железы.

6.Радиоизотопное сканирование: отсутствие визуализации.

Пример формулировки диагноза:

Ребёнку 1 год.Ds:Врождённый гипотиреоз, первичный.

Лечение

Пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами (L- тироксин, эутирокс) сразу же после установления диагноза с индивидуальным подбором дозы. В качестве контроля за адекватностью терапии ориентируются на состояние ребенка, уровни ТТГ, Т4 св.

198

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

Этиопатогенетические факторы

1.Генетическая предрасположенность

2.Факторы внешней среды (терапия высокими дозами йода, повышенное йодное обеспечение, стресс, инсоляция, длительный бесконтрольный прием препаратов интерферона, отягощённый аллергоанамнез).

3.Иммунологические нарушения, выработка тиреоидстимулирующих антител.

Клинические проявления.

•Синдром диффузного зоба.

•Клиника тиреотоксикоза.

•Аутоиммунное поражение отдельных органов и систем. Клинические проявления тиреотоксикоза:

•повышение аппетита

•снижение массы тела (у 30% пациентов)

•тремор

•нарушение ритма сердца по типу тахикардии

•изменение показателей АД (повышение пульсового давления)

•симптомы относительной надпочечниковой недостаточности: слабость, гиперпигментация

•эндокринная офтальмопатия

Критерии диагностики

1.Клинические: клинические проявления тиреотоксикоза

2.Визуально-пальпаторная оценка щитовидной железы использую! классификацию ВОЗ (2001 г.):

•-Степень 0-зоба нет

•-Степень 1-зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры долей щитовидной железы больше дистальной фаланги большого пальца руки исследуемого

•-Степень 2- зоб пальпируется и виден на глаз.

3.Биохимические: снижение уровня холестерина, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам.

4.Гормональные: при манифестном гипотиреозе снижение уровня ТТГ, повышение уровня Т4 свободного, ТЗ свободного. При субклиническом тиреотоксикозе снижение уровня ТТГ при нормальных значениях свободных фракций Т4 и ТЗ. У детей может встречаться изолированный ТЗ токсикоз (снижение ТТГ, повышение свободного ТЗ).

5.Ультразвуковые: увеличение объема щитовидной железы на 300400%, резкое снижение эхогености тиреоидной ткани, при ЦДК сосуды определяются практически на протяжении всей ткани органа.

199

Объем щитовидной железы= [(ШпхДпхГп)]+ [(ШлхДлхТл)]хО,479,где Ш,Д,Т-ширина, длина и толщина правой и левой долей; (0,479)- коэффицент поправки на эллипсоидность. Полученный объем сравнивают с нормативными показателями объема щитовидной железы в зависимости от возраста и площади поверхности тела.

6. Иммунологические. Повышение уровня антител к рецептору ТТГ.

Пример формулировки диагноза:

Ребёнку 10 лет. Ds: Диффузный токсический зоб II степени

Принципы терапии

1.Консервативное лечение:

•Препараты группы имидазола (мерказолил, тирозол), группы пропилурацила (пропицил). Режимы терапии: «блокируй» (стартовая доза мерказолила 0,5 мг\кг в сутки, не более 20мг с постепенным уменьшением дозы до поддерживающей) либо «блокируй и замещай» (стартовая доза-30 мг в сутки). Лечение проводится под контролем уровня ТТГ, Т4 св., ТЗ св., а также общего анализа крови.

•[3- адреноблокаторы: анаприлин, обзидан 1 мг\кг\сутки.

•При режиме «блокируй и замещай» через 4-6 недель терапии при нормализации уровня Т4 св. и ТЗ св. в качестве заместительной терапии L-тироксин.

2.Оперативное лечение.

3.Лечение радиоактивным йодом.

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ

Под эндемическим зобом понимают диффузное увеличение щитовидной железы в регионах с недостатком йода в воде и пище.

Этиопатогенетические факторы

1.Недостаточное поступление йода.

2.Снижение синтеза тиреоидных гормонов.

3.Компенсаторное повышение ТТГ.

4.Пролиферативный дефицит йода через активацию ростовых рецепторов.

Клиника

. Зоб.

•Снижение интеллектуального потенциала.

•Нарушение репродуктивной функции.

Диагностика

1.Визуально-пальпаторное исследование щитовидной железы.Используют классификацию ВОЗ (2001):

•Степень 0-зоба нет

200