новая папка / завгин 1

Оральная регидратация проводится в 2 этапа Первичная оральная регидратация направлена на компенсацию потерь,

устранению признаков дегидратации. В среднем за 4-8 часов детям раннего возраста назначается при:

J 1 степени обезвоживания 50 мл/кг жидкости;

2 степени обезвоживания-80 мл/кг (100 мл/кг по ВОЗ); Данный объём дают дробно - по 20-30мл каждые 10-15 мин.При проведении

оральной регидратации используются стандартный глюкозосолевые растворы.Согласно последним требованиям и рекомендациям Европейского общества педиатров, гастроэнтерологов и диетологов, ВОЗ для оральной регидратации детей Европы лучше применять гипоосмолярные растворы, то есть к разведенному по правилам регидрону надо добавил. 1/3 объема кипяченой воды.

Показатели эффективности оральной регидратации

1.Восстановление нормального тургора тканей.

2.Увеличение диуреза.

3.Нормализация пульса и АД.

4.Увеличение массы тела в сутки на 5-8%.

5.Исчезновение жажды.

171

6.Прекращение рвоты, уменьшение объема испражнений.

7.Улучшение самочувствия.

8.Большой родничок на уровне костей черепа.

9.Слизистые оболочки влажные.

10.Исчезновение одышки, улучшение голоса.

После устранения признаков дегидратации приступают к постепенному восстановлению физиологической потребности в жидкости (в основном, за счет питания, а также компенсации продолжающихся потерь (поддерживающая регидратация).Поддерживающая оральная регидратация: за оставшиеся 18-24 часа ребенок должен получить- 80-100 мл/кг фактической массы тела,дробно.

Питание детей с эксикозом:

У детей 1-го года жизни суточный объем пищи

S при эксикозе 1-й степени уменьшается на 15-30% от возрастной нормы J при эксикозе 2-й степени на 30-50%

J при эксикозе 3-й степени на 50% и более (вплоть до 10-20 мл на одно кормление).

Недостающий объем питания возмещается жидкостью (морковный, рисовый отвар, чай, кипяченая вода, глюкозо-солевые растворы).Число кормлений остается привычным или увеличивается в зависимости от степени эксикоза.

Начиная со вторых суток объем суточного питания постепенно увеличивается, удлиняются интервалы между кормлениями.

Прикорм в первые дни отменяется.

Грудное вскармливание коррекции не требует.

При искусственном вскармливаниииспользуются адаптированные молочные смеси, включая и кисло-молочные (НАН кисломолочный-1,2, АГУ-1 кисломолочный).

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ

Дистрофии - патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Состояние нормального питания-нормотрофия - характеризуется нормальными показателями физического, моторного, психического развития, чистой бархатистой кожей, нормальным тургором, равномерным распределением подкожно-жировой клетчатки, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекциям, позитивным эмоциональным настроем.

172

У детей первых двух лет жизни развивается:

•.гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность)- отставание массы в сравнением с ростом. Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия пренатальная, постнатальная)- недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушением пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболевай, задержкой физического и нервнопсихического развития.

•Гипостатура-равномерное отставание массы и роста (см. стр. 18);

•Паратрофии - избыток массы по отношению к росту (см. стр. 18);

Характеристика степеней гипотрофии

Критерии диагностики хронических расстройств питания 1. Основные клинические критерии:

173

•Оценка физического статуса

•Оценка соматического и эмоционального состояния

•Оценка кожных покровов

•Оценка состояния слизистых

•Оценка тургора тканей

•Оценка подкожно-жирового слоя ( при гипотрофии 1 степениуменьшение на животе.при гипотрофии 2 степени-на животе,туловище, конечностях, при гипотрофии 3 степени-на лице, туловище, конечностях, животе

2.Лабораторные исследования

Обязательные:

•Клинический анализ крови, мочи

•Копрограмма-недостаточность тонкоили толстокишечного перевариваривания и всасывания (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и др.)

•Исследование кишечного биоценоза-уменьшение содержания бифи- до-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диаг-

ностическом количестве. Дополнительные:

•Биохимические (уровень электролитов, общего белка - гипопротеинемия, диспротеинемия,гипоальбуминемия, дизаминоацидемия,гипогликемия, гипохолестеринемия, дислипидемия, КОС (ацидоз)

•Иммунограмма - специфические антитела для исключения целиакииIgA тканевые трансггютаминазные антитела (IgA тТГ),

•Генетические (по показаниям)

•Другие

4.инструментальные исследования

•Ультразвуковое исследование брюшной полости-скрининг- диагностика

•Фиброгастродуоденоскопия (при синдроме срыгивания, рвоте и других нарушениях)

•ЭКГ, ЭЭГ и другие исследования по показаниям.

Лечение

Принципы терапии гипотрофии

1.Устранение факторов, обусловливающих голодание.

2.Организация ухода, режима, массажа

3.оптимальная диетотерапия.

4.заместительная терапия (ферменты, витамины, микроэлементы, про- и пребиотики).

5.стимуляция защитных сил организма, метаболическая терапия.

6.лечение сопутствующих заболеваний и осложнений рахита, анемии.

Общие принципы диетотерапии гипотрофий

1.Омоложение диеты - использование смесей для детей более раннего возраста и лечебных молочных смесей с низким содержанием лактозы или на основе гидролизата сывороточного белка.

174

2.Увеличение частоты кормлений до 8-9-10 (соотетственно при I-II и III степени).

3.Принцип двухфазного питания: период выяснения пищевой толерантности и период переходного и оптимального питания.

Гипотрофия I степени

•При гипотрофии I степени питание рассчитывается на долженствующую массу тела

•Выяснение толерантности - 1-3 дня: в 1-й день назначают 1\2- 2\3 суточной потребности в пище; во 2-й день - 2\3-4\5 суточного количества (недостающую часть восполняют жидкостью - оралит, регидрон, цитроглюкосолан, овощные и фруктовые отвары, др.); в 3- й день полное суточное количество пищи

•В отдельных случаях назначают панкреатические ферменты

•Прикормы вводят по общим правилам

•Пробиотики, витамины, энерготропные вещества

•Лечение при отсутствии сопутствующих заболеваний - в домашних

условиях

Лечение гипотрофии II и III степени должно осуществляться в условиях стационара.

При гипотрофии II степени расчет питания по белкам и углеводам сначала производят на должную массу тела, жиров - на фактическую массу тела. При хорошей динамике состояния ребенка и прибавке массы тела через 10-12 дней все компоненты рассчитывают на долженствующую массу тела:

•На 1-й неделе осторожное индивидуальное кормление примерно соответствующее 1\2 долженствующего объема пищи; недостаю щую 1\2 часть восполняют жидкостью - оралит, регидрон, цитроглюкосолан, овощные и фруктовые отвары, др.

•2-я неделя - 2\3 долженствующего объема пищи;

•3-я неделя - полный возрастной объем (1-3 мес. - 125-120 ккал/кг,

4- 6 мес. - 120-115 ккал/кг, 7-9 мес. - 115-110 ккал/кг, 10-12 мес. - 110-

111 ккал/кг);

•Прикормы вводят по общим правилам

•В период усиленной пищевой нагрузки нужен копрологический контроль.

При гипотрофии III степени:

На 1-й неделе осторожное индивидуальное кормление, примерно соответствующее 1/3-1/2 долженствующего объема пищи; недостающую 1/2 часть восполняют жидкостью - оралит, регидрон, цитроглюкосолан, овощные и фруктовые отвары, др.

•В последующем при нормальной переносимости объем пищи увеличивают на 100-120 мл каждые 2 суток;

•С началом введения положенного объема пищи белки и углеводы рассчитывают на должную массу, жиры - на фактическую массу тела;

•Прикормы вводят по общим правилам.

175

При гипотрофии III степени частично используют парентеральныое питание (полиамин, альвезин новый, амикин, левамин, глюкоза и др.).Смеси для кормления маловесных и недоношенных детей: преНАН.Алфаре, Фрисопре с нуклеотидами, Хумана 0, Хумана 0-ГА, Энфалак, «Клинутрен оптимум» сбалансированное изокалорийная питательная смесь для перорального и зондового питания для детей от 0 до 10 лет и др.

Медикаментозное лечение гипотрофий

>Для улучшения пищеварения ферменты (креон-1000-2000 ед./кг)

>Витаминотерапия - Въ В5, В6, В15, А, Е, РР и др. (до года - «Мульти-табс Малыш»).

>Для нормализации биоциноза кишечника - биопрепараты: бифиформ, бифидумбактерин, лактобактерии, нормофлавин, биовестин и др.

>Массаж, гимнастика, общее УФО - после улучшения состояния, когда ребенок начинает прибавлять в массе.

>Анаболическая терапия - L-карнитин.

>Для повышения синтеза АТФ - коэнзим Q10, Кудесан в комплексе с витамином Е.

>Стимулирующая иммунотерапия - внутривенные иммуноглобулины, по витальным показаниям альбумин, эритроцитарная масса.

>Парэнтеральное питание у детей с особо низкой толерантнотью к пище при гипотрофии III степени: раствор глюкозы 20%, аминокислот (альвизин, аминовеноз пед., левомин), жировая эмульсия - липовеноз.

>Лечение сопутствующих заболеваний (септическое состояние, инфекции, рахит, анемия, ПЭП).

/ Г

РАХИТ

Рахит - общее заболевание организма ребенка, сопровождающееся нарушением обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, значительными расстройствами костеобразования и нарушением функций всех ведущих органов и систем, непосредственной причиной которого чаще всего является гиповитаминоз D. Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. В России частота рахита в последние годы колеблется от 54 до 66%.

Этиология

Главный этиологический фактор рахита - дефицит витамина D и нарушение его преобразования в активные формы.

Факторами риска при рахите являются:

-Со стороны матери:

•Возраст матери <17 и >35 лет

•Токсикозы беременности

I76

•Экстрагенитальная патология (обменные заболевания, патология ЖКТ, почек)

•Дефекты питания во время беременности и лактации (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов D, Въ В2, В6

•Несоблюдение режима дня (гиподинамия, недостаточная инсоляция)

•Неблагоприятные социально-бытовые условия

-Со стороны ребёнка:

•Время рождения ребенка (чаще болеют дети, рождённые с июля по декабрь)

•Недоношенность, морфофункциональная незрелость

•Большая масса при рождении (>4 кг)

•«Бурная» прибавка в массе в первые 3 мес жизни

•Раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями

•Недостаточное пребывание на свежем воздухе

•Малая двигательная активность (тугое пеленание, отсутствие ЛФК)

•Заболевания кожи,печени, почек

•Синдром мальабсорбции

Патогенез

Патогенез клинических проявлений рахита связан с нарушением, прежде всего, обмена кальция и фосфора. При гиповитаминозе D снижается абсорбция кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбция их в почках и, еле довательно, развиваются гипокальциемия и гипофосфатемия. В отлет на это активируются компенсаторные механизмы в виде увеличения выработки паратгормона (вторичный гиперпаратиреоз), усиливающего выведение кальция в кровь из депо - костной ткани. Это приводит к нормализации уровня Са в крови, но сохранению гипофосфатемии, что и наблюдается в начальный период рахита. Следствием гипофосфатемии является дефицит энергетических субстратов, от которого, в первую очередь, страдают центральная и вегетативная нервные системы, мышечная система. Кроме этого, происходит рассеивание импульса по нервным стволам из-за нарушения миелинизации нервных волокон.

Также развивается метаболический ацидоз. Прогрессирование процессов приводит к истощению компенсаторных механизмов и появлению, наряду с гипофосфатемией, гипокальциемии, определяемых в период разгара Клиническая картина периода разгара характеризуется большей выраженностью симптомов поражения нервной и мышечной систем и развитием изменений в костной системе (остеоидной гиперплазии при подостром течении и остеомаляции при остром течении), а также изменений в других органах (печени, сердце, легких, селезенке, др.). В период реконвалесценции происходит нормализация всех процессов: постепенно ликвидируются гипофосфатемия и гипокальциемия, нарушения КОС, уменьшаются клинические проявления со стороны всех органов и систем, улучшается общее самочувствие и состояние ребенка. Могут оставаться на длительное время различ

177

ной выраженности костные изменения в виде остаточных явлений (деформация ног, черепа, грудной клетки, реберные четки).

Классификация (по С.О. Дулицкому)

Пример формулировки диагноза:

1.Ребёнку 4 мес. Ds: Рахит /(легкой степени), период начальных проявлений, подострое течение

2.Ребёнку 8 мес. Ds: Paxumlll (тяжелой степени), период разгара,

Клиническая картина

Первые клинические признаки обнаруживают у детей 2-3 мес. У недоношенных болезнь манифестирует раньше (с конца 1-го мес).

178

Диагностика

•Анамнез (факторы риска),

•Клинические данные,

•Лабораторные данные: биохимическое исследование крови

179

Лечение:

1.Оптимальным является грудное вскармливание. Для смешанного или искусственного вскармливания применяют адаптированные смеси, содержащие профилактические дозы витамина D (400 ME в 1 л) и комплекс других витаминов. Очень важно своевременное введение в рацион блюд прикорма.

2.Организация правильного режим дня: прогулкив солнечные дни

3.Массаж и лечебная физкультура.

4.Медикаментозная терапия.

J Препараты витамина Д: водный (аквадетрим) или масляный (вигантол) раствор холекальциферола в дозе 2000-4000 ME в зависимости от степени тяжести в течение 30-45 дней.

S Препараты кальция: карбонат, фосфат, глицерофосфат, глюконат, на 2- 3 недели.

S Витамины группы В (Вт В2, В6), С, А, Е: мультитабс-бэби.

Профилактика Антенатальная профилактика. Беременная должна соблюдать режим дня, не

менее 2-4 ч ежедневно находиться на свежем воздухе, рационально питаться. Беременным из группы риска (нефропатия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм) необходимо с 32-й нед беременности дополнительно назначать витамин D3 (холекальциферол, или в виде поливитаминов) в дозе 200400 ME в течение 8 нед вне зависимости от времени года.

Постнатальиая неспецифическая профилактика. Правильное питание новорождённого. Идеальным является естественное грудное вскармливание. При отсутствии грудного молока следует рекомендовать современные адаптированные смеси, сбалансированные по содержанию кальция и фосфора и содержащие холекальциферол (витамин D3). Особое внимание следует уделить физическому развитию ребёнка, закаливанию, применяют лечебную гимнастику и массаж.

Постнатальная специфическая профилактика. Проводится всем детям независимо от вскармливания в осенне-зимне-весеннее время на протяжении первых 2 лет жизни. Профилактическая доза у здоровых доношенных детей раннего возраста составляет 400-500 МЕ/сут, начиная с 4-недельного возраста. Детям из группы риска профилактическая доза составляет 1000 МЕ/сут в течение месяца, затем 500 ME в течение 2 лет жизни.Специфическую профилактику рахита у детей с недоношенностью I-II степени проводят с 10-14-го дня жизни по 400-1000 ME витамина D в сут в течение первых 2 лет, исключая летние месяцы. При недоношенности III степени после установления энтерального питания назначают 1000 ME витамина D ежедневно в течение первого года жизни, на втором — по 500 ME, исключая летние месяцы.

180