новая папка / завгин 1

ЛЕЙКОЗЫ

Лейкозы - группа клинически гетерогенных клональных злокачественных новообразований из гемопоэтических клеток-предшествеников. Лейкозы подразделяются на острые и хронические (по типу злокачественных клеток) и на лимфоидные и миелоидные (по виду пораженного гемопоэтического ростка). У детей преобладают острые лейкозы (лимфобластные - 85%, миелобластные - 12-15%). Хронические лейкозы у детей составляют не более 3%, представлены единственной нозологической формой - хроническим миелолейкозом.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Этиопатогенетические факторы

Этиология лейкозов до настоящего времени дискутируется, в настоящее время общепризнанной является вирусно-генетическая теория злокачественного роста. Согласно вирусно-генетической теории, в организме каждого человека имеются различные онкогены (участки РНК), ответственные за злокачественный рост. Онкогены присутствуют в неактивном состоянии, но при воздействии определенных факторов могут активироваться и передавать генетическую информацию ДНК здоровых клеток, что и вызывает развитие злокачественной опухоли.

Факторами риска являются:

•Электромагнитное излучение

•Радиационное воздействие

•Химические агенты (бензол, ацетон, бензин...)

•Цитостатики

•Аутоиммунные заболевания

•Наследственная предрасположенность

•Хромосомные болезни

•Вирусы (Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, парвовирус В19)

Острый лейкоз развивается вследствие появления злокачественного клона клеток и «вытеснения» нормального кроветворения. Злокачественные клетки принадлежат к бластам или клеткам-предшественникам. Клиническая симптоматика появляется при образовании «критической массы» злокачественных клеток, что составляет 1012.

Периоды заболевания

•Начальный (от 3 до 6 месяцев) - общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, повторные инфекционные эпизоды, субфебрилитет, артралгии, оссалгии

•Развернутых клинических проявлений - типичные клинические проявления, изменения в гемограмме и миелограмме

151

•Ремиссия - отсутствие клинических и лабораторных признаков забо левания

•Рецидив - повторное появление клинических и лабораторных изме нений

•Выздоровление - сохранение ремиссии в течение 5 и более лет.

Клинические синдромы

обусловлены угнетением нормального кроветворения в результате пролиферации злокачественного клона клеток:

•Интоксикационный - обусловлен злокачественной пролиферацией и присоединением бактериально-грибковой инфекции

•Лимфопролиферативный (увеличение печени, селезенки, генерализованная лимфаденопатия) - обусловлен появлением очагов экстрамедуллярного кроветворения в лимфоидных органах

•Анемический - угнетение эритроидного ростка

•Геморрагический - угнетение тромбоцитарного ростка

•Оссалгии - обусловлены опухолевым увеличением объема костного мозга

•Нейролейкемия - метастазирование лейкемических клеток в ЦНС

•Лейкемиды - лейкемическое поражение кожи

•Опухолевая инфильтрация яичек

•Лейкемическое поражение внутренних органов (легкие, сердце, почки...)

Диагностика

•Гемограмма - бластемия, панцитопения, «лейкемический провал»

•Миелограмма - инфильтрация бластными клетками (более 30%), уг- нетение всех ростков нормального кроветворения

•Цитохимическое исследование - определение морфологии бластных клеток

•Иммунофенотипирование - выявление иммунологических маркеров бластных клеток (кластеров дифференцировки), определение имму- нологического варианта лейкоза

•Цитогенетическое исследование, молекулярная генетика - выявление хромосомных аномалий в злокачественных клетках

Дополнительные диагностические исследования:

•Рентгенография органов грудной клетки

•УЗИ органов брюшной полости

•Люмбальная пункция

•ЭКГ

•Биохимический анализ крови

•Посевы биологических сред на флору

152

Классификация

По морфологии клеток:

•Лимфобластный лейкоз (L1.L2.L3)

•Миелобластный лейкоз

оМО - недифференцируемый

оМ1, М2 - миелобластный

оМ3 - промиелоцитарный

оМ4, М5 - миеломонобластный

оМб - эритробластный

оМ7 - мегакариобластный

По иммунологическому фенотипу:

•В-лимфобластный лейкоз (про-В, пре-пре-В, пре-В, «зрелый» В)

•Т-лимфобластный лейкоз (про-Т, пре-Т, кортикальный Т, «зрелый» Т)

По группе риска:

•Стандартная группа риска

•Промежуточная группа риска

•Группа высокого риска

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 6 лет. Ds:Острый лимфобластный лейкоз L1, пре-пре-В вариант, период развернутых клинических проявлений, стандартная группа риска.

Лечение

Лечение острых лейкозов проводится в соответствии с международными протоколами лечения (ALL-BFM, AML-BFM, МВ и др.). Лечение основано на проведении полихимиотерапии и лучевой терапии на оболочки ЦНС. Этапами лечения являются:

•Индукция (преднизолон/дексаметазон, винкристин, рубомицин, L- аспарагиназа)

•Консолидация (метотрексат, цитозар, циклофосфамид)

•Реиндукция (преднизолон/дексаметазон, винкристин, рубомицин, L- аспарагиназа)

•Поддерживающая терапия (метотрексат, 6-меркаптопурин)

Пои проведении протокольного лечения прогноз выздоровления при остром лимфобластном лейкозе составляет 85%, при остром миелобластном - 40-50%.

Диспансеризация

•Диспансерное наблюдение гематолога в течение 5 лет после установления ремиссии, затем педиатром - до 18 лет.

153

•Медотвод от иммунизации живыми вакцинами до окончания химиотерапии.

•Запрещаются занятия спортом, физкультурой в школе, пребывание на солнце, поездки на юг. На период лечения рекомендуется обучение по школьной программе на дому.

•Контроль миелограммы 1 раз в год - в течение 5 лет после установления ремиссии.

•Коррекция последствий химиолучевого лечения (наблюдение узкими специалистами - кардиолог, эндокринолог, нефролог, гастроэнтеролог, ЛОР-врач, пульмонолог и т.д.)

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОИДНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Хронический миелолейкоз - клональный миелопролиферативный процесс, развивающийся в результате злокачественной транслокации в ранних гемопоэтических предшественниках. Лейкемическая трансформация клетокпредшественников вызывает нарушение процессов клеточного созревания и обуславливает фатальность заболевания.

Этиопатогенетическим факторомразвития хронического миелолейкоза является хромосомная аномалия - транслокация t(9;22), в результате которой образуется химерный ген bcr/abl. Ген bcr/abl кодирует выработку фермента тирозинкиназы, отвечающего за блокаду процесса апоптоза и развитие злокачественной пролиферации. Транслокация t(9;22) получила название «филадельфийской» хромосомы.

Периоды заболевания

•Хроническая фаза - 42 - 55 месяцев

•Фаза акселерации - 9 месяцев

•Бластный криз - 6 - 9 месяцев

Клиническеие и лабораторные проявления зависят от периода забо-

левания:

Хроническая фаза (у 30% пациентов выявляется случайно)

•«Тяжесть» в левом подреберье

•Гепатоспленомегалия

•Бледность кожи и слизистых

•Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево

•Бластоз в гемограмме менее 5%, в миелограмме - менее 10%

•Базофилия, эозинофилия

•Гипертромбоцитоз

Фаза акселерация

154

•Прогрессирующая спленомегалия (более 10 см из-под края реберной дуги)

•Умеренный анемический синдром

•Нарастание гиперлейкоцитоза

•Тромбоцитоз/тромбоцитопения

•Бластоз в гемограмме более 10%

•Базофилия более 20%

•Бластоз в миелограмме более 20%

Бластный криз

•Анемический синдром

•Интоксикация

•Геморрагический синдром

•Гепатоспленомегалия

•Гиперлейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, базофилия, эозинофилия в гемограмме

•Отсутствие «лейкемического провала»

•Бластоз в гемограмме более 10%

•Бластоз в миелограмме более 30%

Диагностика

•Клиническая симптоматика

•Гематологическая картина

•Цитогенетическое исследование (выявление «филадельфийской» хромосомы)

•Молекулярно-генетическое исследование (выявлениеЬсг/аЫ)

Классификация

•«Взрослый» хронический миелолейкоз (ХМЛ) - типичные клинические симптомы и лабораторные изменения. Характерен для детей старшего возраста.

•Ювенильный хронический миелолейкоз (ЮХМЛ) - отсутствует «филадельфийская» хромосома, более тяжелое течение и быстрое развитие бластного криза. Характерен для детей раннего возраста. Прогноз всегда неблагоприятный.

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 11 лет. Ds: Хронический миелоидный лейкоз, хроническая фаза.

Лечение

Методом выбора для лечения хронического миелолейкоза является трансплантация костного мозга (ТКМ). В настоящее время предпочтение отдается неродственной ТКМ. Прогноз для выздоровления составляет 5060%. При невозможности проведения ТКМ возможно использование консервативной терапии:

155

•Гливекингибирует тирозинкиназу и, таким образом, возвращает клеткам способность к апоптозу (эффективность до 90%, требует постоянного применения)

•Интерферон-а - антипролиферативный эффект (излечение менее 5%)

•Препараты гидроксимочевины - контроль миелопролиферации в хроническую фазу (излечение невозможно!)

РОДОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЁННЫХ

К родовой травме относятся повреждения тканей и органов ребёнка,вызванные механическими силами во время родов, и целостная реакция на эти повреждения со стороны организма, сопровождающаяся нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов.В среднем около 2 % новорожденных получают во время родов различные повреждения. Родовая травма включает:

1.Внутричерепныеповреждения:

•внутричерепные кровоизлияния,

•нарушения движения крови и ликвора в области головного мозга с развитием отека мозга, поражением нервных клеток и проводников.

2.Повреждение спинного мозга (спинальная травма) в зависимости от уровня поражения с соответствующей клинической симптоматикой

Этиология

•Диспропорции междуокружностью головы ребенка и размером таза матери.

•Быстрые и стремительные роды.

•Затяжные роды.

•Аномальное положение плода.

•Асинклитическое и разгибательное вставление головки.

•Акушерский поворот.

•Наложение щипцов и вакуум-экстракция плода.

•Ускорение и стимуляция родов.

•Тазовое предлежание.

Проявления и осложнения родовой травмы

•Кефалогематома, переломы костей черепа, позвоночника, ключицы и ДР-

;

•Разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, мостовых вен, притоков вены Галена, сосудов между сосудистой оболочкой и веществом мозга и др.;

•Сдавление головного мозга;

•Нарушения мозгового кровообращения;

156

•Перинатальные поражения нервной системы:

>Двигательные нарушения — центральные и периферические параличи и парезы, детский церебральный паралич

>Вегетативные нарушения и нарушения со стороны внутренних органов:

s Нарушения терморегуляции

•/ Нарушения ритма и глубины дыхания

Диспептические нарушения — срыгивание, неустойчивый стул, вздутие живота

Классификация родовой травмы

Взависимости от локализации различают кровоизлияния:

1.эпидуральные - между твердой мозговой оболочкой и костями черепа;

2.субдуральные — под твердую мозговую оболочку;

3.лептоменингеальные — в мягкую мозговую оболочку;

4.желудочковые — в желудочки головного мозга;

5.кровоизлияния в вещество мозга.

По степени тяжести:среднетяжелая (1), тяжелая (2), очень тяжелая (3)

По периоду заболевания:

•острый (от 7—10 дней до 1 мес),

•подострый, или ранний восстановительный (от 1 до 3 мес),

•поздний восстановительный (от 4 мес до 1—2 лет).

Образец формулировки диагноза:

Указываютсяведущие клинические синдромы.

Ребёнку 3 дня. Ds: Родовая травма тяжелая, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени, церебральная ишемия 2 степени, гидроцефальный синдром, синдром двигательных расстройств.

Инструментальные методы диагностики:

1.Основным методом является клинический.

2.Для точной диагностики родовой травмы необходимо прежде всего выявление повреждений механического характера (переломы, надрывы, разрывы, сдавления и др.). Для этого применяются

•Скрининговые методы:

•/ ультразвуковая диагностика головного мозга через родничок (транскраниальное УЗИ), УЗИ шейного и поясничного отделов позвоночника,

Sдопплеровазография,

•Достоверные методы нейровизуализации:

157

J PKT и MPT, при необходимости с контрастированием, которые у новорожденных и детей раннего возраста выполняются под общей анестезией, поэтому их проведение должно быть обосновано.

Лечение

Вострый период:

1.В первые дни острого периода назначают холод на голову, кормление с ложечки сцеженным молоком матери, а если отсутствует глотание, то через зонд. Кормление грудью разрешают через 3 — 5 дней после исчезновения основных симптомов.

2.Внутрь викасол, аскорбиновую кислоту, биофлавоноиды (рутин), хлорид или глюконат кальция.

3.При судорогах 0,25 % раствор дроперидола, 2,5% растворы дипразина (пипольфена) и пропазина.

4.Для уменьшения отека мозга назначают 25% раствор сульфата магния внутримышечно, внутривенно 20 — 40% раствор глюкозы, концентрированную плазму, неокомпенсан, полиглюкин, гемодез; фуросемид (ла- зикс), мочевину, новурит, маннит (маннитол).

5.Для нормализации биохимических и биофизических процессов в мозге применяют препараты кальция внутривенно, тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6), оксибутират натрия внутрь или внутривенно, 4% раствор гидрокарбоната натрия.

6.При угнетении дыхательного центра назначают раствор этимизола внутримышечно.

7.При напряжении заднего родничка показана поясничная (люмбальная)

пункция.

8.После купирования судорог в течение 5 — 7 дней применяют внутрь фенобарбитал, хлорид кальция, глутаминовую кислоту.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Асфиксия новорожденного — патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена, при котором наступают гипоксия, гиперкапния, накоплениенедоокисленных продуктов обмена; развивается газовый (дыхательный), а затем почечный (метаболический) ацидоз новорожденных.

Различают (по Л. С. Персианинову, 1961):

1.Асфиксию, вызванную недостатком кислорода и избытком углекислого газа в организме матери при ее заболеваниях и интоксикациях (быстрая кровопотеря, предлежание плаценты, анемии, сердечная недостаточность).

2.Асфиксию, обусловленную затруднением циркуляции крови в сосудах пупочного канатика или нарушением плацентарного кровообращения.

158

3.Асфиксию как следствие заболевания плода (врожденные пороки сердца, пороки развития ЦНС, внутриутробные инфекции — токсоплазмоз, листериоз, сепсис и др ).

4.Асфиксию в результате полной или частичной непроходимости дыхательных путей (пороки развития, аспирация).

По степени тяжести выделяют 3 формы асфиксии новорожденных: легкую, средней тяжести и тяжелую.

Состояние ребенка сразу после рождения (в течение 1-й минуты и через 5 мин) оценивается по шкале Апгар.

Шкала Апгар

Сумма цифровых показателей пяти признаков определяет ту или иную степень асфиксии. Удовлетворительное состояние новорожденного соответствует 8-10 баллам, легкая степень асфиксии -7-6 баллам, средней тяжести - 4-5, тяжелая - 1-4 баллам.

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 1 день. Ds:Ocmpoe гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия 2 степени, синдром двигательных расстройств, вегетовисцеральных дисфункций.

Диагностика

1.Основным методом является клинический.

2.Для обследования применяются теже методы, что и при родовой травме (см. соответсвующий раздел)

159

Лечение

Вострый период: целью лечения является восстановление самостоятельного дыхания, устранение гипоксии, коррекция обменных нарушений и устранение циркуляторных расстройств.

1.Отсасывают содержимое дыхательных путей (слизь, околоплодные воды, кровь) резиновой грушей или катетером, присоединенным к водоструйному, педальному или электрическому отсосу.

2.Затем при легкой форме асфиксии дают увлажненный кислород или гелиевокислородную смесь с помощью маски, при тяжелой форме асфиксии с помощью аппаратов осуществляют искусственную вентиляцию легких. Искусственную вентиляцию проводят до появления самостоятельного регулярного дыхания, после чего снабжение кислородом продолжают в закрытых кувезах, кислородных палатках, через носовой и назофарингеальный катетер.

Впоследние годы предложена гипербарическая оксигенация в барокамере, где лечение кислородом осуществляют под повышенным давлением — до 3 атм. Для неотложной помощи может применяться и искусственное дыхание «изо рта в рот».

3.При тяжелой форме асфиксии для коррекции метаболических и гематологических сдвигов в пупочную вену вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната (4—5 мл/кг), 20% раствор глюкозы (5 мл/кг), 100—150 мг аскорбиновой кислоты, 50 мг кокарбоксилазы, преднизолон (1—2 мг/кг), 10% раствор кальция глюконата (1 мг/кг), для уменьшения отека мозга показано введение 10% альбумина или 10% раствора сорбита либо маннита или сухой плазмы (разведенной в 2 раза меньшим объемом жидкости). Кроме того, назначают диуретические средства: фуросемид (лазикс) по 1 мг/кг 2 — 3 раза в день, эуфиллин 2,4% раствор 0,1 мл/кг 3 раза в день, филлохиноны. При белой асфиксии производят переливание крови из расчета 100 мл на 1 кг массы тела ребенка.

4.В последние годы при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, применяется краниоцеребральная гипотермия: голову ребенка охлаждают, при этом снижается потребность головного мозга в кислороде, устраняется отек вещества мозга, восстанавливается микроциркуляция в мозговых сосудах. После реанимации новорожденного переводят в палату интенсивной терапии, где производят гипербарическую оксигенацию, по показаниям — капельное внутривенное введение жидкостей, сердечных и гормональных препаратов. При ацидозе повторно вводят щелочные растворы с глюкозой и кокарбоксилазой, плазму, вводят 25 % раствор магния сульфата при отсутствии угнетения дыхания. При повышенной возбудимости нервной системы — сибазон (седуксен) 0,15 мг/кг, 20% раствор натрия оксибутирата 100—150 мг/кг. Дети, перенесшие асфиксию, подлежат диспансерному наблюдению.

Впериод ремиссии:

Продолжают начатое лечение в остром периоде: дезинтоксикационную, гемостатическую, дегидратационную, антигипоксическую, противоацидотиче-

160