новая папка / завгин 1

сивности, парафино-озокеритотерапия звук низкой интенсивности.

3.При холестазе - урсофальк;

4.Лечение гастроэнтерологических заболеваний, расстройств вегетативной нервной системы.

Впериод ремиссии:

1.Диета.

2.Фитотерапия - прием желчегонных трав в виде настоев или отваров по 10-14 дней ежемесячно в течение 3-6 мес.

3.Лечебная физкультура, массаж.

4.Минеральная вода курсами по 2-3-4 недели, проводится 2-3 курса в год. При гипомотрной дискинезии рекомендуется использовать воды с минерализацией около 10 г/л.

5.Санаторное лечение в здравницах гастроэнтерологического профиля.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Изменение частоты мочеиспусканий и суточного объёма мочи с воз растом;

2.Мочеиспускание у новорождённых и детей грудного возраста происходит непроизвольно, благодаря врождённым спинальным рефлексам. К 1 году закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание.

3.Снижение функций фильтрации (из-за малого диаметраклубочков уменьшена площадь фильтрующей поверхности) и концентрирования мочи:

I 12

4.Почки у детей относительно большие по объему и массе.У новорожденных они относительно толще, имеют округлую форму и дольчатое строение.

5.Большая подвижность почек у детей, что связано с отсутствиемжировой тканивокруг почек у новорожденных и детей до 3 лет, которая появляется

к3-5 годам;.

6.У детей отмечается преимущественно внутрипочечное расположение лоханки, она развита относительно хорошо, но в ней, в отличие от взрослых, мышечная и эластичная ткань менее выражены.

7.Диаметр мочеточника относительно шире, он имеют больше изгибов, чем у взрослых. В мочевом пузыре ребенка недостаточно развита эластическая и мышечная ткань, мочевой пузырь расположен выше, его легко прощупать.

8.У детей отмечается тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН -неспецифический синдром различной этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатических функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с последующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерстициального отека.

Классификация

В зависимости от уровня воздействия повреждающего факюра раз личают ОПН:

•преренальную,

•ренальную,

•постренальную.

По степени сохранности диуреза различают неолигурическую (преимущественно у новорожденных) и олигурическую ОПН.

Этиология

1.У новорожденных:

>Преренальные факторы: кровотечение, ВПС, асфиксия, дегидратация и пр.;

>Ренальные факторы: шок, тромбозы почечных сосудов;

>Постренальная острукция мочевых путей: инфекции, пороки развития мочевой системы, уролитиаз.

2.В грудном и старшем возрасте:

>Поражение клубочкового аппарата: системные васкулиты, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром и пр.

>Преренальные и ренальные факторы, приводящие к острому канальцевому некрозу: дегидратация, кровотечение, сепсис, тромбоз почечной вены и пр.

Патогенетические факторы

1. Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию.

113

2.Снижение проницаемости гломерулярных каппиляров, падение СКФ.

3.Обструкция канальцев клеточным детритом.

4.Трансэпителиальный обратный ток фильтра в околоканальцевое про- странство.

Клиническая симптоматика

•Начальная стадия (6-24 часа): в клинике преобладают симптомы основного заболевания.

•Олигоанурическая стадия (несколько дней-3 недели ): снижение диуреза, олигурия менее 0,3 мл/(кг/час), нарастание азотемии, уремическая ин- токсикация (кожный зуд, беспокойство или заторможенность, неукроти мая рвота, диарея, признаки сердечно-сосудистой недостаточности), ги пернатриемия, гиперкалиемия, относительное снижение клубочковой фильтрации, метаболический ацидоз.

•Полурическая стадия (5-15 дней): восстановление выделительной функ ции почек, диурез в 2-3 раза больше возрастной нормы, сохраняются за- торможенность, мышечная гипотония, гипорефлексия, парезы и параличи, возможно присоединение вторичной инфекции, низкая осмолярность мочи, гипонатриемия, гипокалиемия, протенурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия.

•Восстановление (6-24 мес.): восстановление нормальной СКФ, функции канальцев.

Диагностика

Основные критерии:

s повышение содержания креатинина в плазме более 0,1 ммоль/л; J снижение диуреза менее 0,5-1,0 мл/(кг хчас),

J ацидоз, гиперкалиемия.

Необходим контроль диуреза, клинических и биохимических параметров крови и мочи.

Инструментальные методы исследования: УЗИ органов мочевой системы, доплеровское исследование почечного кровотока, микционная цистуретрография, по показаниям биопсия почки.

Лечение

Начальная стадия. Основные задачи: борьба с шоком, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологический фактор.

1.Диета с ограничением хлорида натрия и белка.

2.Регидратация, восполнение ОЦК.

3.Улучшение почечного кровотока при артериальной гипертензии.

4.Антибактериальная терапия по показаниям с учетом нефротоксичности

антибиотиков. Показания к гемодиализу.

•Анурия более 1 суток.

•Олигурия, осложненная гипергидратацией с отеком легкого и /или дыхательной недостаточностью, неконтролируемой артериальной ги- пертензией, нарушениями со стороны ЦНС, сердечной недостаточно-

114

стью, гиперкалиемией более 7,5 ммоль/л, метаболический ацидоз (ВЕ<12 ммоль/л), приростом креатинина более 120 мкмоль/сутки.

•Потребность в обеспечении адекватного питания при длительной олигурии.

Встадии выздоровления основные принципы терапии: борьба с инфекцией, восстановление утраченных функций.

1.Диета механически и химически щадящая.

2.Домашний режим в течение 3-6 мес.

3.Терапия инфекции мочевых путей по показаниям (уросептики до нормализации анализов мочи, фитотерапия).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН-неспецифический синдром, развивающийся при необратимом снижении гомеостатических функций почек вследствие их тяжелого прогрессирующего заболевания.

В 2002 г. Европейской ассоциацией нефрологов была разработана единая классификация хронической болезни почек, к которой отнесена и хроническая почечная недостаточность.

Классификация

Единой общепринятой классификации не существует.

По степени вовлечения в патологический процесс различных отделов нефрона выделяют:

•парциальную ХПН-изолированное или комбинированное нару- шение функции почек;

•тотальную ХПНполный симтомокомплекс гомеостатических нарушений, связанных с вовлечением в патологический процесс всех элементов нефрона;

•терминальную ХПН - конечная стадия заболевания, при которой большая часть нефронов не функционирует и компенсаторные возможности почек исчерпаны. Скорость клубочковой фильтрации

вэтой стадии менее 15 мл/мин.

Всоответствии с клинической классификацией различают 3 стадии ХПН:

•начальную (СКФ - 40-60 мл/мин);

•консервативную (СКФ = 15-40 мл/мин);

•терминальную (СКФ <10-15 мл/мин).

Этиология.

1. У детей раннего возраста наследственные и врождённые нефропатии: J агенезия или гипоплазия почек; •/ поликистоз почек; кистозные дисплазии;

J пороки развития собирательной системы и структуры почек; J двусторонний гидронефроз; мегауретер;

J интра- и инфрапузырную обструкция.

115

2.У детей преддошкольного возраста:

Унаследственные и врождённые нефропатии, микрокистоз почек (врождённый нефротический синдром);

Упоследствия перенесённых заболеванийтемолитико-уремический синдром (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, уремия); ка- нальцевый некроз; тромбоз почечных вен и др.

3.У детей дошкольного и школьного возраста:

Уприобретённые заболевания почек: хронический и подострый гло- мерулонефрит;

Укапилляротоксический и волчаночный нефрит; тубулоинтерстициальные болезни почек,

УВ меньшей степени — наследственные и врождённые нефропатии и последствия перенесенных заболеваний.

Патогенетические факторы

1.Адаптивный ответ внутрипочечной гемодинамики на потерю массы дей ствующих нефронов.

2.Повышение гидравлического давления в капиллярах клубочков, гипер фильтрация.

3.Усиление экспрессии молекул адгезии, синтеза эндотелина и других ци токинов, способствующих тубулоинтерстициальному воспалению и скле розу.

4.Изменение КОС способствует развитию остеопатии, гиперкалиемии и анорексии. Ухудшение функций почек сопровождается гиперфосфатемией и гипокальциемией, увеличением активности ЩФ и гиперсекрециеи паратагормона паращитовидными железами.

5.Снижение продукции активных метаболитов витамина D. В результате уменьшаются всасывание кальция в кишечнике и реабсорбция в почках, что приводит к развитию гипокальциемии.

6.Нарушение образования эритробластов, синтеза глобина и развитие анемии.

Клинико-лабораторные признаки

Клиническая картина чаще формируется при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 25 мл/мин. Осложнения, поражения других органов и систем при ХПН у детей возникают раньше, чем у взрослых, и носят более выраженный характер.

1.Клинические признаки начальной стадии ХПН (СКФ = 40-60 мл/мин): часто отсутствуют; возможны полиурия, умеренная анемия; артериальная гипертензия.

2.Консервативная стадия ХПН (СКФ = 15-40 мл/мин): слабость, снижение активности, анорексия; полиурия, никтурия;артериальная гипертензия.,

анемия, остеопороз; компенсированный ацидоз; остеодистрофия (в том числе сопровождающаяся отставанием в росте); задержка умственного развития и полового созревания; повышение концентрации креатинина, азота мочевины, парата гормона;

116

гипокальциемия, гиперфосфатемия, снижение содержания 1,25(ОН)2 ви- тамина ОЗ(кальцитриола).

3.Клинико-лабораторные признаки терминальной стадии ХПН (СКФ <1520 мл/мин):олигурия ; выраженные периферические отёки (вплоть до анасарки), асцит, жидкость в перикарде, плевральной полости; выраженные нарушения водно-электролитного обмена (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия), нарушения КОС (декомпенсированный метаболический ацидоз);поражения периферической и ЦНС (нарушение сознания, судорожный синдром, полинейропатия); поражение ЖКТ (уремическая гастропатия);рефрактерная анемия; сердечнососудистые нарушения: перикардит, миокардит, гипертрофия левого желудочка, аритмии, АГ, сердечная недостаточность (вплоть до развития отёка легких); иммунологические нарушения (в том числе иммунологическая ареактивность — отсутствие выработки антител после прививки против гепатита В и др.); тяжёлая остеодистрофия.

Диагностика

1.Оценка наследственности, анамнеза, клинического течения нефропатии.

2.Оценка клинического статуса больного.

3.Инструментальные методы исследования: УЗИ органов мочевой сис- темы, микционная цистуретрография, экскреторная урография, неф- росцинтграфия, нефробиопсия, денситометрия.

4.Лабораторные исследования: OAK, ОАМ, исследование функции почек, КОС, определение концентации креатинина, мочевины, азота.

Терапия

До начала лечения больного с ХПН необходимо определить заболе- вание, приведшее к развитию почечной недостаточности, стадию и основные клинические и лабораторные симптомы нарушения функций почек. Больные с ХПН нуждаются в коррекции диеты и синдромном лечении.

1.Диета. Рекомендована высококалорийная диета с низким содержанием белка, способствующая профилактике белково-энергетической недоста- точности.

Гипофосфатную диету необходимо соблюдать при СКФ менее 50 мл/мин, при этом содержание фосфора в суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг. К продуктам, богатым фосфатами, относят молоко и молочные продукты, бобы, сою, фасоль, горох, чечевицу, белковые продукты (яйца, баранина, птица, ливер, печень, лососевые рыбы, сардины, сыры), хлебные и крупяные изделия (кукурузный хлеб, ячмень, отруби, вафли), шоколад, орехи.

2.Медикаментозное лечение: энтеросорбенты, препараты витамина Д, ле- чение артериальной гипертензии (ингибиторы АПФ) , коррекция анемии , коррекция ацидоза.

3.Заместительная почечная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, ьрансплантация почки).

Показания к началу заместительной почечной терапии у детей с ХПН:

• СКФ менее 10,5 мл/мин;

117

• возникновение симптомов уремии и её осложнений: перикардита, тош- ноты, рвоты, отёков, устойчивых к лечению, тяжёлого ацидоза, нарушений свёртываемости крови, нейропатии, выраженной БЭН при СКФ менее 15-20 мл/мин.

Трансплантация почки —оптимальный метод коррекции терминальной стадии ХПН у ребёнка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации у дек и не существует.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефритнеспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Этиология

Основным возбудителем пиелонефрита у детей и взрослых является бактериальные инфекции: Е. coli;Proteusspp., Enterococcusspp., Staphylococcusaureus; Klebsiellapneumoniae, Enterobacterspp., Pseudomonasspp.

Патогенез

Основными звеньями патогенеза пиелонефрита являются:

1.наследственная предрасположенность (HLAB5 и В7);

2.незрелость и нарушение дифференцировки почечной ткани;

3.нарушение внутрипочечного кровотока и лимфотока;

4.нарушение нормального оттока мочи;

5.снижение общей и местной иммунологической защиты;

6.бактериальная аллергия;

7.факторы, приводящие к тубулоинтерстициальным изменениям (кристаллурия, инфекции, воздействие лекарственных препаратов и др.).

8.Основными путями инфицирования почек являются восходящий и ге-

матогенный.

Классификация

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 5 лет.Ds. Острый пиелонефрит, первичный, период разгара, без нарушения функций почек.

118

Ребёнку 12 лет.Ds. Хронический пиелонефрит, вторичный, нарушение функции концентрирования, период обострения Пузырномочеточниковый рефлюкс III-IY ст.

Клиническая симптоматика

1.синдром интоксикации (гипертермия без катаральных явлений, головная боль слабость снижение аппетита, «тени» под глазами), тахикардия;

2.боли в животе и/или пояснице;

3.болезненность при поколачивании по пояснице и пальпации области почек;

4.нарушение мочеиспускания (учащение и урежение, неудержание мочи и т.д.).

5.мочевой синдром (бактериурия, лейкоцитурия, протеинуоия, возможна микрогематурия).

Удетей раннего возраста может наблюдаться:

1.слабое сосание, возможен полный отказ от еды;

2.отсутствие прибавкив массе, развитиегипотрофии;

3.кишечный синдром, эквивалент боли -беспокойство;

4.учащенное или редкое мочеиспускание, вплоть до острой задержки мочи, натуживание, «прерывистое» мочеиспускание;

5.вульвит, вульвовагинит у девочек; баланит, баланопостит у мальчиков. Среди детей старшего возраста чаще болеют девочки. В клинической картине наблюдается:

1.снижение аппетита; снижение массы тела при тяжелом течении пиелонефрита;

2.боли в пояснице, околопупочной области; иногда иррадиация по ходу мочеточников;

3.учащенное или редкое мочеиспускание, недержание мочи, безболезненное.

Лабораторно-инструментальная диагностика

1.Обязательные методы исследования : клинический анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, СРВ); общий анализ мочи; количественные анализы мочи (по Нечипоренко); посев мочи на флору, антибиотикограмма мочи; биохимические исследования мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов цистина, солей кальция и др.).

2.Исследование функционального состояния почек: уровень креатинина, мочевины в кровищроба Зимницкого (у детей до 4-5 лет «свободная» проба Зимницкого);клиренс эндогенного креатинина (КОК)контроль диуреза с уточнением количества выпитой жидкости;ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

119

3. Инструментальные исследования при микробно-воспалительных заболеваниях органов мочевой системы: измерение АД; УЗИ органов мочевой системы (почки и мочевой пузырь) - в положении лежа и стоя, с наполненным мочевым пузырем до и после микции; рентгеноконтрастные исследования; микционная цистография (при стихании микробновоспалительного процесса или в период ремиссии);экскреторная урография (в период ремиссии).

Лечение

1.Период обострения:

•Режим - полупостельный (на период выраженной активности микробно-воспалительного процесса).

•Диетотерапия: в активную фазу ограничение поступления продуктов, содержащих избыток белка и экстрактивных ве- ществ;ограничение продуктов, содержащих избыток натрия. Применяется молочно-растительная диета с ограничением содержания белка, соли. При вскармливании детей раннего возраста используют смеси с пониженным содержанием белка.Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде некрепкого чая, компотов, соков. Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской и т.д.).

•Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа

взависимости от возраста). Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирание - в зависимости от состояния).

•Антибактериальная терапия: до выделения возбудителя «стартовая» назначается эмпирически. При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через 3 дня коррекция терапии со сменой антибиотика, с учетом полученных данных о характере микробной флоры и чувствительности к ней препарата.При тяжелом течении пиелонефрита проводится комбинированная антибиотикотерапия.

Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия

"Ступенчатая терапия предусмотривает при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3-7 дней парентеральное введение препаратов одной (в/м или в/в) с последующим переходом на прием внутрь.

120