новая папка / завгин 1

III.Течение

-Латентное (отсутствие клинических признаков; язва выявляется случайно при ФГС);

-Легкое (редко рецидивирующее, обострение 1 раз в 1-2 года и реже);

-Среднетяжелое (рецидивы 1-2 раза в год);

-Тяжелое (рецидивы 3 раза и более в год, непрерывнорецидивирующее, развитие осложнений).

IV. Фаза

-Обострения (язвенный дефект, признаки воспаления в желудке, ДПК);

-Затихающего обострения (язвенный рубец, остаются признаки воспаления);

-Ремиссия (язвенный рубец, признаков воспаления нет).

V.Характеристика морфологического субстрата болезни (виды язв, размеры, стадия, локализация).

VI. Осложнения:

-кровотечение (легкая, среднетяжелая, тяжелая, очень тяжелая степень кровопотери);

-стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);

-перфорация; - пенетрация; - малигинизация.

Образцы формулировки диагноза:

Ребёнку 7 лет. Ds: Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, латентное течение, фаза обострения, острая небольшая язва задней стенки луковицы ДПК, неосложненная.

Ребёнку 16 лет. Ов.Язвенная болезнь ДПК, хроническая, среднетяжелое течение, фаза обострения, острая небольшая активная язва задней стенки ДПК, осложненная кровотечением с легкой степенью кровопотери.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики

1.Эзофагогастродуоденоскопия -основной метод диагностики ЯБ

2.Тесты для выявления Helicobacter pylori (см. хрон. гастрит).

3.При кровотечении особое значение имеют показатели красной крови и гемодинамики. На основании их определяется степень кровопотери. Для выявления скрытой кровопотери используется исседование кала на скрытую кровь.

10

* Шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД, в норме 0,5-0,6.

Лечение

Впериод обострения

1.Диета. Назначается такая же диета, что и при хроническом гастрите (см. лечение хронического гастрита в период обострения).

2.Антихеликобактернаятерапия первой линии (см. хрон. гастрит). Кон троль эрадикации Н. pylori рекомендуется проводить через 4-8 недель, при неэффективности проводится схема второй линии: омепра зол + де-нол + метронидазол + амоксициллин или тетрациклин.

3.Нормализация моторики гастродуоденальной зоны: но-шпа, папаве рин, бускопан, мотилиум. Прокинетики, к которым относится послед ний препарат, особенно показаны при наличии рефлюксов.

4.Симптоматические средства.

5.Физиолечение: лазеротерапия, электрофорез новокаина, папаверина платифиллина на область эпигастрия, КВЧ-терапия, другие.

Впериод затихающего обострения.

1.Диета.

2.Продолжить прием антисекреторных средств в поддерживающих до зах.

3.При возникновении болей в эпигастрии: но-шпа, папаверин, смекта, маалокс, другие антациды.

Впериод ремиссии.

1.Придерживаться диеты.

2.Санаторно-курортное лечение в санаториях гастроэнтерологического профиля: Липецк, Минеральные воды, Ессентуки, Кисловодск, Пятигорск,

местные санатории.

3.Противорецидивная терапия: может проводиться по одной из схем:

-По требованию - только когда ухудшается состояние:

-Сезонно, в осенне-весеннее время;

-Ежеквартально, по 10-20 дней каждый квартал;

-Пролонгированно, непрерывно в течение нескольких месяцев. Последние две схемы применяются при частом рецидивировании язвенной болезни, неблагоприятном прогнозе течения заболевания, факторами которого являются мужской пол, пубертатный период, наследственная отягощенность по язвенной болезни, астеническое телосложение, первая группа крови, светлый цвет глаз, наличие рецидивовзаболевания, формирование

10

рубца и деформации луковицы ДПК, привратника, наличие осложнений, множественные язвы, большие язвы, отсутствие эрадикации Н. pylori и др.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Удетей до 4 лет

•Срыгивания (регургитация)

•Руминация

•Кишечная колика

•Циклическая (функциональная) рвота

•Аэрофагия

•Функциональный запор

•Функциональная диарея

Удетей 4-18 лет

•Детский руминационный синдром

•Синдром циклической рвоты

•Аэрофагия

•Функциональная диспепсия

•Синдром раздражённого кишечника

•Абдоминальная мигрень

•Детская функциональная абдоминальная боль

•Функциональный запор

•Энкопрез

СРЫГИВАНИЯ (РЕГУРГИТАЦИЯ)

Это обратный заброс пищевого химуса в ротовую полость и наружу вскоре после проглатывания съеденной пищи.

■Срыгивания появляются внезапно без предвестников во время или после кормления;

■Происходят без заметного участия мышц живота и диафрагмы;

■Не влияют на поведение, аппетит, настроение ребёнка:

■Прибавка в массе тела у ребёнка нормальная;

■Нет симптомов тревоги: частых и обильных срыгиваний («фонтаном») анемии,аспирационного кашеля

Этиопатогенез

•В основе лежит гастроэзофагеальный рефлюкс;

•Предрасполагающие факторы:

>Незрелость нижнего пищеводного сфинктера, клапанных механизмов пищеводно-желудочного перехода, регуляции и моторики пищевода;

>Перинатальное поражение ЦНС;

•Перекорм у активно сосущих детей;

10

•Аэрофагия(при малом количестве молока, нарушениях кормления;

•Пилороспазм.

Диагностика осуществляется клинически, лишь для дифференциальной диагностики проводится эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография желудка.

Лечение

1.Нормализация кормления (исключить перекорм, контроль за соской, чтобы была всегда заполнена смесью);

2.Постуральное положение после кормления (вертикальное положение головной конец на 30 град, или 10-15 см);

3.При искусственном вскармливании смеси с загустителями на основе : s клейковины рожкового дерева (Фрисовом, Хумана АР, Нутрилон

Антирефлюкс,Бабушкино Лукошко Антирефлюкс, др.) Рисового крахмала (Сэмпер Лемолак, Энфамил АР, др.)

4.Прокинетик домперидон (мотилиум) 2,5 мл сусп. на 10 кг массы тела 3-4 раза в день за 2030 мин до кормления;

5.Терапия перинатальной энцефалопатии:

J Ноотроппы

J Сосудистые препараты

J Дегидратирующие.

КИШЕЧНАЯ КОЛИКА МЛАДЕНЦЕВ

Это эпизоды беспокойства и плача ребёнка в результате дискомфорта, чувства сдавления и распирания в брюшной полости.

■Ребёнок сучит ножками, прижимает ручки, сжимает кулаки, выгибает спину, лицо краснеет, принимает страдальческое выражение;

■Продолжаются более 3 часов в день;

■Повторяются 3 и более дня в неделю;

■Характерны для детей первого полугодия (с 2 нед., максимально выражены в 2-3 мес.);

■При осмотре вздутие и напряжение живота, отхождение газов, срыгивание, облегчение после дефекации;

■В межприступный период ребёнок спокоен, имеет хороший аппетит;

■Отмечается нормальная прибавка в массе тела, нервно-психическое развитие по возрасту;

Этиопатогенетические факторы

•Морфо-функциональная незрелость иннервации кишечника, центральной регуляции, ферментных систем, нарушения становления микробиоценоза

•Повышенное газообразование на фоне кормления или пищеварения

•Непереносимость белков коровьего молока у детей на искусственном вскармливании

10

Диагностика

1.Характерная клиническая симптоматика

2.В общем анализе кровиотсутствуют воспалительные изменения;

3.В копрограмма незначительные нарушения гидролиза и всасывания инградиентов питания - креаторея, амилорея, стеаторея;

4.При бактериологическом исследовании кала выявляются различные нарушения - дефицит бифидоюактерий, выявление УПФ.

Лечение

1.Беседа с родителями с целью снятия психологической напряжённости и тревожности.

2.Коррекция питания матери при естественном вскармливании и ребёнка при искусственном - замена используемой смеси на смесь:

J Высокого гидролиза (нутримиген, алфаре). J Без лактозы.

3.Постуральная терапия - держать после кормления в вертикальном положении в течение 15-20 мин, что ребёнок срыгнул воздух.

4.Ветрогонные чаи: плантекс, отвары фенхеля (укропа), цветков ромашки.

5.Препараты, уменьшающие газообразование в кишечнике - эспумизан, саб симплекс.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ

Под функциональной диспепсией согласно международным Римским критериям III понимают симптомокомплекс, включающий персистирующие или повторяющиеся боли или дискомфорт в эпигастрии, не связанные с синдромом раздражённого кишечника, при отсутствии очевидных воспали тельных, анатомических, метаболических и неопластических изменении, ко торые могли объяснить появление симптомов. Продолжительность симпто- матики не менее 2 месяцев.

Этиопатогенетические факторы

•нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки (расстройства аккомодации желудка на прием пищи, желудочной перистальтики, антродуоденальной координации);

•висцеральная гиперчувствительность (повышенная чувствительность рецепторов стенки желудка к растяжению);

•нарушения секреции соляной кислоты и повышенная чувствительность слизистой оболочки желудка к ней;

•нервно-психические стрессы, психологические нарушения;

•Helicobacter pylori?

•алиментарные погрешности.

Классификация

Выделяют следующие варианты ФД:

10

•болевой (боли в эпигастрии);

•дискинетический(дискомфорт в эпигастрии, тошнота, раннее на сыщение);

•неспецифический (предъявляемые больным жалобы трудно од позначно отнести к первой или второй группе).

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 5 лет. Ds:.Функциональная диспепсия, дискинетический вариант, обострение.

Ребёнку 12 лет. Ds:.Функциональная диспепсия, болевой вариант, обострение.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностика функциональной диспепсии предполагает прежде всего исключение органических заболеваний со сходной симптоматикой (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, эрозивные гастриты, га- стродуодениты, хронический холецистит, желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит) для чего проводятся:

1.Эзофагогастродуоденоскопия. Выявление эндоскопических признаков хронического гастрита, за исключением эрозий, не ис ключает диагноз функциональной диспепсии.

2.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости,

которое не обнаруживает органической патологии со стороны желчного пузыря, поджелудочной железы (см. соответствующие разделы)

3.Клинические и биохимические анализы крови, которые пока-

зывают отсутствие воспалительных признаков, анемии.

4.Тесты для диагностики Н. pylori (см. хрон. гастрит).

5.Консультация психотерапевта, медицинского психологапо

показаниям.

6.Другие обследования по показаниям.

Лечение

1.Диета. Главный принцип современной диеты - учет индивидуальной непереносимости продуктов. Исключаются все продукты, вызывающие у больных эпигастральные боли, изжогу, отрыжку. Чаще всего это жирные блюда, копченые колбасы, наваристые мясные, рыбные и грибные супы, щи, ржаной хлеб, свежая выпечка, блины, газированные напитки, кофе, редис, острые приправы.

2.Снижение желудочной секреции.

JАнтациды (фосфалюгель, маалокс гастал, альмагель-нео, рутацид, другие) курсом до 2-3 недель; Антисекреторные препараты при выраженных болях, неэффектив-

ности антацидных средств. Могут применяться блокаторы протонной помпы (омепразол, другие) или Н2 - блокаторы (ранитидин или фамотидин).

3.Нормализация моторики желудка.

10

J Прокинетики: домперидон (мотилиум);

JМиогенные спазмолитики папаверин, дротаверин (но-шпа, бускопан);

4.Антихеликобактерная терапия проводится по показаниям. Назначается трехкомпонентная схема первой линии (см. хронический гастрит).

5.Нормализация психо-эмоционального состояния:

JУстранение стрессовых обстоятельств в семье, в школе или дошкольном учреждении, при получении дополнительного образования;

J Медикаментозная психотерапия. Назначается по согласованию с психотерапевтом и определяется характером психопатологических нарушений:

>при астении - ноотропы (пирацетам, пантогам, аминалон, др.), сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин, инстенон, др.), тонизирующие ЦНС (настойки жень-шеня, лимонника, элеутерококка, аралии, др.), поливитамины;

>при депрессии - негрустин, амитриптилин, др.

>при тревожности - фенибут.персен, грандаксин, мезапам (рудотель), эглонил, ново-пассит, др.;

>различные способы психотерапии под руководством врачапсихотерапевта, медицинского психолога.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Это симптомокомплекс, включающий рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт, уменьшающиеся после дефекации и ассоциированные с изменением частоты и формы кала, продолжительностью не менее 2 месяцев.

Этиопатогенетические факторы

•Повышенная чувствительность рецепторов толстого кишечника к различным агентам ( лактозе, другим сахарам, жирным кислотам с короткой цепью, органическим кислотам, др.).

•Избыточная микробная контаминация толстой и тонкой кишки.

•Нарушение нейрогуморальной регуляции моторики толстого кишечника.

•Психоэмоциональные стрессы,психологические особенности личности (тревожность, депрессии, повышенная возбудимость, др.).Особенности режима и рациона питания

Классификация

Выделяют следующие варианты СРК 1. с преобладанием диареи:

J Жидкий стул 2-4 раза в день, преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи;

10

J Неотложные (императивные) позывы на дефекацию;

JОтсутствие диареи в ночное время.

2.с преобладанием запоров:

JОтсутствие дефекации в течение 3 и более суток;

JЧередование запоров с поносами;

J Чувство неполного опорожнения (стул в виде овечьего кала или лентообразный в виде карандаша).

3.с преобладанием абдоминальных болей и с метеоризмом Схваткообразные абдоминальные боли и метеоризм;

J При пальпации живота отмечается болезненность по ходу всех отделов кишечника;

J Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей нередко провоцируется приемом пищи.

Образцы формулировки диагноза:

Ребёнку 5 лет. Ds:CundpoM раздраженного толстого кишечника с запорами. Ребёнку 9 лет. Ds:CuudpoM раздраженного толстого кишечника с абдоминальными болями и метеоризмом.

Инструментально-лабораторная диагностика

1.Ирригоскопия и ирригография. При синдроме раздраженной кишки рельеф слизистой сохранен, выявляются нарушения моторно-эвакуаторной деятельности толстого кишечника. При гипертонической дискинезии просвет кишки сужается , гаустры становятся глубокими, частыми, в них задерживается контрастное вещество. Для гипотонической дискинезии характерно уменьшение гаустрации, они становятся поверхностными, редкими, неравномерными, эвакуация из них контрастного вещества задерживается.

2.Колоноскопия, ректосигмоскопия. Эндоскопическое обследование проводится, прежде всего, для дифференциальной диагностики с целью исключения органической патологии кишечника. Для СРК характерно изменение перистальтики и тонуса. Наличие эндоскопических признаков проктосигмоидита не исключает диагноз СРК.

3.Посев кала на патогенную и условно-патогенную флору, дисбакте-

риоз. Бактериологическое исследование кала имеет как дифференциальнодиагностическое значение, так и позволяет выявить синдром дисбактериоза. При этом могут обнаруживаться клебсиела, протей, лактозонегативная или гемолизирующая кишечная палочка, стафилококк, грибы, другие микробы на фоне дефицита бифидобактерий. Выявление этой флоры и определение чувствительности к антибактериальным средствам позволяет более целенаправленно проводить деконтаминацию.

4.Больным с СРК следует проводить полное гастроэнтерологическое обследование, включающее копрологическое исследование кала, эхографию органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, при диарее

10

методы для исключения заболеваний с синдромом мальабсорбции. Это делается для дифдиагностики и выявления заболеваний, на фоне которых развивается СРК.

Лечение

1. Диета. Из рациона исключаются продукты, вызывающие ухудшение состояния больного (появление абдоминальных болей, метеоризма, изжоги, диспепсии). Набор этих продуктов индивидуален. Это могут быть газированные напитки, копчености, острые блюда, некоторые овощи, фрукты и другие. Детям с запорами (при гипертонической дискинезии) рекомендуется давать растительное масло, сухофрукты, чернослив, мед, молочнокислые продукты, гречневую кашу, морковь, финики, курагу, столовую свеклу, яблоки, огурцы, тыкву, т.е. продукты, богатые растительной клетчаткой. Овощи и фрукты даются в виде салатов, овощных запеканок, соков с мякотью. Показаны пшеничные отруби, пищевые добавки на основе пектина или отрубей.При диарее даются настои и отвары черники, черной смородины, корок граната, груши и грушевый сок, крепкий чай кисели.

2.При запорах:

J слабительные средства: дюфалак (лактулоза), форлакс, мукофальк

(с 12 лет), бисакодил, гутталакс и другие.

J при гипомоторной дискинезии - тримедат, прозерин;

Jпри гипермоторной дискинезии - но-шпа, папаверин, бускопан, др-

s.При диарее:

Jсорбенты и цитомукопротекторы - смекта, полисорб, энтеросгель, фильтрум, лактофильтрум, другие;

Jантидиарейный препарат - лоперамид (имодиум), энтерол, бак тисубтил;

4.Лечение дисбактериоза кишечника и синдрома избыточной микробной контаминации тонкой кишки:

Тактикатерапии:

•Стимуляция роста собственных бифидо- и лактобактерий:

J пребиотики:хилак-форте, дюфалак

J пробиотики: бифиформ, аципол, линекс, биовестин, нормофлорины, другие

•Деконтаминация с последующей преили пробиотической терапией J Неселективная: энтерофурил (2-7 лет по 5 мл сусп. 3 раза в день,

после 7 лет в капе, по 0,2 4 раза в день), энтерол (старше 3 лет по 1-2 капе 2 раза в день), интетрикс, альфа-нормикс (с 12 лет)

5.При метеоризме - эспумизан, метеоспазмил, саб-симплекс;

6.Улучшение процессов пищеварения - креон, панцитрат, панкреатин, другие ферменты.

7.Коррекция психологического состояния (см. лечение функциональной диспепсии)

8.Физиотерапия на область живота.

109

J при гипермоторной дискинезии - индуктотермия, парафиновые (озокеритовые) или грязевые аппликации, электрофорез растворов папаверина, платифилина, новокаина

J при гипомоторной дискинезии - электростимуляция и дарсонвализация, синусоидально-модулированные токи, электрофорез прозерина.

ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Это расстройства сократительной функции желчного пузыряи сфинктеров, вызывающие нарушения желчевыделения функционального характера.

Этиопатогенетические факторы

1.Нарушение нервной (вагоили симпатикотония) и гуморальной (дисбаланс ацетилхолина, холецистокинина, мелатонина, других гастроинтестинальных гормонов) регуляции желчевыделения вследствие:

-синдрома вегетативной дизрегуляции;

-гастроэнтерологической патологии;

-нарушения режима и характера питания.

2.Аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков:

-Деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки, S-образная форма);

-Аномалии положения (холецистоптоз, внутрипеченочное расположение);

-Аномалии количества (удвоение, утроение);

-Гипогенезия, агенезия.

3.Гипокинезия.

Классификация

По форме дискинезии:

•гипермоторная;(гиперкинетическая):.

•гипомоторная (гипокинетическая).

Образец формулировки диагноза:

Ребёнку 5 лет. Ds: Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу

Клинические проявления

•Болевой синдром в правом подреберье различной интенсивности, связанный или не связанный с приёмом пищи, особенно жирной;

•Чувство тяжести, неприятные ощущения в правом подреберье;

•Рвота, тошнота.

Инструментально-лабораторные методы диагностики

1. Эхография желчного пузыря.При ультразвуковом исследованииоценивается состояние желчного пузыря, внутрипеченочных желчных протоков, и

110