новая папка / завгин 1

2014

УДК 616-053.2/.5:378.16

ББК 57.3 Д 386

АвторыЛочивалов А.В. (проф., д.м.н.), Звягин А.А. (проф., д.м.н.), Неретина А.Ф. (проф., д.м.н.), Ульянова Л.В (проф., д.м.н.), Погорелова Е.И. (доц., к.м.н.),Чертой Е.Д. (доц., к.м.н.), , Мошурова Л.В. (доц., к.м.н.), Леднёва В.С. (доц., к.м.н.), Балакирева Е.А. (асе., д.м.н.), Сычёва Е.К. (асе., к.м.н.), Панина О. А. (асе., к.м.н.),Крошина Л.Ю. (к.м.н.).

Под редакцией проф. А.В. Почивалова, проф. А.А. Звягина

Рецензенты:

Геппе Н.А., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой детских болезней Первого Московского государственного медицинскогоуниверситета им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения России;

Романова Т.А., доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии с курсом детских хирургических болезнейБелгородского государственного национального исследовательского университета Министерства образования и науки России.

Пособие подготовлено на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрииГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России»

Детские болезни : учебное пособие / А.В. Почивалов [и др.] ; [под ред. проф. А.В. Почивалова, проф. А.А. Звягина]. - Воронеж : ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава РФ», 2014. - 272 с.

Учебное пособие подготовлено на основании федерального государственного образовательного стандарта по основной образовательной программе высшего профессионального образования по дисциплине «Педиатрия» специальности «Лечебное дело»..

В нём изложены современные данные по этиопатогенезу, диагностике, клиническим и лабораторно-инструментальным данным, а так же принципам лечения заболеваний детей и подрой ков, изучение которых предусмотрено учебной программой.

Пособие снабжено тестовыми заданиями дня «амокошроля по всем разделам и после изучения каждою из них ц< несообразно обращаться к заданиям для самопроверки у' доения материала.

Учебное пособие предназначено дня < 1уд*нюн лечебного факультета.

Гриф УМО по медицинскому и фармлце|пичо<:кому образованию вузов России присвоен 15.05.2013 i N" I 1(>/О‘> ()!> ?0

ПЕДИАТРИЯкак клиническая дисциплина подразделяется на педиатрию развития и педиатрию болезней.

•Педиатрия развития изучает человеческий организм от рождения до подросткового возраста (16-17 лет) включительно и является медициной растущего организма. В задачу педиатрии развития входят защита, обеспечение, адекватная стимуляция, контроль и ранняя коррекция отклонения в развитии ребенка.

•Педиатрия болезней разрабатывает и внедряет современные технологии лечебной помощи больным детям. Она в свою очередь подразделяется на клиническую, профилактическую, социальную с выделением специализированных направлений - детской неврологии, кардиологии, аллергологии, фармакологии, физиотерапии и др.

С2012 года в нашей стране официально родившимся считается ребенок, появившийся не менее чем на 22-й неделе беременности, с массой в момент отделения от пуповины 500 граммов и более. При этом у него должно биться сердце и пульсировать пуповина (длина не менее 25 см при невозможности измерения массы).

Собственно детских, то есть присущих только детям, болезней не так уж много. Детскими инфекциями принято называть корь, краснуху, паротит, коклюш, скарлатину, ветряную оспу, дифтерию, потому что болеют ими преимущественно дети, но любой из этих инфекций может заболеть и взрослый. Главное отличие детских болезней - в их течении. Одну и ту же болезнь взрослый и ребенок переносят по-разному.

Чем младше ребенок, тем более сглажены местные симптомы, а общие симптомы выступают на первый план. Например, при высокой температуре и рвоте можно на первых порах заподозрить кишечную инфекцию, а можно - воспаление легких или среднего уха и целый ряд других заболеваний. При начинающихся ангине, гриппе, ребенок может жаловаться на боль в животе. У детей это вообще очень частая жалоба.

Возрастные особенности ребенка, в первую очередь - незрелость нервной системы, при заболевании обусловливают преобладание общих симптомов (головная боль, повышение температуры, плохое самочувствие) над местными.

Рост и развитие ребенка происходят неравномерно. Вследствие этого у детей в определенных возрастных периодах могут возникать нарушения сердечного ритма, желудочно-кишечной перистальтики, склонность к запорам

ипоносам.

У детей, склонных к аллергическим реакциям, во время респираторной инфекции может внезапно, чаще среди ночи, возникнуть отек гортани (ложный круп), требующий экстренной помощи.

Дети на многие факторы окружающей среды реагируют острее, чем взрослые. Перемена обстановки, испуг, радость, волнение действуют на них так сильно, что могут вызвать рвоту, кратковременный подъем температуры, даже непроизвольное мочеиспускание. Маленькие дети реагируют на возникновение многих болезней одинаково - плачем и отказом от еды. Наконец, ребенок не умеет точно объяснить, что именно он чувствует, и это затрудняет постановку диагноза.

3

Впедиатрии обычно выделяепн ч <)H,I //o/nz<»ia ннутри и «ноутроб- ный.

Внастоящее время отмечаю! ещ( про iMtiptioHmu.iii.iu период развития половых клеток. Он имеет важное значение iai< пак инешнее воздействие на половые клетки (мутагены, яды и др ) в MOMCIII их формирования может приводить к различным заболеваниям плода >iot период IOCHO связан с генетикой.

Перинатальный период имеет важно!' шлчени* в naionoiии детского возраста. Он начинается с 22-й недели берем< нно< ги (154 п> дня (неизменности) и продолжается 6 сут 23 ч 59 мин (168 ча< | ши по рождения новорожденного, включая период родов.

Внеутробный период охватывает время oi рождения ребенка до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней). В зависимоси oi возраст детей период имеет ряд подразделений: Неонатальный период- по период or рождения ребенка до 28 сут. Он делится на ранний неонапальныи (0-6 суг 23 ч 59 мин) и поздний, который длится 7-28 сут 23 ч 59 мин)

Ранний неонатальный период - это приспособление ребенка к условиям внеутробной жизни. Для ребенка характерно развито самостоятельного дыхания, кровообращения, установление морфологических и физикохимических параметров крови, приспособление к питанию молоком матери и к новым условиям внешней среды.

Заболевания раннего неонатального периода чаще обусловлены осложнениями родов (родовые травмы, асфиксия, аспирация, инфицирование и др.). Первые дни жизни являются критическим периодом. В раннем неонатальном периоде должны быть обеспечены асептические условия для максимальной защиты ребенка от инфицирования, соблюдение гигиены, режима питания, ухода. В роддомах дети находятся в отделениях новорожденных или при матерях, где имеются оптимальные условия адаптации к внеутробной жизни.Наиболее частые причины патологии новорожденного - последствия родовых травм, асфиксии, дефекты внутриутробного развития. Новорожденные высокочувствительны к гноеродной инфекции, которая может проявляться сепсисом.

Поздний неонатальный период длится от 7 до 28 сут (28 сут 23 ч 59 мин).

Вэто время транзиторные состояния проходят, ребенок приспосабливается к домашней обстановке, к пребыванию на свежем воздухе. I (оворожденный остро ощущает чувство голода, просыпается от этого, плаче!, но не в состоянии передвигаться в поисках пищи, проглатывает ее IOIII.KO тогда, когда она попадает в рот в жидком виде. У него хорошо выражен сосательный рефлекс.

Период грудного возрастадлится от 28 сут до 1 года (11 мое 29

дней). Характеризуется тем, что связь ребенка с матерью *що но разрывается благодаря кормлению его грудью. Для обеспеч» нип инн-н! иеною роста ребенок нуждается в большей внутренней oiiepinn на I KI мл................................... тела, чем дети старшего возраста и взрослые, поэтому нежно пр-шиныи > орыни- зовать его вскармливание. В этом возрасте бьп rpo р i IMMII.IIOH н ш ихиче- ские и статические функции. Наблюдаются забопегтани!! HI.IIH.IHIH.K нарушением вскармливания и режима ребенка (гипо- и пврштрофин. p.ixni анемия и др.). Во второй половине года могут был. о< ipi.ie д('н кие инфекции

4

Ранний детский период продолжается от 1 до 2 лет (2 года 11 мес. 29 дней). Дети очень подвижны, любознательны, у них совершенствуется речь. Система пищеварения еще не закончила своего развития, поэтомучасто наблюдаются расстройства питания и пищеварения.

Дошкольный периоддлится от 3 до 6 лет (6 лет 11 месяцев 29 дней). Дети подвижны, стараются вникать в работу, которые выполняют взрослые и их более старшие товарищи.

Школьный периодпродолжается от 6 до 14 лет (14 лет 11 мес. 29 дней). Формирование органов приближается к завершению. Усиленно развивается мускулатура, отмечается возрастающее влияние половых желез. Вырабатываются быстрота, ловкость, выносливость. Заканчивается смена молочных зубов на постоянные, идет дальнейшее увеличение массы органов и всего организма.

Подростковый или пубертатный период - время его наступления значительно колеблется и зависит от пола ребенка, климатических, экологических, индивидуальных особенностей. У девочек период полового созревания начинается с 10 лет и заканчивается к 18 годам, у мальчиков - с 12 лет и до 1920.

Профилактика - важнейшая составляющая часть в деятельности врачей - включает мероприятия, направленные на предотвращение развития заболеваний, их осложнений, инвалидизации и преждевременной смерти больных. По современным воззрениям выделяют три формы профилактики - первичную, вторичную, третичную. Первичную профилактику составляют мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни, обычно путем устранения ее причин или факторов риска. Вторичная профилактика предусматривает раннее обнаружение заболевания и вмешательства, направленные на замедление или остановку развития болезни Третичная профилактика подразумевает мероприятия, направленные на предотвращение ухудшения течения или возникновения осложнений заболевания после того, как оно проявилось. Возможности медицинской профилактики напрямую связаны с деятельностью государства по охране здоровья детей. Профилактические мероприятия в педиатрии с учетом возраста ребенка подразделяют на три этапа, на каждом из которых необходимо выполнение определенных обязательств.

Iэтап - до рождения ребенка:

1.генетическое консультирование, внедрение новых методов прена-

тальной диагностики патологии плода;

2.планирование семьи;

3.мониторинг течения беременности, питания, режима жизни, физического и психического состояния беременной;

4.мониторинг факторов риска во время родов, ориентация на грудное вскармливание, скрининг врожденной патологии.

IIэтап - периоды новорожденное™, грудного, раннего детского и дошкольного возраста:

1.диагностика факторов риска;

2.мониторинг питания кормящей женщины;

5

3.активная иммунизация протии вирусною юн.ни, i В, |уберкулёза, полиомиелита, дифтерии, стольника, кори, шидемического паротита, краснухи;

4.комплексная стимуляция развития;

5.регулярный мониторинг питания и развинти, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболев тния с их своевременной коррекцией;

6.сотрудничество с членами семьи ребенка и соi рудниками образовательных учреждений.

Ill этап - дошкольный и школьный возрасты:

1.выявление факторов риска обострений хронических заболеваний и их ранняя профилактика;

2.широкое внедрение реабилитационных программ и сгационарозамещающих технологий.

ВРоссийской Федерации в основу наблюдения за детским населением положен принцип разделения территорий на врачебные участки. Согласно данному принципу, территория, определяемая муниципальными и окружными властями для детской поликлиники, делится на участки. На участке работают врач-педиатр и медицинская сестра. Количество детей и подростков на педиатрическом участке не должно превышать 800.

Вдетской поликлинике постоянно наблюдают и здоровых детей. Врачпедиатр осматривает здорового ребенка на первом году жизни ежемесячно, затем раз в квартал, а детей старше 3 лет - раз в год. Основная цель такого наблюдения - предупреждение заболеваний и контроль за развитием. Врачи и медицинские сестры поликлиники консультируют родителей по вопросам ухода за детьми, их воспитания и питания, вакцинации.

Все дети находятся на диспансерном учете, их регулярно осматривают на только педиатры, но и врачи других специальностей.

Деление на группы здоровья позволяет не только индивидуально оценить ребенка, но и получить представление о состоянии здоровья детского контингента на региональном уровне. Кроме того, выделение группы здоровья предполагает и проведение оздоровительных мероприятий. Всего групп здоровья пять.

К 1-й группе здоровья относятся дети здоровые, с неотягощенным анамнезом, редко болеющие. Допускаются: снижение остроты зрения не ниже 0,9 диоптрий, незначительная гипертрофия небных миндалин, единичный санированный кариес, незначительные нарушения осанки, нерезко выраженные рахитические деформации скелета.

Ко 2-й группе здоровья относятся по существу тоже здоровые дети, но имеющие риск развития заболеваний. Для детей первого года жизни учитываются: отягощенный акушерский анамнез у матери (токсикоз беременности или заболевания матери во время беременности, многоплодная беременность, недоношенность без резких проявлений незрелое!и). В эту же группу включены часто и длительно болеющие дети; дети с незначительными функциональными изменениями различных органон и систем; с некоторыми аномалиями развития, не требующими оперативною вмешательства.

6

К3-й группе здоровья относятся больные дети с хроническими заболеваниями или врожденной патологией, с нечастыми обострениями, без выраженного нарушения общего состояния и самочувствия. Возможны функциональные отклонения какой-либо одной системы организма в состоянии компенсации.

К4-й группе здоровья относятся больные дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, с частыми обострениями.

5-ю группу здоровья составляют дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, угрожаемыми по инвалидизации, или инвалиды с тяжелыми морфологическими и функциональными изменениями ряда систем организма.

СХЕМА СБОРА АНАМНЕЗА У БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

I. Жалобы

Жалобы выясняются у родителей больных детей. Сами дети, хотя и могут сказать о них, но адекватная оценка и детализация возможна лишь детьми старшего школьного возраста (с 12 лет). Выясняются основные и второстепенные жалобы, даётся их детализация. К основным жалобам относятся те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичны для определенной болезни, либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием. Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть самыми разнообразными.

II. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Когда заболел, с каких симптомов началось заболевание. С чем связывается заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению родителей). Как развивалось заболевание домомента обследования больного. Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших илипоявление новых симптомов заболевания. Куда обращался больной, где обследовался и чем лечился, какие ставились диагнозы, влияние лечения на течение болезни.Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар).

III.Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

1.Ранний биологический анамнез(выясняется подробно для детей до 3 лет, старше 3 - кратко). Ребёнок от беременности по счету, ее течение (режим, питание, регулярность наблюдения в женской консультации, использование декретного отпуска, посещение школы молодой матери). Патология беременности, заболевания в этот период.

Роды по счету, по сроку, их течение (продолжительность, осложнения, пособия). Сразу ли закричал ребенок, оценка по шкале Апгар. Длина тела, масса, окружности груди и головы при рождении. Сроки прикладывания к

7

груди, активность сосания, режим кормления. Первоначальная убыль массы тела, сроки восстановления. Сроки отпадения пуповинного остатка, особенности заживления пупочной ранки. Сроки выписки из родильного дома, масса тела при выписке. Состояние лактации.

Заболевания периода новорожденное™ (интенсивность и длительность желтухи - групповая и резус-несовместимость матери и ребенка, родовая травма, заболевания кожи и пупка, органов дыхания и пищеварения, септические заболевания).

2.Физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Динамика нарастания массы тела и длины тела по месяцам, поэтапное развитие критериев нервно-психического развития (указать возраст, в каком ребенок стал самостоятельно держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, стоять, ходить, начал улыбаться, «гулить», узнавать мать, произносить первые слоги, слова, фразы). Начало, последовательность прорезывания молочных зубов, смена зубов.

3.Особенности вскармливания ребенка (для детей до 1 года) на первом году жизни: вид вскармливания, частота, затруднения при кормлении грудью. Коррекция вскармливания: сроки введения прикормов, их последовательность, переносимость. Сроки отнятия от груди. Полноценность питания после года. Соблюдение режима питания. Особенности вкуса и аппетита ребенка.

•при естественном вскармливании - время пребывания ребенка у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез, сцеживание после кормления;

•при смешанном вскармливании - чем докармливается ребенок, с какого возраста, количество докорма. Какие мероприятия проводились по борьбе с гипогалактией;

•при искусственном вскармливании - с какого возраста и чем вскармливался ребенок, в каком количестве и в какой последовательности.

4.Профилактические прививки. Сроки проведения (по национальному календарю, индивидуальному календарю, мед. отвод, отказы родителей), как протекал поствакцинальный период. Результаты реакции Манту.

5.Перенесенные заболевания. Какие, указать в каком возрасте.

6.Аллергологический анамнез.Аллергоанамнез у родителей и других родственников. Аллергические заболевания и аллергические реакции у ребенка (указать факторы). Переносимость медикаментов.

/.Трансфузионный анамнез. Сведения о переливаниях крови, ее заменителей, введении иммуноглобулинов.

8.Наследственный и семейный анамнез: возраст, здоровье родителей,

здоровье ближайших родственников. Наличие в семье инфекционных (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз и др.), психических, нервных, эндокринных заболеваний. Известные наследственные болезни. Наличие в семье выкидышей,мертворожденных, врожденных уродств, необычного течения заболеваний.

Наличие таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, наркозависимость, возможные профессиональные вредности

8

Генеологическое деревопри наследственных заболеваниях, начиная с больного ребенка и до дедушек и бабушек вверх - по вертикали, и до братьев и сестер - по горизонтали (родословная, легенда семьи).

9.Социальный анамнез: состав, полнота семьи, образование, профессия родителей, психологический климат в семье, кто ухаживает за ребенком.

Материально-бытовые условия(могут быть; удовлетворительными или неудовлетворительными):обращают внимание на материальный доход семьи, бытовые условия (в какой квартире проживает семья, число проживающих детей

ивзрослых), обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками; соблюдение возрастного режима.

В каком возрасте ребенок стал посещать детский сад, ходить в школу, поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе. Дополнительные нагрузки, занятия физкультурой, спортом.

10.Эпидемиологический анамнез. Наличие в семье, квартире, детском коллективе инфекционных заболеваний, контакт с ними- в течение последних трех недель.

11.Вредные привычки (привычные интоксикации): курение, употребление алкоголя и алкогольных напитков, наркотиков (с каких лет, количество).

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Кожа:

1.Изменяет нормальный цвет: в первые 2-3 дня после рождения имеется физиологическая эритема, на 3-7 день физиологическая желтуха, до 1 года цвет розовый, затем бледно-розовый. У новорождённых и грудных детей виден цвет крови в капиллярах из-за отсутствия кератогиалина в зернистом слое и недостаточного количества меланина в базальном.

2.После рождения покрыта сыровидной смазкой белесовато-серого цвета;

3.Имеет меньшую толщину в целом за счет более тонких слоёв (рогового, зернистого; шиповатого);

4.Обильно васкуляризирована, содержит большее количество воды, что способствует экссудации и мокнутию при развитии воспаления;

5.Имеет следующие функциональные особенности:

S Снижение механической функции - легко ранима;

Снижение защитной функции, в т.ч. иммунологической J Повышение резорбционной (всасывательной) функции; J Повышение дыхательной функции;

J Несовершенство терморегулирующей функции.

Дериваты (придатки) кожи:

1.Волосы на голове растут медленно. Пушковые волосы на коже тела ребенка при рождении через короткое время выпадают, взамен вырастают постоянные волосы.

9

2.Ресницы у детей растут быстро и их длина в 3-5-летнем возрасте останется на всю жизнь.

3.Ногти отсутствуют у недоношенных детей.

Подкожная клетчатка:

1.Хорошо развита: по отношению к массе тела её относительно больше, чем у взрослого человека;

2.Имеет бурую жировую ткань, основная функция которой — теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением;

3.Распределена независимо от пола, а в период полового созревания отмечаются различия в распределении у мальчиков и девочек;

4.до 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань в грудной и брюшной полостях, забрюшинном пространстве, что снижает фиксацию органов.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Нарушение цвета кожи:

Цианоз тотальный или локальный (акроцианоз, периоральный, носогубного треугольника) при сердечной и дыхательной недостаточности; Бледность при анемиях, интоксикациях

Желтушный при гемолитических, паренхиматозных, механических желтухах;

J Гиперемия тотальная или локальная при гипертермии, дерматитах, опрелостях, лимфадените, артрите, др.

Нарушения чистоты кожи - наличие сыпи при:

Дерматитах;

J Детских инфекционных заболеваниях - ветряной оспе, скарлатине, кори, краснухе;

Других инфекционных заболеваниях - менингококковой инфекции (менингококкцемии), розовый лишай, др. Паразитарных заболеваниях - чесотке;

Геморрагических заболеваниях крови: гемофилии, тромбоцитопенической пурпуре, геморрагическом васкулите,

J Кольцевидная или узловатая эритема при системных заболеваниях;

Снижение эластичности при:

Белково-энергетической недостаточности 2,3 степени; J Эксикозе 2-3 степени.

Нарушение влажности:

Повышение при гипертермии, расстройстве ВНС J Снижение при ихтиозе, атопическом дерматите, др.

Нарушение температуры кожи при:

Доброкачественной (розовой) и злокачественной (бледной) гипертермии;

1