3401

Застрахованные лица имеют право на:

1)бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2)замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

3)выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6)получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

191

7)защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10)защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователь обязан:

1)регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские организации обязаны:

1)бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2)вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3)предоставлять страховым медицинским организациям

итерриториальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

192

4)предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5)использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь,

всоответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6)размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7)предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Объектом добровольного медицинского страхования

является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования, в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медикореабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека

выделяют два вида страхования:

> страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

> страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Набор гарантий расширяется или

193

сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования

идополнительные виды (опционы).

Кпервым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

1)либо твердо установленной страховой суммой, в

пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

2)либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;

3)либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если:

– застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

– застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

194

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации и договором страхования.

Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

–на условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования;

–на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении». При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования;

–на условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении». При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

195

Для заключения договора страхования Страхователь обращается к Страховщику с письменным заявлением.

Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя. Договор страхования оформляется страховым полисом.

Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма, которой согласовывается с медицинским учреждением.

Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

Для получения медицинских услуг застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к Страховщику по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

Контрольные вопросы

1.В чем заключается суть личного страхования?

2.Определите сущность, функции и цели страхования

жизни.

3.В каких видах проводится страхование жизни?

4.Раскройте сущность медицинского страхования

5.Перечислите источники финансирования здравоохранения РФ.

6.Что является объектом добровольного медицинского страхования?

7.Что является субъектами медицинского страхования?

8.Как определить тарифы на услуги медицинских учреждений?

196

9.Какими законодательными актами регулируется медицинское страхование?

10.Какие условия могут лежать в основе Договора медицинского страхования?

11.Что является страховым случаем в медицинском страховании?

197

9. ФИНАНСОВЫЕ ОСНОВЫ СТРАХОВОГО ДЕЛА

9.1. Структура средств страховой компании

Источником информации о финансовом состоянии страховой компании и наличии у нее достаточных средств является отчетность, предоставляемая страховщиком в установленном порядке контролирующим органам. Как известно, финансовая отчетность включает в себя два основных документа: баланс предприятия и отчет о прибылях и убытках. Назначение каждого из этих документов различно.

Баланс (Приложение 1) содержит информацию об имущественном положении и обязательствах предприятия в данный момент времени, отчет о прибылях и убытках —

сведения о структуре доходов и расходов за определенный период и источниках образования прибыли.

Баланс содержит довольно много показателей, характеризующих структуру средств и платежеспособность страховщика. Рассмотрим так называемую агрегированную форму баланса. В нем можно выделить три основные части: активы, собственный капитал и обязательства, т.е. заемный капитал (табл. 9.1).

Большая величина активов говорит в первую очередь о наличии значительного по стоимости имущества в распоряжении страховщика. Вместе с тем существенную роль играет и то, в какой мере это имущество сформировано за счет собственного капитала, а в какой – за счет заемных средств.

Источники формирования средств страховой компании содержатся в правой стороне бухгалтерского баланса –

198

пассиве. Эти источники делятся на два основных типа:

обязательства и собственный капитал, чаще именуемый просто «капитал».

Обязательства представляют собой внешние источники ресурсов страховщика. Собственный капитал складывается из нескольких компонентов, одним из которых является уставный капитал, формируемый за счет взносов учредителей. Вторым компонентом является прибыль, полученная предприятием в результате хозяйственной деятельности. Однако поскольку часть прибыли, как правило, направляется на уплату налогов и на потребление, в том числе на выплату дивидендов учредителям, то при анализе деятельности страховой компании особое значение имеет так называемая нераспределенная прибыль.

К собственным средствам (или собственному капиталу) страховщика относятся: уставный капитал, резервные фонды, сформированные за счет прибыли, нераспределенная прибыль. Общим для различных фондов, входящих в состав собственного капитала, является то, что они свободны от каких-либо внешних обязательств, поэтому в зарубежной практике их принято называть «свободные резервы».

Уставный капитал предназначен для обеспечения работы страховой компании на первом этапе, когда еще не сформировались достаточные страховые резервы и мала прибыль. В акционерных обществах дополнительный капитал может также образовываться за счет продажи акций по курсу выше их номинальной стоимости. Разница отчисляется в специальный резервный фонд.

Таблица 9.2

Собственный капитал

Является основополагающим на начальном этапе работы страховой компании как при лицензировании, так и при самостраховании (за имением сформировавшегося страхового фонда, в первое время, страховщик может осуществлять страховые выплаты из собственных средств через функцию самострахования)

199

Продолжение табл. 9.2

Привлеченный капитал

Формируется преимущественно за счет страховых взносов клиентов. Страховые взносы граждан нельзя назвать заемными, т.к. они не носят чисто кредитный характер, как в банках, а предоставляются страховщику во временное пользование с последующим переходом в собственность.

Финансовые ресурсы страховщика

Общим для различных фондов, входящих в состав собственного капитала, является то, что они свободны от

200