Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух
..pdfЗадачи для тестового контроля
1. Что означает «функциональная эндоскопическая синус-хирургия»?
а) эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа б) радикальная (экстраназальная) операция на верхнечелюстной пазухе
в) эстетическая ринопластика
2. Местные причины, способствующие развитию хронического синусита?
а) ношение очков б) длительная работа за компьютером
в) анатомические деформации в полости носа, инородные тела, дискинезия ресничек мерцательного эпителия, стресс
3. Каким эпителием покрыта полость носа?
а) Многослойный плоский ороговевающий эпителий б) однослойный многорядный призматический реснитчатый
4. Какие существуют околоносовые пазухи?
а) верхнечелюстная, лобная, глоточная, небная б) верхнечелюстная, лобная, решетчатая, основная в) верхнечелюстная, лобная, скуловая, височная
5. Какие околоносовые пазухи являются парные?
а) Все б) верхнечелюстные
в) лобные, верхнечелюстные
6. Из каких отделов состоит собственно нос?
а) Наружного, среднего и внутреннего б) наружного и внутреннего в) наружного и промежуточного
21
7. В какие носовые ходы отрываются естественные соустья околоносовых пазух?
а) в средний и верхний б) в средний и нижний в) в нижний и верхний
8. Где располагается обонятельная область в полости носа?
а) в носоглотке б) на нижней носовой раковине
в) в верхней трети перегородки носа и верхней носовой раковине
9. Что такое носовой цикл?
а) выделения из носа б) циклическое набухание слизистой оболочки полости носа
в) специфический фактор иммунитета
10. Где располагается крючковидный отросток?
а) на латеральной стенки полости носа б) в нижнем носовом ходе в) в преддверии носа
11. Где располагается передний носовой клапан, и каков в норме его
угол?
а) в преддверии носа, его угол равняется 10-15°.
б) в среднем носовом ходе, его угол равняется 15-20° в) в правой верхнечелюстной пазухе, его угол равняется 5-10°
12. В каких проекциях необходимо выполнять компьютерную томографию полости носа и околоносовых пазух для получения наиболее информативных снимков?
а) в медиальной и сагиттальной проекции б) коронарной и аксиальной проекции в) в сагиттальной и коронарной проекции
13. Что такое клетки Оноди?
а) дополнительные клетки носослезного канала б) клетки альвеолярного отростка в) самые задние клетки решетчатого лабиринта
22
14. На чем основана концепция функциональной эндоскопической хирургии?
а) на минимальной хирургии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением слизистой оболочки полости носа б) на минимальной хирургии во всех зонах нос с максимальным удалением слизистой оболочки полости носа
15. Противопоказанием к эндоскопической операции является
а) тотальный полипозный риносинусит б) опухоли полости носа и околоносовых пазух в) детский возраст
16. Нуждается ли пациент в послеоперационном уходе после эндоскопической операции на полости носа и пазухах?
а) нет б) по желанию пациента в) да
17. Может ли искривление носовой перегородки носа являться причиной рецидивирующего синусита?
а) нет б) да
18. Перечислите структуры входящие в передний носовой клапан
а) сошник, задний край нижней носовой раковины б) перегородка носа, треугольный хрящ, передний край нижней носовой раковины в) перегородка носа, верхняя носовая раковина
19. Что такое остиомеатальный комплекс?
а) это термин, использующийся в описании области, где находится крючковидный отросток, верхнечелюстное отверстие, средняя носовая раковина, булла этмоидалис и решетчатая воронка б) это латеральная стенка носа с носовыми раковинами в) это кости формирующие наружный нос
23
20. К какому иммунитету относятся иммуноглобулины IgA, IgM,
IgG?
а) неспецифическому б) специфическому в) промежуточному
Ситуационные задачи
Задача № 1
Пациент 28 лет жалуется на резкое затруднение носового дыхания слева, рецидив гайморита слева до 2-х раз в год. При передней риноскопии носовая перегородка искривлена влево.
Какие манипуляции вы проведете, какое обследование вы назначите для постановки диагноза? Какова дальнейшая тактика?
Задача № 2
Пациентка 41 года обратилась в клинику с жалобами на выделения из правой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния на этой стороне. Болеет в течение года. При осмотре в полости носа справа имеется опухолевидное образование, исходящее из латеральной стенки носа. На компьютерной томографии имеется опухоль правой гайморовой пазухи с разрушением костных структур и распространением процесса на правую половину носа.
Ваша тактика, можно ли пациентку оперировать эндоскопическим методом?
Задача № 3
Молодой человек 32 лет на профосмотре (работает механиком на судне) предъявляет жалобы на периодическую заложенность носа в течение последних 10 лет. Из анамнеза известно, что ведет здоровый образ жизни, не курит, простудное заболевание не более 1 раза в год, заболеваний околоносовых пазух никогда не было. При осмотре слизистая оболочка чистая, розовая, гладкая, влажная. Перегородка носа ровная, носовые раковины обычного размера и цвета, носоглотка свободная.
24
Передний носовой клапан симметричный, угол составляет 15 градусов. При более подробном расспросе выявлено, что эту заложенность он ощущает в течение дня, однако дыхания через обе половины носа суммарно ему вполне хватает.
Какова ваша тактика? Необходимо ли пациенту хирургическое лечение? Какое дополнительное обследование вы ему назначите?
Задача № 4
На приеме мама жалуется на резкое затруднение носового дыхания, храп во время сна у ее пятилетнего сына. Заболел около 2-х месяцев назад после перенесенного ОРВИ. При передней риноскопии слизистая оболочка носа розовая, влажная, в задних отделах носа слизисто-гнойное скудное отделяемое, дыхание затруднено. Глотка чистая, розовая, влажная, небные миндалины 1 степени, чистые, розовые. Уши: барабанные перепонки серого цвета, опознавательные знаки сохранены.
Показано ли пациенту эндоскопическое обследование, хирургическое лечение?
Задача № 5
На прием в поликлинике к ЛОР-врачу обратился пациент, выписанный из стационара, где ему 10 дней назад была выполнена эндоскопическая пансинусоперация. На момент осмотра он предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания, образование в носу сухих корочек, ощущение дискомфорта в носу, снижение обоняния.
Являются ли эти жалобы обычными в эти сроки после операции, какова ваша лечебная тактика и рекомендации? Нуждается ли пациент в повторной госпитализации в стационар?
Задача № 6
По направлению от врача окулиста к вам на прием направлена пациентка 59 лет с диагнозом «Хронический гнойный дакриоцистит справа». Из анамнеза известно, что этим заболеванием страдает в течение 8 лет, трижды наружным доступом проводилось вскрытие слезного мешка. По данным R-обследования слезных путей с контрастом, блок оттока слезы располагается ниже слезного мешка. В настоящее время больную беспокоит постоянное слезотечение, гнойное отделяемое в медиальном углу глаза по утрам.
Какова ваша врачебная тактика? Можно ли такую пациентку оперировать эндоскопически и в чем заключается суть операции?
25
Задача № 7
При подготовке пациента к имплантации зубов, на R-обследовании выявлено инородное тело в левой верхнечелюстной пазухе размером 0,2 х 0,3 см, плотностью 540 HU. Слизистая оболочка в пазухе не изменена. Вероятно, это пломбировочный материал.
Показано ли хирургическое лечение, и можно ли его провести эндоскопическим путем?
Задача № 8
К вам на прием обратился пациент с жалобами на заложенность носа, снижение обоняния, лицевые боли. Необходимо провести эндоскопический осмотр полости носа для исключения синусита.
Какова будет последовательность ваших действий, эндоскопы с каким углом обзора вы будете применять?
Задача № 9
На медицинском осмотре пациента, планирующего трудоустроиться экономистом, вы обнаружили гребень перегородки носа в среднем носовом ходе слева, увеличение средней носовой раковины на противоположной стороне, развернутый кпереди крючковидный отросток. Носовое дыхание у пациента свободное, обоняние сохранено, заболеваний околоносовых пазух никогда не было.
Какой объем хирургического вмешательства вы будете рекомендовать пациенту? Необходимо ли ему диспансерное наблюдение? К каким специалистам вы направите пациента на консультацию?
Задача № 10
Искривление носовой перегородки является нередкой причиной нарушения носового дыхания. В каком отделе (начальном, среднем или заднем), по вашему мнению, наиболее трудно устранить искривление перегородки носа и почему?
26
|
|
Ответы на тестовый контроль |
|
1 |
– а |
11 |
- а |
2 – в |
12 – б |
||
3 |
– б |
13 – в |
|
4 |
– б |
14 – а |
|
5 |
– а |
15 – б |
|
6 |
– б |
16 – в |
|
7 |
– а |
17 – б |
|
8 – в |
18 – б |
||
9 |
– б |
19 – а |
|
10 – а |
20 - б |
||
Ответы на ситуационные задачи
Задача № 1 Пациенту необходимо провести анемнезацию слизистой оболочки
полости носа, эндоскопический осмотр 0° и 30° оптикой для оценки степени затруднения дыхания и состояния среднего носового хода. В обследование будут включены: компьютерная томография околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекции, с целью оценки изменений слизистой оболочки и костных структур. Пациенту показано плановое хирургическое лечение на перегородке носа, возможна эндоскопическая операция на левой верхнечелюстной пазухе.
Задача № 2 Пациентке показана биопсия из новообразования. Онкопроцесс
является противопоказанием к эндоскопической операции.
Задача № 3 Состояние периодической попеременной заложенности носа
физиологично. Это называется носовой цикл. Так как суммарно дыхания через обе половины носа ему хватает, эндоскопически патологии не выявлено, то пациент не нуждается в каком либо лечении и дополнительном обследовании.
Задача № 4 Эндоскопическое обследование показано. При выявлении воспаления
глоточной миндалины пациенту показан курс консервативной терапии у ЛОР-врача поликлиники и консультация аллерголога.
27
Задача № 5 Через 10 дней после операции носовое дыхание обычно улучшается,
но не восстанавливается полностью. Сухость и образование корочек, снижение обоняния возможны. Ваша лечебная тактика заключается в удалении с помощью электроотсоса и тонкой трубки, скопившегося секрета из полости носа, среднего и верхнего носовых ходов, а также следить, что бы не образовывались синехии. Для получения пациентом носового комфорта и уменьшения количества корочек, можно назначить носовой душ на основе физиологического раствора. Наблюдать такого пациента вы должны не меньше месяца. В повторной госпитализации он не нуждается.
Задача № 6 Прежде всего, вы должны выполнить эндоскопический осмотр
полости носа, а также назначить компьютерную томографию околоносовых пазух. Это связано с тем, что одной из причин дакриоцистита может являться воспалительный процесс в околоносовых пазухах, особенно в передних клетках решетчатого лабиринта. При данной патологии возможна эндоскопическая операция – дакриориноцистостомия. Суть ее в том, что со стороны полости носа вскрывается костная стенка слезного мешка и восстанавливается нормальный отток слезы, только не в нижний, а в средний носовой ход.
Задача № 7 Инородное тело пазухи является показанием к хирургическому
лечению. Так как слизистая оболочка пазухи не изменена, необходимо удалить только инородное тело. Осуществить это эндоскопическим путем возможно.
Задача № 8 Предварительно выполняется орошение слизистой оболочки полости
носа вазоконстриктором и анестетиком. Через 10-15 минут начинаем осмотр полости носа с помощью 0° эндоскопа. Внимательно осматривается зона переднего носового клапана на предмет его сужений, деформаций, величины угла, который в норме составляет 10-15°. При введении эндоскопа в полость носа, врач должен обращать внимание на цвет, отечность, характер СО, формирующиеся полипозные изменения, наличие отделяемого, его цвет, консистенцию, количество.
На первый этапе эндоскоп вводят по дну полости носа по направлению к носоглотке. Второй этап – продвигая эндоскоп, осматриваем среднюю носовую раковину и средний носовой ход.
28
Завершающим моментом является исследование верхнего носового хода и обонятельной щели. Иногда удается визуализировать верхнюю носовую раковину и естественное соустье основной пазухи.
По ходу осмотра вы можете менять в случае необходимости 0° эндоскоп на 30° и 70° оптику.
Задача № 9 Учитывая полное отсутствие жалоб, даже при наличии изменений в
полости носа и среднем носовом ходе, хирургическое лечение и диспансерный учет пациенту не показан. Ему также не показаны консультации других специалистов.
Задача № 10 Как ни странно, наиболее трудным является вмешательство на
переднем (начальном) отделе перегородки носа. Это связано с тем, что с одной стороны вы должны устранить искривление, с другой - сохранить опорную функцию кончика носа, в которой перегородка носа играет ведущую роль.
29
Список литературы:
1.Быков, В.Л. Частная гистология / В.Л. Быков – СПб.: Sotis, 2001. – 520с.
2.Джафек, Б. Секреты оториноларингологии / Б. Джафек, Э.Старк – М.: Бином, 2001. – 624с.
3.Емельянов, А.В. Современные представления о диагностике и лечении аллергического ринита / А.В. Емельянов // Лечащий врач. –
2003. - № 3. – С.4-11.
4.Козлов, В.С. Акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия в исследовании носового цикла / В.С. Козлов, Л.Л. Державина, В.В. Шиленкова // Рос. ринология. – 2002. - № 1. – С. 4- 10.
5.Пальчун, В.Т. Гомеостаз верхнечелюстной пазухи и параназальный синусит: современный взгляд на проблему / В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, П.В. Петухова // Вестн. оториноларингологии. – 2002. – № 6. – С.54-57.
6.Пелишенко, Т.Г. Методы оценки состояния слизистой оболочки носа и ее функции у больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух до и после хирургического вмешательства / Т.Г. Пелишенко, Г.З.
Пискунов // Рос. Ринология. – 2003. - № 4. – С.31-34.
7.Пискунов, В.С. Исследование аэродинамики воздушного потока в полости носа / В.С. Пискунов // Рос. ринология. – 2000. - № 2. – С.
12-15.
8.Пискунов Г.З. Заболевания носа и околоносовых пазух / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин – М.: Совершенно секретно, 2003. – 208с.
9.Пискунов, Г.З. Клиническая ринология / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов – М.: Миклош, 2002. – 390с.
10.Туровский, А.Б. Значение бактериальной микрофлоры в этиологии и патогенезе хронического синусита / А.Б. Туровский // Вестн. оториноларингологии. – 2008. - № 3. – С.39-41.
11.Kennedy, D.W. Pathogenic factors in chronic rhinosinusitis / D.W. Kennedy // Amer. J. Rhinology. – 2000.Vol. 2– А – P. 110.
30