Эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух
..pdf
Рис. 4. Осмотр левой половины носа 30° эндоскопом (1-естественное соустье основной пазухи, 2-задний край средней носовой раковины, 3- верхний край хоаны, 4-перегородка носа).
Важным моментом в физиологии полости носа и пазух, является аэродинамика воздушного потока в полости носа. Дело в том, что воздушный поток в полости носа имеет определенное направление, как при вдохе, так и при выдохе. Ведущая роль в регуляции аэродинамики принадлежит носовому клапану (пространству между перегородкой носа медиально, треугольному хрящу сверху, переднему краю нижней носовой раковины латерально – авт.), пещеристой ткани носовых раковин и перегородке носа.
Рис. 5, 6. Передний носовой клапан. Осмотр 0° эндоскопом правой половины носа. В норме угол составляет 10-15°.
При вдохе после прохождения носового клапана (рис. 5, 6) воздушная струя закручивается в спираль. Ближе к хоане движение становится ламинарным, проходя вдоль средней носовой раковины. При этом к струе воздуха добавляется воздух из носовых ходов и околоносовых пазух в связи с развивающимся на вдохе в полости носа отрицательным
11
давлением. На выдохе воздушный поток входит в полость носа через хоану, имеющую овальную форму, не подвергаясь завихрениям, и диффузно распространяется по общему, нижнему, среднему и верхним носовым ходам. Однако, большая часть воздуха проходит через нижний носовой ход. Кроме этого, часть воздуха, которая не попала в легкие, поступает в околоносовые пазухи. Различные нарушения в области перегородки носа, среднего носового хода, носового клапана (рис. 7) могут нарушать аэродинамику, создавая предпосылки к возникновению воспаления.
Рис. 7. Передний носовой клапан. Осмотр 0° эндоскопом левой половины носа. Угол переднего носового клапана сужен за счет девиации перегородки носа влево.
Этиопатогенез воспаления в околоносовых пазухах
Считается, что развитие воспаления в околоносовых пазухах способствует целый ряд условий. Их условно можно разделить на местные и общие условия. Рассмотрим общие условия:
-состояние иммунитета
-конституционные предпосылки
-состояние индивидуальной реактивности
-различные неблагоприятные факторы внешней среды
-генетическая предрасположенность
Кместным условиям относятся те, которые способствуют нарушению дренажной функции выводных отверстий, вентиляция пазух и функция мукоцилиарной транспортной системы.
Причины нарушения функции естественных соустий околоносовых пазух могут быть системными (например, аллергия) и местными (например, гипертрофия носовых раковин). Местные, в свою очередь,
12
делятся на анатомические и патофизиологические. К первым относятся искривление, шипы и гребни носовой перегородки, полипы. Перечисленные факторы не только нарушают дренажную и вентиляционную функцию естественных соустий, но при длительном существовании, особенно в детском возрасте, способствуют неправильному развитию самих околоносовых пазух.
К патофизиологическим факторам, способствующим прогрессированию воспалительного процесса в околоносовых пазухах, можно отнести: расстройство функции желез СО, изменение направления струи вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, угнетение функции мерцательного эпителия СО.
Схематично патогенез синусита выглядит так: обструкция соустий → нарушение вентиляции и дренажа → застой секрета → изменение состава и рН секрета → нарушение газообмена в слизистой оболочке → повреждение ресничек и эпителия → изменения в микроэкологии организма, благоприятные для патогенов → воспаление собственной пластинки СО → утолщение СО (экссудативного или пролиферативного характера).
Кроме этого, важным моментом в патогенезе как острого, так и хронического синусита является присоединения вирулентной микрофлоры.
В заключении можно сказать, что этиопатогенез синуситов сложный, многозначный и до конца не изученный. Об этом говорит тот факт, что количество публикаций на тему исследований в этом направлении не уменьшается.
Диагностика заболеваний носа и околоносовых пазух
Для эндоскопического осмотра полости носа рекомендуем использовать набор жестких эндоскопов Российской компании «Элепс» г. Казань, которая изготавливает весь спектр эндоскопической аппаратуры для оториноларингологии. Можно применять эндоскопы диаметром 2,7 и 4 мм, с углом обзора 0°, 30° и 70°. В повседневной практике наиболее востребованным и удобным является эндоскоп диаметром 2,7 мм с углом обзора 0°.
Показания к осмотру полости носа очень широкие. К ним относятся затруднение носового дыхания, выделения из носа различного характера, изменение и нарушение обоняния, опухоли полости носа, кровотечение из носа, рецидивирующие синуситы, полипозные риносинуситы, нарушение функции слезного аппарата и слуховой трубы. Кроме этого, показанием является планируемое хирургическое вмешательство, а также проведение динамического наблюдения после операции. При необходимости можно осуществлять фотографирование зоны интереса через эндоскоп.
13
Выполнение эндоскопического исследования проводится в определенной последовательности. Некоторые врачи рекомендуют осматривать полость носа без анемнезации, после местной анестезии, а затем, выполнив анемнезацию, провести эндоскопию повторно. По данному вопросу мы придерживаемся следующей тактики: первым этапом выполняем традиционную переднею риноскопию с анемнезацией и местной анестезией 10 % раствором лидокаина у взрослых и 2 % раствором у детей. В начале исследования внимательно осматривается зона переднего носового клапана на предмет его сужений, деформаций, величины угла, который в норме составляет 10-15°.
Рис. 8. Осмотр правой половины носа 0° эндоскопом (1-свод носоглотки, 2-задний край сошника, 3-валик слуховой трубы, 4-устье слуховой трубы).
При введении эндоскопа в полость носа врач должен обращать внимание на цвет, отечность, характер СО, формирующиеся полипозные изменения, наличие отделяемого, его цвет, консистенция, количество.
На первый этапе эндоскоп вводят по дну полости носа по направлению к носоглотке. При этом можно увидеть соустье носослезного канала, которое располагается под нижней носовой раковиной, в раннее оперированной верхнечелюстной пазухе можно рассмотреть соустье с полостью носа, а в некоторых случаях через него войти в гайморову пазуху. Продвигая эндоскоп вперед, оценивают состояние СО нижней носовой раковины, состояние ее заднего края, глоточное отверстие слуховой трубы (рис. 8), наличие, размер, состояние глоточной миндалины. Попросите в этот момент пациента сосчитать до трех. В это время мягкое небо поднимется кверху, и вы сможете осмотреть его носоглоточную поверхность.
Второй этап – продвигая эндоскоп, осматриваем среднюю носовую раковину и средний носовой ход.
14
Рис. 9. Осмотр правой половины носа 0° эндоскопом (1-крючковидный отросток, 2-дополнительное отверстие в передней фонтанелле, 3-средняя носовая раковина).
У части пациентов хорошо виден крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек (булла этмоидалис), дополнительное соустье в области передний или задней фонтанеллы (рис. 9). Полулунную расщелину, решетчатую воронку можно увидеть, применяя 30° или 70° эндоскоп. Можно выявить наличие небольших полипов и отделяемого в области остиомеатального комплекса, которые не видны при передней риноскопии.
Завершающим моментом является исследование верхнего носового хода
иобонятельной щели. Иногда удается визуализировать верхнюю носовую раковину и естественное соустье основной пазухи.
Очень сложно перечислить и систематизировать все возможные находки при эндоскопическом обследовании полости носа. Приведенные выше примеры – это лишь малая часть того, что можно выявить у пациентов.
Говоря об эндоскопической диагностике, необходимо более подробно остановится на компьютерной томографии (КТ) полости носа и околоносовых пазух. Диагностика состояния носа и пазух, подготовка к операции должны основываться на достоверной информации обо всех отделах, их взаимоотношении и влиянии на развитие патологического процесса. Целью данного исследования является:
-диагностика распространенности патологического процесса в пазухах
иполости носа
-выявление причин, приводящих к рецидиву синусита
-уточнение индивидуальных особенностей строения околоносовых пазух и полости носа, способных стать причиной осложнений во время или после операции.
Наличие предоперационных КТ помогает тщательно спланировать ход предстоящей операции, избежать ненужного вмешательства или уменьшить его объем.
15
КТ необходимо проводить в 2-х проекциях: коронарной и аксиальной, с шагом исследования 2 или 3 мм (рис. 10). В редких случаях необходима сагиттальная проекция.
Рис. 10. Компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекции.
При этом ни каких реконструкций изображения не допускается. КТ - эта ваша карта, по которой вы пойдете в ходе операции, и она должна быть выполнена надлежащим образом. Параметры проведения КТ: центр окна +600 HU, спектр окна 4000 единиц Хаусфельдера (HU). Установлено, что данные характеристики позволяют получить снимки наиболее высокого качества.
При проведении КТ полости носа и околоносовых пазух могут встречатся следующие варианты решетчатого лабиринта (РЛ):
1.Конха буллеза (concha bullosa) средней носовой раковины. Считается, что она может присутствовать у 50 % людей. В такой раковине имеется своя полость (иногда не одна), выстланная СО и имеющая свое соустье с полостью носа. Значительно пневматизированная раковина нарушает анатомическое взаимоотношение в остеомеотальном комплексе и полости носа.
2.Булла этмоидалис или решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis) – это самая большая клетка переднего РЛ, расположенная выше и позади решетчатой воронки и полулунной щели. Увеличенная решетчатая булла может вызвать обструкцию этих анатомических структур и привести к нарушению дренажа верхнечелюстной, лобной пазухи, а также передних клеток РЛ.
3.Клетки agger nasi – это клетки, которые располагаются спереди от прикрепления средней носовой раковины и окружают лобно-носовой проток спереди, сбоку и снизу (по литературным данным присутствуют у
60% пациентов). Невыявленное воспаление этих клеток может вызывать рецидив фронтита (рис. 11).
16
Рис. 11. Осмотр правой половины носа 0° эндоскопом (1-клетки agger nasi и парадоксально изогнутая средняя носовая раковина).
4.Передние этмоидальные клетки, которые располагаются ниже и латерально по отношению к решетчатому пузырьку, вдоль нижнего края орбиты, проникая в верхнечелюстную пазуху (клетки Галлера или максило-этмоидальные клетки). Этот вариант развития встречается у 10-45 % пациентов. В случае значительной пневматизации клетки Галлера могут сужать решетчатую воронку и соустье верхнечелюстной пазухи.
5.Клетки Оноди – считаится самыми задними (сфеноидальными) клетками РЛ. Эта значительно увеличенная клетка во время операции может быть ошибочно принята за клиновидную пазуху, в результате чего последняя окажется не вскрытой.
Говоря о диагностики заболеваний носа и околоносовых пазух, мы намеренно пропустили такие общепринятые методы исследования, как R- графия околоносовых пазух в носоподбородочной проекции, диафаноскопию, ультразвуковое исследование и другие. Они прекрасно представлены в работах других авторов, и мы не видим необходимости на них подробно останавливаться.
Показания и методика эндоскопических операций в полости носа и на околоносовых пазухах
Теоретические предпосылки эндоназальной эндоскопической хирургии были разработаны в семидесятых годах прошлого века профессором Мессерклингером. По его мнению, причиной практически всех воспалительных заболеваний в полости носа являются патологические изменения, возникающие в области естественных соустий пазух, в узких щелях латеральной стенки носа. Этим узким местам, в частности в области остиомеатального комплекса, принадлежит ключевое место в нормальной
17
физиологии околоносовых пазух. Поэтому концепция функциональной эндоскопической хирургии построена на минимальной хирургии в ключевых зонах полости носа с максимальным щажением СО полости носа.
Показания к эндоскопической функциональной операции:
-хронические серозные и экссудативные синуситы
-ограниченные полипозные синуситы
-грибковые заболевания пазух
-инородные тела пазух
-буллы и гиперплазия СО остиомеотального комплекса
-патология слезного мешка и носослезных каналов с длительным слезотечением
-некоторые варианты фистул передней черепной ямки
-аллергические полипозные риносинуситы, резистентные к лекарственной терапии
Минимальная хирургическая травма, оказываемая при эндоскопическом вмешательстве, дает возможность выполнить одномоментно несколько операций. В нашей клинике в течение нескольких лет успешно выполняются одномоментные операции в полости носа и пазух, например: операция на перегородке носа, нижних носовых раковинах, удалении полипов полости носа и пазух. Другой пример: микрогайморотомия, парциальная этмоидотомия, пластика носовой перегородки, пластика нижних носовых раковин. Используя хирургический лазер, можно под контролем эндоскопа выполнить прижигание задних краев нижних носовых раковин, точечно обработать лазером увеличенные валики устья слуховой трубы (рис. 12).
Рис. 12. Хирургический лазер
Дополнительные возможности в работе в полости носа и пазух дает использование шейвера. Казанская компания «Элепс» выпускает последнее поколение инструментов, применяемых для эндоскопической риносинусохирургии. Это единственная Российская компания, выпускающая шейвер для ринологии.
18
Рис. 13. Шейверная система «Элепс»
Использование шейвера позволяет экономично, под четким контролем резецировать мягкие ткани, полипы, слизистую оболочку (рис. 13). Движение фрезы сочетается с работой отсоса, что дает главное преимущество – хирург работает в практически бескровном операционном поле. При этом врач получает возможность все прекрасно видеть, обеспечивается безопасность операции, уменьшается ее время и количество используемого инструментария (рис. 14).
Рис. 14. Жесткие риноскопы компании «Элепс», диаметром 2,7 и 4
мм.
В настоящее время существует несколько методов эндоскопических эндоназальных операций. Наибольшее распространение получила техника операций по Мессерклингеру. При этом, хирургическое вмешательство проводится последовательно, вскрывая околоносовые пазухи спереди назад. Сначала вскрывается крючковидный отросток, большой решетчатый пузырек, передние клетки решетчатого лабиринта. Зондируется для определения размера решетчатая воронка и естественное соустье верхнечелюстной пазухи, которые в случае необходимости осторожно расширяется кпереди. Удаляются костные стенки окружающие лобноносовой карман. Для продолжения операции необходимо четко ориентироваться в своем местоположении. Для этого надо видеть основную пластинку (отделяющую передние клетки РЛ от задних клеток), бумажную пластинку (отделяющую РЛ от жировой клетчатки орбиты), а также крышу решетчатого лабиринта (отделяющую РЛ от передней
19
черепной ямки). Накладывается отверстие в основной пластинке максимально медиально и ниже, расширяется щипцами или шейвером. Основную пазуху можно вскрыть, либо через задние клетки РЛ, либо расширив ее естественное соустье. Расширение естественного соустья необходимо выполнять медиально, чтобы нанести минимальную травму мукоцилиарному транспорту пазухи.
Эндоскопическая эндоназальная хирургия имеет не только многочисленные показания, но и пределы, и конечно, противопоказания.
Эндоназальная эндоскопическая хирургия не рекомендуется при:
-внутричерепных и орбитальных осложнениях
-опухолях полости носа и околоносовых пазух
-остеомиелите в области околоносовых пазух
-рубцовой и костной облитерации в области соустий после предыдущих операциях на пазухах.
Послеоперационный период
Ведение пациента после операции не менее важный этап лечения, чем сама операция. Еще на предоперационном этапе вы обязательно рассказываете вашим пациентам не только о предстоящем вмешательстве, но и послеоперационном периоде, а также дискомфорте и рисках, которые возможны.
После операции, несмотря на то, что это малоинвазивные вмешательства, полость носа требует определенного лечения. В первую очередь это ежедневный туалет полости носа, который включает в себя удаление сгустков крови, фибрина. Лучше это делать с помощью электроотсоса и тонкой трубки после предварительной анемнезации. Необходимо следить за состоянием среднего и верхнего носового хода, удаляя из него скопившийся секрет. Для промывания полости носа самостоятельно пациент может использовать носовой душ на основе физиологического раствора.
В процессе лечения нужно следить, чтобы в полости носа и среднем носовом ходе не формировались синехии. В последствии они могут свести на нет все результаты прекрасно проведенной операции.
20