Рак яичника практические рекомендации по диагностике, лечению и наблюдению Учебно-методическое пособие

жен быть начат в течение 8 недель после окончания платиносодержащей химиотерапии и продолжен до прогрессирования заболевания.

6.4. Лечение отдельных гистологических типов при рецидивах рака яичника

С учетом сравнительно низкой эффективности химиотерапии при муцинозном и светлоклеточном раке ниже представлены некоторые альтернативные режимы химиотерапии рецидивов для этих гистологических типов:

•Светлоклеточный рак:

–Иринотекан 60 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни + Цисплатин 60 мг/м2 в 1-й день 28дневного курса.

•Муцинозный рак:

–Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день + Капецитабин 2000 мг/м2 в 1–14-й дни 21-дневного курса;

–Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в 120 мин, фолинат кальция 400 мг/м2 в/в 120 мин, 5-фторурацил 400 мг/м2 в / в болюс, 5 фторурацил 2400 мг/м2 в/в инфузия в течение 46 ч, интервал между циклами 2 недели.

6.5. Повторные циторедуктивные вмешательства

У некоторых больных с рецидивами рака яичника могут выполняться повторные циторедуктивные вмешательства. На эффективность такого подхода указывают небольшие проспективные и ретроспективные работы, не имеющие групп контроля. Согласно данным этих исследований, хирургическое лечение рецидивов рака яичника может обсуждаться при длительности бесплатинового интервала более 12 мес, наличии одной или нескольких рецидивных опухолей, отсутствии канцероматоза брюшины и асцита, отсутствии макроскопически определяемой остаточной опухоли после предыдущей циторедуктивной операции, удовлетворительном общем состоянии больной (по шкале ECOG 0 баллов). Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если она может быть выполнена без макроскопически определяемой остаточной опухоли. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала химиотерапии по поводу рецидива.

6.6. Лучевая терапия

Современные клинические исследования по эффективности лучевой терапии при рецидивах рака яичника практически отсутствуют. Тем не менее некоторые несерозные гистологические типы, например светлоклеточный, муцинозный или эндометриоидный гистотипы, по некоторым данным, в 90 % случаев локализуются в малом тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. В условиях резистентности муцинозных и значительной части светлоклеточных карцином к лекарственной терапии применение лучевой терапии на рецидивные очаги и метастазы является целесообразным. Существует достаточное количество доказательств эффективности паллиативного облучения с частотой объективных эффектов до 85 % у больных раком яичников, прогрессирующим после множества линий химиотерапии. Целесообразность применения лучевой терапии на прогрессирующие очаги опухоли рака яичника рассматривается только при отсутствии перспектив лекарственного лечения.

20

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Для рака яичника не характерно

A.высокая смертность;

B.отсутствие программ скрининга;

C.отсутствие методов первичной профилактики;

D.отсутствие симптомов на ранних стадиях.

2.К злокачественным эпителиальным опухолям яичника не относится:

A.светлоклеточная;

B.муцинозная;

C.гранулезоклеточная;

D.эндометриоидная.

3.К типу II рака яичника относится:

A.серозная карцинома низкой степени злокачественности (low grade);

B.серозная карцинома высокой степени злокачественности (high grade);

C.опухоль Бреннера;

D.гранулезоклеточная опухоль.

4.Какой из этих факторов повышает риск развития рака яичника?

A.непрерывный прием оральных контрацептивов более 5 лет;

B.бесплодие;

С. лактация;

D.трубная стерилизация.

5.Определение уровня Са-125 при раке яичника является наиболее информативным

A.на этапе скрининга;

В. при постановке диагноза;

C.при проведении мониторинга лечения;

D.во всех выше перечисленных вариантах.

6.Полной циторедукцией при раке яичника считается выполнение

A.экстирпации матки с придатками, оментэктомии, а также удаление всех видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс;

B.экстирпации матки с придатками, оментэктомии, перитонэктомии;

C.экстирпации матки с придатками и верхней третью влагалища, оментэктомии, а также удаление видимых проявлений опухолевого процесса без макроскопически определяемых остаточных опухолевых масс;

D.экстирпация матки с придатками, оментэктомия, аппендэктомия.

21

7. Циторедуктивные операции при распространенном раке яичника подразделяют на:

A.радикальные, нерадикальные;

B.адекватные, неадекватные;

С. оптимальные, субоптимальные;

D.одномоментные, многомоментные.

8.Лечебная платиносодержащая химиотерапия в количестве 6 курсов показана всем больным, начиная с:

A.IB стадии с карциномами низкой степени злокачественности и несветлоклеточным гистологическим типом;

B.IB стадии с карциномами высокой степени злокачественности или светлоклеточным гистологическим типом;

C.IC стадии;

D.II стадии.

9.Стандартной химиотерапией 1-ой линии после циторедуктивных операций при раке яичника является:

A.TC (Паклитаксел — (T)axol, Карбоплатин — (C)arboplatin);

B.BEP (Блеомицин — (B)leomycin, Этопозид — (E)toposide,

Цисплатин — (P)latinol);

C.CMF (Циклофосфамид — (C)yclophosphamide,

Метотрексат — (M)ethotrexate, Фторурацил — (F)luorouracil);

D.АС (Доксорубицин — (A)driamycin, Циклофосфамид —

(C)yclophosphamide).

10.При платиночувствительном рецидиве длительность бесплатинового интервала составляет:

А. менее 3 месяцев; B. более 3 месяцев;

С. более 6 месяцев;

D.более 24 месяцев.

Упациентки 54 лет по поводу серозной аденокарциномы яичника низкой степе-

ни дифференцировки (стадия IIIC) выполнена оптимальная циторедуктивная операция. Проведена 1-я линия химиотерапии (6 курсов): паклитаксел 135 мг/м2 в/в 1-й день, цисплатин 75 мг/м2 в/брюшинно 2-й день, паклитаксел 60 мг/м2 в/брюшинно 8-й день). Полный эффект по данным КТ. СА-125 — 12 Ед/мл.

11. Через 15 месяцев после 1-й линии химиотерапии имеются жалобы на онеменение в руках и ногах, при контрольном обследовании увеличение уровня CA-125 с 12 до 70 Ед/мл, КТ — без признаков болезни. Ваша тактика:

A.наблюдение;

B.ХТ 2-й линии;

С. хирургическая ревизия брюшной полости.

22

12. Через 15 месяцев после 1-й линии химиотерапии имеются жалобы на онемение в руках и ногах, при контрольном обследовании увеличение уровня CA-125 с 12 до 70 Ед/мл, КТ — появление очага по брюшине до 2 см в диаметре. Ваша тактика:

A.наблюдение;

B.ХТ 2-й линии;

С. хирургическая ревизия брюшной полости и циторедукция.

13. Через 15 месяцев после 1-й линии адъювантной химиотерапии имеются жалобы на боли в животе, при контрольном обследовании увеличение уровня CA-125 с 12 до 215 Ед/мл, КТ — множественные очаги по брюшине. Ваша тактика:

A.наблюдение;

B.ХТ 2-й линии;

С. хирургическая ревизия брюшной полости и циторедукция.

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

23

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. РАСЧЕТ ПЛОЩАДИ ПОВЕРХНОСТИ ТЕЛА

24

2. ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ КАРБОПЛАТИНА Дозу для введения карбоплатина рассчитывается по формуле Кальверта и по

значению объема клиренса креатинина (КК), расчитанному по формуле Кок- рофта-Голта или Джеллиффа:

Доза карбоплатина (mg) = целевая AUC × (КК + 25)

КК рассчитывается на основании текущих показателей креатинина в сыворотке.

Формула Коккрофта-Голта:

Муж: КК = (140 – лет) × (вес в кг ) / 72 × креатинин в сыворотке (мг/дл) Жен: КК = (140 – лет) × (вес в кг) × 0,85 / 72 × креатинин в сыворотке (мг/дл)

Формула Джеллифа

Муж: КК = {98 – [0,8 × (лет – 20)]} / креатинин в сыворотке (мг/дл) Жен: КК = {98 – [0,8 × (лет – 20)]} × 0,9 / креатинин в сыворотке (мг/дл)

Целевая AUC — расчет значение площади под кривой (концентрация в плазме — время).

25

Меры предосторожности вещества Доцетаксел

Лечение проводится только при участии опытного специалиста по противо-

опухолевой терапии при наличии условий, необходимых для купирования ос-

ложнений (в специализированном стационаре).

Для предупреждения реакций повышенной чувствительности, а также с це-

лью уменьшения задержки жидкости всем больным до введения доцетаксела проводится премедикация глюкокортикоидами, например дексаметазоном в до-

зе 16 мг/сут (по 8 мг 2 раза в день) внутрь, в течение 3 дней, начиная за 1 день до введения доцетаксела.

Меры предосторожности вещества Паклитаксел

Лечение должно осуществляться врачом, имеющим опыт проведения химио-

терапии, и при наличии условий, необходимых для купирования осложнений.

Обязателен постоянный контроль периферической крови, АД, ЧСС и других параметров жизненно важных функций (особенно при первичной инфузии или в течение первого часа введения).

При использовании паклитаксела в комбинации с цисплатином сначала сле-

дует вводить паклитаксел, а затем цисплатин.

Во избежание развития тяжелых реакций гиперчувствительности (и для улучшения переносимости) перед инфузией всем пациентам следует проводить премедикацию с использованием ГКС, антигистаминных средств и блокаторов гистаминовых H2-рецепторов.

26

Список литературы

1.Абдихакимов А.Н., Алиев М.Д., Анисимов В.В. и др. Практическая онкогинекология: избранные лекции. СПб., 2004.

2.Аракелян Б.В., Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Бирюкова Е.И., Мельников А.С., Миннуллин Р.И. Возможности коррекции нарушений микроциркуляции в кишке при разлитом перитоните гинекологического происхождения. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168. № 4. С. 77–80.

3.Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. A.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2017.

4.Тюляндин С.А., Коломиец Л.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Покатаев И.А., Тюляндина А.С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака яичников, первичного рака брюшины и рака маточных труб // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2017 (том 7). С. 135–

145.

5.Протасова А.Э., Вандеева Е.Н., Кузьмина Н.С. Эндометриоз — доброкачественное заболевание? Современные дискуссионные аспекты эндометриозассоциированных опухолей яичника. Проблемы репродукции. 2016. Т. 22. № 5. С.

98–109.

6.Раскин Г.А., Орлова Р.В., Петров С.В., Протасова А.Э., Пожарисский К.М. Пролиферация стволовых раковых клеток аденокарциномы толстой кишки. Вопросы онкологии. 2014. Т. 60. № 1. С. 47–51.

7.Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году / Под ред. Давыдова М.И., Аксель Е.М. Вестн. рос. онкол. науч. центра им.

H.H.Блохина РАМН. 2014. 226 с.

8.Cho K.R., Shih Ie.M. Ovarian cancer. Annu Rev Pathol. 2009. Vol. 4. P. 287–313. doi: 10.1146/annurev.pathol.4.110807.092246.

9.Jemal A. Global burden of cancer: opportunities for prevention. Lancet. 2012. Vol. 380,

N9856. P. 1797–1799. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61688-2.

10.NCCN Сlinical Practice Guidelines in Oncology, 2017.

11.Newly diagnosed and relapsed epithelial ovarian carcinoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi24–vi32, 2013. doi:10.1093/annonc/mdt333.

12.Petrillo M., Paris I., Vizzielli G. et al. Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Maintenance Therapy With or Without Bevacizumab in Unresectable High-Grade Serous Ovarian Cancer: A Case-Control Study. Ann Surg Oncol. 2015. Suppl 3:S952-8. doi: 10.1245/s10434-015-4651-8.

13.Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin. 2016. Vol. 66, N 1. P. 7-30. doi: 10.3322/caac.21332.

14.Ferlay J., Soerjomataram I., Ervik M., Dikshit R. et al. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013.

15.Kurman R.J., Carcangiu M.L., Herrington S., Young R.H.: WHO classification of tumours of female reproductive organs. ed 4. Lyon, France, IARC, 2014.

16.Kurman R.J., Shih I.-M. The Dualistic Model of Ovarian Carcinogenesis Revisited, Revised, and Expanded. The American Journal of Pathology. 2016; 186(4): 733-747. doi: 10.1016/j.ajpath.2015.11.011.

27