Рак печени (печёночноклеточный) Учебно-методическое пособие.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Серия «Актуальные проблемы онкологии»

А.А. Койчуев, Л.А. Гулиева

Рак печени (печёночноклеточный)

Учебно-методическое пособие

Ставрополь, 2020

1

УДК 618.19-006 (072) ББК 55.691.3я73

К 59

Койчуев А.А., Гулиева Л.А. Рак печени (печёночноклеточный) – учеб.-метод. пособие / авт.-сост. – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2020 – 28 с.

Авторы-составители:

А.А. Койчуев, доктор медицинских наук; Л.А. Гулиева, кандидат медицинских наук

В учебно-методическом пособии на современном уровне освещены наиболее важные практические вопросы клиники, диагностики, лечения рака печени.

Представлены тесты для текущего контроля усвоенных знаний, список дополнительной литературы.

Учебно-методическое пособие разработано на основе клинических рекомендаций Ассоциации онкологов России, утвержденных МЗ РФ.

Для студентов, ординаторов, врачей-онкологов.

Рецензенты:

И.Е. Соловьёв, доктор медицинских наук, профессор, врач-хирург Краевого клинического диагностического центра;

А.А. Айдемиров, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Ставропольского государственного медицинского университета, профессор.

УДК 618.19-006 (072) ББК 55.691.3я73

К 59

Рекомендованокпечатиредакционно-издательскимсоветомСтГМУ

© Койчуев А.А., Гулиева Л.А.

авт.-сост., 2020

© Ставропольский государственный медицинский университет, 2020

2

3

4

Термины

•Гепатоцеллюлярный рак

•Первичный рак печени

•Гепатоцеллюлярная карцинома

•Фиброламеллярная карцинома

•Цирроз печени

•Трансплантация печени

•ТАХЭ

•РЧА

•Системная химиотерапия

•Сорафениб

5

Определение

Печёночноклеточный рак (С22.0) (гепатоцеллюлярная кар-

цинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита. Реже встречаютсяхолангиокарциномы(ХК,илихолангиоцеллюлярный рак, ХЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, смешанные гепатохолангиокарциномы,атакжефиброламеллярнаякарцинома(ФЛК),которая формально классифицируется как вариант ГЦК.

Этиология

ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления любой этиологии (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз), неалкогольного стеатогепатита, аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз) и нарушениях иммунной системы, повреждающих печень с исходом в хронический гепатит и цирроз). Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.

Эпидемиология

ГЦР в РФ является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 году в России зарегистрировано 7252 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных.

Кодирование по МКБ 10

С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

С22.0Печеночноклеточныйрак.Гепатоцеллюлярныйрак.Гепатома.

С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

6

С22.2 Гепатобластома С22.3Ангиосаркома печени С22.4 Другие саркомы печени

С22.7 Другие уточненные раки печени С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

Классификация

Международная гистологическая классификация (2010)

1.Эпителиальные доброкачественные опухоли:

•печёночноклеточная аденома;

•аденома внутрипечёночных желчных протоков;

•цистаденома внутрипечёночных желчных протоков.

2.Эпителиальные злокачественные опухоли:

•гепатоцеллюлярный рак;

•холангиокарцинома;

•цистаденокарцинома желчных протоков;

•смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;

•гепатобластома;

•недифференцированный рак.

3.Неэпителиальные опухоли:

•гемангиома;

•инфантильная гемангиоэндотелиома;

•гемангиосаркома;

•эмбриональная саркома, др.

4.Различные другие типы опухолей:

•тератома;

•карциносаркома, др.

5.Неклассифицируемые опухоли;

6.Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;

7.Метастатические опухоли.

Стадирование

Стадирование по системе TNM8 (2018)

Примениматолькодляпервичногогепатоцеллюлярногоракаи холангиокарциномыпечени(опухольвнутрипеченочныхжелчных протоков). Диагноз должен быть подтвержден гистологически.

Т – Первичная опухоль

7

ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена Т0 – Нет признаков первичной опухоли

Т1а – Одиночная опухоль максимальным размером не более 2 см с сосудистой инвазией либо без нее

Т1b – Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см без сосудистой инвазии

Т2 – Одиночная опухоль максимальным размером более 2 см с сосудистой инвазией или множественная опухоль максимальным размером не более 5 см

Т3 – Множественная опухоль максимальным размером более 5 см

Т4 –Опухоль(опухоли)вовлекаетосновнойстволворотной либо печёночной вены, или опухоль непосредственно врастает в прилежащие органы (включая диафрагму), исключая жёлчный пузырь, или опухоль прорастает через висцеральную брюшину

N – Регионарные лимфатические узлы

NХ – Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 – Есть метастаз в регионарном лимфатическом узле

М – Отдаленные метастазы М0 – Нет отдаленных метастазов M1 – Есть отдаленный метастаз

Группировка по стадиям (табл. 1)

Таблица 1 – Группировка по стадиям ГЦР

8

Стадирование по Барселонской системе

(BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer)

Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние больного и предполагаемую эффективность лечения (рис. 1). Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной. Стадия BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, может меняться при прогрессировании заболевания.

Рисунок 1. BCLC. Барселонская система стадирования гепатоцеллюлярного рака.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

У большинства больных ГЦР развитие заболевания связано с наличием фоновой патологии печени (вирусные гепатиты, цирроз печени любой этиологии, неалкогольный стеатогепатит, аутоиммунный или токсический гепатит, наследственные заболевания).

9

Физикальное обследование

Рекомендуется выполнить стандартный физикальный осмотр, оценку нутритивного статуса.

Лабораторная диагностика

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический (+альбумин) анализы крови, онкомаркер АФП, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи. При сопутствующем хроническом вирусном гепатите рекомендуется определение антител к HBsAg и HCV. При HBsAg+ необходимо определение HBeAg, HBeAb и количественное определение ДНК HBV. При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.

Рекомендуется выполнять оценку функционального статуса печени согласно критериям Child-Pugh (СР). Каждый признак в зависимости от выраженности оценивается в баллах от 1 до 3 (табл. 2). Сумма баллов 5-6, 7-9 и 10-15 классифицируется как цирроз Child-Pugh (СР) класса A, B и C соответственно.

Таблица 2 – Балльная система Child-Pugh при циррозе печени

10