Эндокринопатии новорожденных детей Методические рекомендации

УДК 616.43 ББК 57.33 Э-64

Эндокринопатии новорожденных детей. Методические рекомендации / Барышек Е.В., Мельникова Л.Н, Паршина Н.В., Солодкова И.В., Батилова Т.В., Аврусин С.Л., Петренко Ю.В. Под редакцией д.м.н, проф. Часныка В.Г. Изда­ ние СПбГПМУ, 2017. - 20 с.

Коллектив авторов:

Барышек Елена Валентиновна, к.м.н., профессор кафедры госпитальной пе­ диатрии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Мельникова Лариса Николаевна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педи­ атрии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Паршина Наталия Васильевна, к.м.н., доцент кафедры факультетской педи­ атрии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Батилова Татьяна Валерьевна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиат­ рии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Солодкова Ирина Владимировна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педи­ атрии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Аврусин Сергей Львович, к.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Петренко Юрий Валентинович, к.м.н., проректор по лечебной работе ФГБОУ ВО «СПбГПМУ» Минздрава России.

Утверждено учебно-методическим советом

©СПбГПМУ. 2017

Эндокринное обеспечение плода

Эндокринная система является регулятором многих процессов жизнедея­ тельности человеческого организма. Антенатально она влияет на рост, дифференцировку и созревание тканей плода, подготовку его к родам и своевремен­ ному их наступлению.

Эндокринное обеспечение плода представлено материнскими, плацентарны­ ми и собственными гормонами.

Наиболее активно закладка периферических эндокринных желез происходит до 16 недели внутриутробного развития. К 32 неделям гестации завершается дифференцировка гипофизарно-гипоталамической нейроэндокринной системы. По мере прогрессирования беременности созревают рецепторы эффекторных тканей.

Зачаток щитовидной железы появляется на 4 неделе беременности, с 10-12 недели она уже готова к синтезу гормонов. Плацента частично пропускает ти­ реоидные гормоны.

Околощитовидные железы начинают функционировать с 14 недель внутри­ утробного развития, но проявляют минимальную активность. Обмен Са у плода регулируют паращитовидные железы матери. В пуповинной крови концентра­ ция Са высокая. В первые 2 дня жизни уровень Са снижается, стимулируя тем самым паращитовидные железы новорожденного.

Секреция инсулина поджелудочной железой плода отмечена с 12-13-й неде­ ле гестации, затем происходит постепенное её нарастание к середине гестации. Материнский инсулин не проникает к плоду.

Гормоны передней доли гипофиза также не проникают через плаценту. Ги- поталамо-гипофизарная система плода самостоятельно осуществляет синтез СТГ, АКТГ, ТТЛ

Анаболический эффект гормона роста (СТГ) проявляется с 7 недели бере­ менности. Его уровень к рождению ребенка превышает в 2-4 раза материнский.

Образование ТТГ плодом начинается с 12 недель, постепенно его концен­ трация увеличивается. АКТГ плода и хорионический гонадотропин плаценты контролируют развитие фетальных надпочечников уже с 7 недели беременно­ сти. Однако собственный кортизол и альдостерон начинают синтезироваться только с 24 недели внутриутробной жизни, т. к. активность ферментов, участ­ вующих в их синтезе ещё остается низкой. До этого времени плод использует преимущественно кортизол матери.

Секреция пролактина плодом начинается с 6 недельного возраста и резко возрастает к середине беременности и родам.

ГТГ плода вырабатываются с 10 недель, их концентрация увеличивается ко II триместру беременности и падает к родам. Большое влияние на формиро­ вание половых органов плода оказывают гормоны плаценты (ХГТ, ЛГ). Уро­ вень тестостерона (Т) у плодов мужского пола достигает высоких значений уже к середине беременности и сохраняется таким до двухмесячного возраста. Та­ кие особенности секреторной активности необходимы для дифференцировки ткани семенных канальцев, половой дифференцировки мозга. Транзиторная ак­

3

Со 2-й недели жизни обычно наблюдается новый подъем гормональной ак­ тивности. Происходит формирование механизмов прямой и обратной связи. Концентрация многих гормонов достигает значений взрослого человека только через недели и месяцы после рождения.

Транзиторные нарушения функции щитовидной железы

Преходящие, временные состояния, связанные со снижением или повыше­ нием выработки тиреоидных гормонов. Различают транзиторный неонатальный гипотиреоз (ТНГ) и транзиторный неонатальный тиреотоксикоз (ТНТ).

Частота. ТНГ по результатам гормональных исследований обнаружен у 1 - 2% новорожденных, ТНТ встречается у 1,5 2% детей от матерей с диффузным токсическим зобом.

Транзиторный неонатальный гипотиреоз

Этиология и патогенез. В основе лежит недостаток функциональной актив­ ности гипотоламо-гипофизарно-тиреоидной системы у новорожденных, нару­ шение синтеза и периферического метаболизма тиреоидных гормонов при ги­ поксии, внутричерепной родовой травме, СДР, ВУИ, сепсисе, анемии; блокаде синтеза тиреоидных гормонов антитиреоидными антителами при аутоиммун­ ном тиреоидите у матери; также он может быть вызван тиреостатиками, избыт­ ком йода, некоторыми медикаментами (бромиды), проникающими к плоду че­ рез плаценту. Наиболее часто встречается у недоношенных детей.

Клиника сходна с клиникой ВГТ:

• длительный отечный синдром о вялость, угнетение функции ЦНС « дыхательные нарушения

•гипотермия, мраморность кожи

•затяжная желтуха

•запор

Иногда ТНГ протекает бессимптомно.

Дифференциальный диагноз: врожденный гипотиреоз.

Диагностика. Характерно повышение уровня ТТГ в пределах 40 мЕд/мл. Исчезновение клинических симптомов и нормализация лабораторных показа­ телей происходит от 2-х до 12-ти месяцев.

Лечение. Верификацию диагноза транзиторного гипотиреоза проводят в возрасте старше 1 года. Для этого проводят отмену L-тироксина, Осуществля­ ют контрольные осмотры и определение уровня свободного Т4 и ТТГ через 2 и 6 мес. после прекращения лечения. При получении нормальных показателей лечение не возобновляется.

5

Трапзиторнын неонатальный тиреотоксикоз

Этиология и патогенез. Трансплацентарный перенос тиреостимулирующих антител (LATS-фактор) из крови женщин с диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом стимулирует функцию щитовидной железы плода и новорожденного.

Клиника. С рождения имеются признаки тиреотоксикоза:

•ЗВУР по типу гипотрофии

•синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор)

•увеличение щитовидной железы

•нистагм, отечность век, экзофтальм

•тахикардия

•артериальная гипертензия

•кожа влажная, гиперемированная

•аппетит повышен, но масса тела увеличивается медленно

•учащенный стул

•возможно развитие сердечной и острой надпочечниковой

недостаточности.

Если мать получала тиреостатическую терапию во время беременности, клини­ ка у ребенка развивается постепенно и характеризуется более легким течением.

Дифференциальная диагноз. Заболевания, сопровождающиеся синдромом гипервозбудимости, - черепно-спинальная родовая травма (острый период), це­ ребральная ишемия, инфекционное поражение ЦНС; врожденные пороки серд­ ца; миокардит; гастроэнтериты различного происхождения.

Диагностика. Обнаружение в крови матери и ребенка тиреостимулирую­ щих антител. Повышение в крови ребенка Т3, Т4. снижение ТТГ.

Лечение. Применяются препараты йода: раствор Люголя по 1-2 капле 3 раза в день или 0.5 % раствор калия йодида по 5 мл 3 раза в день. Лечение йодными препаратами продолжают в течение 7-10 дней. В более тяжелых случаях ис­ пользуют тиамазол (мерказолил) 0.5-1 мг/кг в сутки или пропилтиоурацил 5- 10 мг/кг в сутки.

При необходимости применяют седативные препараты (сибазон, реланиум). При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды.

Прогноз. Некупированная сердечная недостаточность является причиной смерти 15-20% новорожденных с ТНТ. У детей с ТНТ отмечается задержка психомоторного развития. В дальнейшем ускорены дифференцировка скелета и прорезывание зубов, возможно раннее закрыт; родничков, краниостеноз, мик­ роцефалия, умственная неполноценность.

Транзиторный сахарный диабет (ТСД)

В детском возрасте наиболее распространен аутоиммунный сахарный диабет или сахарный диабет 1 типа. Но на сегодняшний день существует достаточно много свидетельств того, что сахарный диабет, диагностированный у детей в

6

первом полугодии после рождения, не является сахарным диабетом 1 типа, счи­ тается одним из вариантов моногенного сахарного диабета, причиной которого чаще всего являются генетические мутации.

Поскольку антител очень мало и генотип HLA фактически является «защит­ ным» среди таких пациентов, НСД выделяют в отдельную нозологическую группу среди сахарного диабета.

Сведения о его частоте варьируют от 1:100 000 до 1:500 000 живорожденных. Клиническая классификация НСД:

Транзиторный неонатальный сахарный диабет (ТНСД) встречается несколько чаще (57% случаев)

1.Завершается через 8-12 недель

2.R половине случаев рецидивирует в пубертатном возрасте и расце­ нивается, как СД 2 типа

Перманентный неонатальный сахарный диабет (ПНСД) (43% случаев) 1. Симптомы сахарного диабета постоянные

Транзиторный гипоинсулинизм или синдром сахарного диабета у новорож­ денных и детей грудного возраста встречается чаще, чем сахарный диабет в этом возрасте как нозологическая форма.

Этиология. Гормональный дисбаланс на фоне патологии беременности, ро­ дов, заболеваниях новорожденного; приводящий к задержке созревания эм­ бриональных клеток поджелудочной железы.

Клиника развивается в первые недели жизни, длится несколько месяцев, а затем «спонтанно» исчезает. Характерна полиурия, дегидратация, гиперглике­ мия (более 10 ммоль/л), глюкозурия.

Лечение - инсулинотерапия в индивидуально подобранных дозах, инфузи­ онная терапия.

Прогноз - благоприятный. В части случаев сахарный диабет проявляется вновь через 10-14 лет.

Дифференциальный диагноз - неонатальный сахарный диабет, причиной которого является активирующая мутация гена KCNJII или гена АВСС8, рас­ положенных на 6 хромосоме. Возможны и другие мутации. Такие пациенты нуждаются в постоянной инсулинотерапии. При наличии у больного мутация гена KCNJII возможен переход с инсулинотерапии на лечение препаратами сульфанилмочевины.

Метаболические нарушения, связанные с нарушением адаптации новорожденных к внеутробной жизни

Гипогликемия - снижение уровня глюкозы в крови новорожденного менее 2,6 ммоль/л.

Основная причина - гиперинсулинемия новорожденных, снижение глико- I енсинтезирующей функции печени, глюконеогенеза, секреции глюкагона.

Гипогликемия может наблюдаться у новорожденных также при позднем прикладывании к груди, при асфиксии и внутричерепных кровоизлияниях, по­ сле заменного переливания крови, у недоношенных детей.

7

Клиническая картина. Возможно бессимптомное течение. Слабый плач, вялость, апноэ, гипотермия, гипотония, летаргия, тремор, судороги - симптомы являются вероятными проявлениями гипогликемии, но неспецифичны.

Первые признаки гипогликемии у новорожденного могут развиться через 30 минут после перевязки пуповины и персистировать в течение 48 часов после рождения, или появляются только на 2-е сутки после рождения.

Диагностика. Определение содержания глюкозы в крови у детей из группы риска по развитию гипогликемии следует проводить после рождения каждые 1- 2 часа первые 4-6 часов, затем каждые 4-6 часов в течение 1-х суток жизни.

Дифференциальный диагноз - врожденный гиперинсулинизм, обуслов­ ленный подавляющими мутациями гена KCNJ1I или гена АВСС8, регулирую­ щих функцию АТФ-зависимых каналов й-клеток поджелудочной железы. Ги­ погликемии могут быть проявлением наследственных обменных заболеваний (гликогенозы, галактоземия и др.)

Лечение заключается в предупреждение гипогликемии у детей из групп риска дробным питанием, пероральной дотацией глюкозы. При снижении уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л по рекомендации ВОЗ (1997) рекомендуют: 1) если новорожденный не может находиться на грудном вскармливании, то ему дают адаптированную молочную смесь из бутылочки или через зонд. 2) Измерение глюкозы крови должно быть повторено через 1 час и перед сле­ дующим кормлением (через 3 часа). 3) При сохраняющемся уровне глюкозы в крови менее 2,6 ммоль/л показано внутривенное введение глюкозы. Раствор глюкозы начинают вводить из расчета 0,4-0,8 г/кг (2-4 мл 20% или 4-8 мл 10% раствора глюкозы на кг массы тела, что предпочтительно). Со скоростью не бо­ лее 1 мл в минуту в течение 5 минут. Затем переходят на постоянную внутри­ венную инфузию глюкозы со скоростью 2,4-4,6 мл/кг в час (6-8 мг/кг в мин.) 10% раствора глюкозы. При сохраняющейся гипогликемии скорость инфузии глюкозы увеличивают. При врожденном гиперинсулинизме потребность в глю­ козе может повышаться до 20 мг/кг/мин. Концентрация глюкозы должна изме­ ряться через 30 мин. после начала терапии.

Если терапия не эффективна в течение 6-ти часов, на фоне инфузии глюкозы используют контринсулярные препараты:

•гидрокортизон (5-10 мг/кг в сутки) или преднизолон (2-3 мг/кг в сутки)

•глюкагон 0.1-0,5 мг/кг внутримышечно, 2 раза в сутки

При сохраняющихся или рецидивирующих гипогликемиях используют октреотид, диазоксид, при неэффективности - панкреатотомия. Такие больные нуждаются в наблюдении эндокринолога и невропатолога.

Неонатальная гипокальциемия. Снижение конца; грации общего кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль для доношенных детей и менее 1,75 ммоль/л для недоношенных или ионизированного кальция менее 0,87-0,75 ммоль/л со­ ответственно. Обычно развивается в первые 3-4 дня жизни.

Причина - гипофункция паращитовидных желез, фанзиторное повышение кальцитонина (наиболее часто развивается у недоношенных детей, а также при диабетической фетопатии).

8

Клиника. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, апноэ, тремор, судороги, нарушение сердечной деятельности, проявляющееся аритмиями, уд­ линением интервала QT по данным ЭКГ.

Лечение. Купирование гипокальциемии проводят в/в введением 10% глю­ коната кальция - 1-2 мл/ кг (9-18 мг/кг кальция). Внутривенно глюконат каль­ ция вводятся медленно, не допуская развития брадикардии или аритмии. В по­ следующие дни препараты кальция назначают перорально в дозе по кальцию до 75мг/кг в сутки

Транзиторное снижение Са в крови может быть пролонгировано у недоно­ шенных детей до 5-10 дня жизни, а у глубоко недоношенных до 3-х месячного возраста в связи с низкой чувствительностью рецепторов к 1,25 дигидрооксихолекальциферслу. Характерна клиника vit D зависимого рахита (с тетанией). Показано введение кальция при судорогах, терапия vit D в профилактических, а затем при необходимости в лечебных дозах под контролем мочи на пробу Сулковича и биохимических показателей крови (общий Са, ионизированный Са).

Гипомагниемия. Уровень магния в сыворотке крови менее 0,6 ммоль/л. Причина. Недоношенность, сахарный диабет матери, ЗВУР, обменные ге­

мотрансфузии и др. Гипомагниемия нередко сочетается с гиперкальциемией ятрогенного генеза.

Клиника. Артериальная гипотензия, синдром гипервозбудимости, судороги. Лечение. Включает внутримышечное введение 25% раствора магния суль­ фата в дозе 0,2 -0,4 мл/кг, при необходимости введение повторяют через 8-

12 часов.

Недостаточность коры надпочечников (НКН)

Различают первичную НКН при поражении надпочечников и вторичную при снижении секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза. Надпо­ чечниковая недостаточность может быть острой (ОНКН), т.н. синдром Уотер- хауза-Фридериксена и хронической (наиболее частой ее причиной в периоде новорожденности является врожденная дисфункция коры надпочечников).

Этиология. Первичная ОНКН может наблюдаться при врожденной гипопла­ зии надпочечников, врожденной дисфункции коры надпочечников, различного происхождения кровоизлияниях в надпочечники (тяжелая родовая травма, ас­ фиксия тяжелой степени, геморрагическая болезнь); при заболеваниях, для ко­ торых характерны кровоизлияния и некроз надпочечников (сепсис, ВУИ).

Вторичная НКН возникает при поражении головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ.

Клиника. У больных отмечается снижение двигательной активности и мы­ шечного тонуса, гипорефлексия, бледность кожных покровов, акроцианоз, «мраморность», застойные синюшно-багровые пятна на коже.

Быстро профессируют снижение АД, глухость тонов сердца, тахикардия, тахипное, олигурия. В дальнейшем присоединяется рвота, диарея, эксикоз. В терминальной стадии возможны судороги и кома.

9