Рентгенологическое исследование
При остром диссеминированном туберкулёзе в первые 7-10 дней болезни выявить очаговую диссеминацию в лёгких по рентгенограмме не удаётся. Плотность и размеры свежих очагов недостаточны для их визуализации на обзорном снимке.
•Характерно диффузное понижение прозрачности лёгочных полей, нечёткость (смазанности) лёгочного рисунка, появление своеобразной мелкопетлистой сетки.
•На 10-14-й день заболевания при рентгенографии можно выявить множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) однотипные очаги, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов лёгких.
•Очаговые тени имеют округлую форму, малую интенсивность и нечёткие контуры. Они нередко расположены в виде цепочки, поскольку локализуются по ходу сосудов. Мелкие сосуды на фоне большого количества очагов практически не видны — отчётливо визуализируются лишь крупные сосудистые стволы.
11
Острый
диссеминированный туберкулез легких. 14-й день болезни. КТ.
Острый диссеминированный туберкулез легких. Тотальная мелкоочаговая диссеминация. Рентгенограмма легких в прямои проекции на 14-и день болезни
Рентгенологическое исследование
Для подострого диссеминированного туберкулёза лёгких характерна субтотальная очаговая диссеминация с преимущественной локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах лёгких.
•Очаговые тени в основном крупные (5-10 мм), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная равноочаговая диссеминация), обычно с нечёткими контурами.
•Некоторые очаговые тени сливаются и образуют фокусные затемнения с участками просветления, обусловленными распадом лёгочной ткани.
•Иногда деструктивные изменения представлены тонкостенными кольцевидными тенями.
13
Подострыи диссеминированныи туберкулез легких. Крупные очаговые тени в легких. Рентгенограмма в прямои проекции; КТ
Рентгенологическое исследование
При хроническом диссеминированном туберкулёзе лёгких изменения на рентгенограмме отличаются большим разнообразием.
•Характерным признаком считают субтотальную или тотальную, относительно симметричную полиморфную очаговую диссеминацию.
•Множественные очаговые тени имеют различную величину, форму и интенсивность, что обусловлено разной давностью их образования. Наклонности к слиянию очагов нет.
•У некоторых больных в обоих лёгких видны полости распада в виде тонкостенных кольцевидных теней с чёткими внутренними и наружными контурами — так выглядят штампованные, или очковые, каверны.
•В верхних отделах обоих лёгких лёгочный рисунок усилен, деформирован и имеет сетчато-ячеистый характер в связи с выраженным интерстициальным фиброзом. Хорошо видны двусторонние кортико-апикальные плевральные наслоения (шварты).
•В базальных отделах лёгочный рисунок обеднён, прозрачность лёгочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы. В связи с фиброзом и уменьшением объёма верхних долей тени корней лёгких симметрично подтянуты вверх (симптом «плакучей ивы»).
•Тень сердца на рентгенограмме имеет срединное положение («капельное
15 |
сердце»), а его поперечный размер в области крупных сосудов сужен. |
Хроническии диссеминированныи туберкулез легких. Полиморфные очаги и каверны в обоих легких. КТ.
Хроническии диссеминированныи туберкулез легких. Полиморфные очаговые тени в обоих легких.
Рентгенограмма в прямои проекции.
«Капельное сердце» при хроническом диссеминированном туберкулезе легких. Рентгенограмма легких в прямои проекции
17
Штампованные каверны при диссеминированном туберкулезе. КТ.
18
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии
Признак |
|
|
Диссеминированный |
Саркоидоз II стадии |
|
|
|
Двусторонняя очаговая пневмония |
||||||||
|
|
|
туберкулез |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Возраст, |
|
|
Лица |
любого |
возраста, |
Чаще |
женщины |
молодого |
и |
Независимо от возраста и пола, |
||||||
пол |
|
|
мужского и женского пола |
среднего возраста |
|
|
|
чаще после переохлаждения |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Периферические |
|
Не увеличены |
|
|
Множественные до 1,5 см в |
Норма |
|
|
||||||||
лимфатические узлы |
|
|
|
|
|
|
диаметре |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Начало |
и |
течение |
Острое |
и |
|
подострое, |
Чаще постепенное с возможным |
Острое |
или |
подострое, |
||||||
заболевания |
|
|
прогрессирующее, |
с |
поражением |
других |
органов |
и |
прогрессирующее, с выраженными |
|||||||
|
|
|
преобладанием |
симптомов |
нередкой спонтанной регрессией |
симптомами |
поражения |
легких и |
||||||||
|
|
|
интоксикации |
|
|
|
|
|
|
|
|
интоксикацией |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Рентгенологические |
|
Симметричная |
|
очаговая |
Двусторонняя |
|
|
очаговая |
Множественные |
|
||||||
признаки |
|
|
диссеминация |
— |
тотальная |
диссеминация |
в |
основном |
в |
очаговые тени в обоих легких; |
||||||
|
|
|
при |
остром |
течении; при |
средних |
и |
нижних |
отделах; |
иногда расширение корней легких; |
||||||
|
|
|
подостром |
и |
хроническом |
двустороннее |
|
|
увеличение |
быстрое рассасывание |
очагов на |
|||||
|
|
|
течении |
|
диссеминация |
бронхопульмональных |
|
|
фоне адекватной терапии |
|||||||
|
|
|
преимущественно в верхних |
лимфатических узлов |
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
и средних отделах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза, саркоидоза II стадии, карциноматоза, двусторонней очаговой пневмонии
Бронхоскопия |
Норма. При осложнен |
Утолщение |
слизистой оболочки, |
Разлитая |
гиперемия |
||
|
ном течении — туберкулез |
характерные |
участки |
с |
слизистой |
оболочки, |
|
|
гортани, бронха |
измененным |
|
сосудистым |
слизисто- |
гнойный |
|
|
|
рисунком, |
иногда саркоидные |
секрет в просвете |
|||
|
|
гранулемы |
|
|
|
|
|
Бактериологическое |
Иногда МБТ+ |
|
МБТ- |
МБТ-. Неспецифическая |
|
исследование мокроты |
|
|
|
|
микрофлора |
|
|
|
|
||
Чувствительность |
к Отрицательная анергия при |
Слабоположительная |
или Слабоположительная |
||
туберкулину |
остром |
течении; нормергия |
отрицательная |
или отрицательная |
|
|
или |
гиперергия |
при |
|
|
|
подостром |
|
|
|
|
Морфологическое |
Элементы туберкуле |
Элементы саркоидной гранулемы Нейтрофилы, |
исследование биоптата |
зной гранулемы |
плазмоциты, |
|
|
эозинофилы |
20