Лабораторные и инструментальные исследования

Обязательно определяют натощак:

■ уровень глюкозы в крови;

■ липидный профиль;

■ общий тестостерон в утренней порции крови (УД: 4; СР: В).

При выполнении теста с почтовыми марками пациент оборачивает половой член по окружности полоской из почтовых марок, при этом последняя марка, оказывающаяся сверху, наклеивается на подлежащую, запечатывая кольцо. Тест проводится последовательно, в течение трех ночей. Если за это время разрыва колец не замечено, тест считается отрицательным, и значит, пациент страдает органической ЭД. И, наоборот, если кольцо было разорвано - тест положительный, и наиболее вероятно психогенное нарушение эрекции.

Мониторинг ночных пенильных тумесценций или спонтанных эрекций В настоящее время для мониторирования ночных пенильных тумесценций используется прибор Риджи-Скан - портативный переносной измеритель, который фиксируется на бедре (рис. 17.1). Измеритель имеет два петлевых окончания, одно из которых помещают у корня полового члена, а второе - на его верхушке. При квалифицированной интерпретации с учетом данных анамнеза и объективного исследования точность теста становится особенно высокой.

У здоровых мужчин в течение ночи в фазе быстрого сна отмечают 4-6 эпизодов эрекций продолжительностью от 5 до 15 мин. Зарегистрированный эпизод эрекции с 60% ригидности вблизи головки полового члена и продолжительностью не менее 10 мин свидетельствует о сохранности механизма эрекций [14, 19]. У мужчин с ЭД выявляется снижение качества и количества ночных пенильных тумесценций во время ночного сна

Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно аналога простагландина Е1 — алпростадила в средней дозе 10 мкг) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальных гемодинамических показателях примерно через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более (СР: С) [3, 19]. Данный тест подтверждает функциональную, но не нормальную эрекцию,

Ультразвуковая доплерография занимает одно из ведущих мест в диагностике органного кровообращения при ЭД. В процессе ее выполнения устанавливают местонахождение и проходимость артерий полового члена, измеряют в них артериальное давление и определяют расчетные показатели, отражающие состояние артериальной гемодинамики органа. Пациента обследуют в положении лежа на спине в спокойной атмосфере с целью адаптации его к диагностической ситуации и стабилизации показателей центральной гемодинамики. После УЗИ и оценки функциональных параметров кровотока для выполнения фармакологической нагрузки больным интра-кавернозно вводят простагландин Е1 или папаверина гидрохлорид. По мере развития фармакологической эрекции регистрируют билатерально доплерографические параметры кровотока в сосудах полового члена и оценивают их с использованием цветового доплеровского картирования, энергетического доплеров-ского исследования и импульсной доплерографии.

.

Инвазивные методы диагностики: ангиографию, кавернозометрию, кавернозографию (метод рентгенодиагностики кавернозной веноокклюзивной дисфункции и кавернозного фиброза) — выполняют в тех случаях, когда больной — потенциальный претендент на реконструктивные оперативные вмешательства по поводу ЭД.

Диагностику веноокклюзивной функции полового члена в настоящее время осуществляют двумя методами: с помощью динамической каверно-зометрии и кавернозографии. Динамическая инфузионная кавернозография, выполняемая в двух проекциях, позволяет оценить венозный сброс крови из кавернозных тел при контрастировании сосудов. Фармакокавернозометрия - основной метод, позволяющий оценить степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Он считается наиболее точно приближенным к физиологическому механизму эрекции. С его помощью можно воссоздать искусственную эрекцию путем перфузии раствора в пещеристые тела после предварительной интракавернозной инъекции вазо-активного препарата. Для диагностики нейрогенной ЭД выполняют электромиографию.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ

Патогенетическая терапия сопутствующих заболеваний должна проводиться совместно со специалистами смежных дисциплин на основе общепринятых современных стратегий. Пациентов следует направлять на консультацию/лечение к следующим специалистам.

■ К эндокринологу ■ К кардиологу ■ К неврологу ■ К психотерапевту/сексологу —Лечение

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Терапия ЭД должна быть этиотропной и патогенетической. В первую очередь это касается сахарного диабета, артериальной гипертензии, метаболического синдрома. На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психогенной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериогенной ЭД у молодых мужчин (оперативная реваскуляризация кавернозных тел), при гормональных нарушениях (гипогонадизм, гиперпролактинемия) (СР: А).

Лишь определенные типы эректильной дисфункции по- тенциально излечимы специфическими видами терапии: • Психогенная ЭД: можно назначать либо только психосексуальную терапию, либо вместе с другими терапевти- ческими подходами, но терапия в любом случае требует времени и исход различен.

• Посттравматическая артериогенная ЭД у молодых паци- ентов: реваскуляризация сосудов полового члена имеет 60-70% продолжительного успеха.

• Гормональная ЭД: заместительная терапия тестостероном эффективна, но ее следует применять после исключение каких-либо других эндокринологических причин тести- кулярных нарушений. На сегодняшний день данный вид терапии противопоказан мужчинам с раком предстатель- ной железы (в истории болезни) или симптомами про- статизма. Необходимо пристальное наблюдение вместе с пальцевым ректальным исследованием, анализом ПСА и определением уровня гематокрита, а также наблюдение за болезнью печени и предстательной железы.

В случаях когда комплексное обследование не выявило причины ЭД, терапия может носить симптоматический характер.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует применять поэтапное лечение.

Терапия первой линии

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5)

В настоящее время в России доступны четыре препарата этой группы, выпускаемые в таблетированном виде в разных дозировках:

■ силденафил;

■ тадалафил;

■ варденафил;

Их отличительная особенность — эффективность при всех формах ЭД и хорошая переносимость (CР: В) [13, 24, 25]. Ингибиторы ФДЭ-5 используются эпизодически (по требованию) за определённое время перед половым актом, причём для наступления эффекта от препарата необходима сексуальная стимуляция. Дозы подбирают индивидуально. Ингибирование ФДЭ-5 увеличивает кровоток, что приводит к релаксации гладких мышц, вазодилатации и эрекции. Профиль побочных эффектов варденафила, силденафила и тадалафила схож с плацебо.

Силденафил (ВиаграTM)

Силденафил, начавший применяться в 1998, является первым ингибитором PDE5. Его эффективность прояв- ляется спустя 30-60 мин после приема. Тяжёлая жирная пища может уменьшить или продлить всасывание препа- рата. Его назначают в дозах 25, 50 и 100 мг. Рекомен- дуемая начальная доза – 50 мг, затем величину дозы определяют в соответствии с реакцией на препарат

Тадалафил (СиалисTM)

Тадалафил получил лицензию в 2003 году. Он эффективен спустя 30 минут после приема, но его максимальная эффективность достигается спустя 2 часа. Поддерживается на протяжении 36 часов. Прием пищи не влияет на его эффективность. Препарат назначают в дозах 10 и 20 мг. Рекомендуемая начальная доза – 10мг, затем величину дозы определяют в соответствии с отве- том на препарат и побочными эффектами.

Варденафил (ЛевитраTM)

Варденафил получил лицензию в 2003 году. Он эффек- тивен спустя 30 минут после приема. Его эффект ослаб- ляется приемом тяжелой жирной пищи (>57% жира). Назначается в дозах 5, 10 и 20мг. Рекомендуемая на- чальная доза – 10мг, затем величину дозы определяют в соответствии с ответом на препарат и побочными эффек- тами. Препарат in vitro является в 10 раз эффективнее силденафила

Таблица 18.4. Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ-5 (данные регистрации препаратов в Европе)
Показатель	Силденафил	Тадалафил	Варденафил	Уденафил
Начало действия, мин	25	30	25	30
Продолжительность действия, ч	5	36	5	24
Частота успешного применения, %	66 (50-100 мг)	75 (20 мг)	65 (20 мг)	70
Диапазон доз, мг	25-100	20	5-20	50-100

Ингибиторы ФДЭ-5 нельзя принимать параллельно с органическими нитратами из-за потенцирования гипотензивного действия.

Терапия локальным отрицательным давлением

Вакуумный аппарат

Вакуумный аппарат создает разрежение воздуха вок- руг полового члена, тем самым, задерживая венозную кровь в половом члене, которая затем удерживается посредством наложения видимого сжимающего кольца у основания пениса. Наиболее приемлем у более пожилых пациентов. Эффективность, определяемая эрекцией достаточной для полового акта, приравнивается к 90%. Это приводит к увеличению притока крови к пещеристым телам, что обусловливает эрекцию, для сохранения которой на основание полового члена накладывают специальное сжимающее кольцо, ограничивающее венозный отток. Достигаемая эрекция нефизиологична.