Хроническая сердечная недостаточность: диагностика, лечение, дифференциальный диагноз
Лабораторная диагностика
•При предполагаемом диагнозе ХСН, также для контроля эффективности лечения - исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови (биологические маркеры ХСН). При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
•Клинический анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, леикоцитов в крови, оценка гематокрита),
•Биохимический̆ анализ крови: исследование уровня ферритина, насыщения трансферрина железом, уровня натрия и калия, уровня креатинина и скорости клубочковои фильтрации, исследование уровня глюкозы, исследование уровня гликированного гемоглобина, исследование уровня триглицеридов, уровня холестерина и уровня липопротеинов в крови,
•определение активности щелочнои фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови,
•Общий анализ мочи
•исследование уровня свободного трииодтиронина (СТ3), свободного тироксина (СТ4тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
Электрокардиография
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальнои ЭКГ с оценкои сердечного ритма, частоты сердечных сокращении (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушении АВ и желудочковои проводимости (блокада левои ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правои ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда)
Эхокардиография
оценка структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечнои недостаточности
Оценка систолической функции левого желудочка
•Рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с
определением объёмов левого желудочка в четырехкамернои и двухкамернои позициях для расчета фракции выброса левого желудочка.
•Пациентам с высоким риском развития СН, особенно при использовании вмешательств с потенциальным кардиотоксическим деиствием рекомендована оценка показателя деформации миокарда - продольного систолического сжатия левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) с целью выявления ранних (субклинических) изменении сократимости левого желудочка
•Показатель продольного систолического сжатия миокарда левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) отражает усреднённую степень систолического укорочения левого желудочка по длинной оси. GLS характеризуется большеи чувствительностью и воспроизводимостью при оценке систолическои функции левого желудочка по сравнению с фракциеи выброса
Эхокардиография
Оценка диастолической функции левого желудочка
•При оценке состояния диастолическои функции левого желудочка в первую очередь следует ориентироваться на соотношение скоростеи наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и в систолу предсердии (Е/А).
•Если соотношение Е/А ≤0,8, а скорость E ≤ 50 см/сек, то давление наполнения левого желудочка нормальное и пациент имеет незначительную диастолическую дисфункцию (I-ои степени, или замедленное расслабление).
•Если соотношение Е/А >2, то давление наполнения левого желудочка значительно повышено, и пациент имеет тяжёлую диастолическую дисфункцию (III-еи степени, или рестрикцию).
•Во всех остальных случаях ориентируются на 3 других критерия повышенного давления наполнения левого желудочка:
1)соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого и усреднённои скорости подъёма основания левого желудочка в раннюю диастолу (Е/e′ >14);
2)индексированныи объем левого предсердия (>34 мл/м2);
3)максимальную скорость трикуспидальнои регургитации >2,8 м/с (отражающую степень повышения давления в лёгочнои артерии; рисунок).
•Если имеются, по меньшеи мере, два критерия, то это означает, что у пациента умеренная диастолическая дисфункция (II-ои степени, или псевдонормализация). При не более чем одном критерии пациента следует отнести к диастолическои дисфункции I-ои степени.
Эхокардиография
чреспищеводная
•Не применяется в первичнои диагностике СН;
•Однако может внести значимыи вклад в некоторых клинических случаях, например, у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата, при подозрении на расслоение аорты, эндокардит или врожденныи порок сердца (ВПС) и для исключения внутриполостных тромбов у пациентов с ФП, требующих кардиоверсии
Эхокардиография с физическои/фармакологическои нагрузкои.
•Рекомендуется проведение эхокардиографии с фармакологической нагрузкой пациентам с ХСНнФВ и ИБС рекомендуется эхокардиография с фармакологическои нагрузкои добутамином с целью диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о его реваскуляризации , а также пациентам с ХСН с подозрением на тяжёлый аортальный стеноз
•Пациентам с симптомами ХСНсФВ и незначительной диастолической дисфункцией левого желудочка или противоречивых результатах её оценки в покое рекомендуется проведение эхокардиографии с физической нагрузкой (велоэргометрия в положении лежа) для оценки изменения давления наполнения при нагрузке,
•Пациентам с подозрением на СНсФВ, у которых при эхокардиографии в покое не были выявлены признаки, связанные с повышением давления наполнения левого желудочка в покое, рекомендовано проведение
диастолического стресс-теста (разновидности эхокардиографии с физической нагрузкой) с целью обнаружения повышения давления наполнения левого желудочка во время нагрузки
Инструментальная диагностика
Прицельная рентгенография органов грудной клетки
•У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование груднои клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН
(опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии
(определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН
– для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.
Коронарография
•Коронарография рекомендуется пациентам с СН и стенокардией напряжения, не поддающейся лекарственной терапии, наличием симптомных желудочковых аритмии или после остановки сердца с целью установления диагноза ИБС и его тяжести
Радионуклидная диагностика
•Проведение однофотоннои эмиссионнои компьютернои томографии миокарда и рекомендуется пациентам с СН и ИБС для оценки ишемии и определения
жизнеспособности миокарда
•Выполнение сцинтиграфии миокарда с технеция 99mTc-пирофосфатом рекомендуется
пациентам с СНсФВ для идентификации транстиретинового амилоидоза сердца
Инструментальная диагностика
Компьютерно-томографическая коронарография.
•Рекомендуется пациентам с СН с низкой или промежуточной вероятностью ИБС и неинформативностью неинвазивных методов выявления ИБС для выявления стенозирующего поражения коронарных артерии
Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов
•Рекомендуется пациентам, у которых неинформативна ЭхоКГ, для оценки
анатомии и функции сердца, систолической и диастолической дисфункции, фракции выброса ЛЖ.
•МРТ сердца - золотои стандарт в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительнои функции и единственная неинвазивная альтернатива ЭхоКГ.
•Рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастированием пациентам с
кардиомегалией и неустановленной причиной сердечной недостаточности для дифференциального диагноза между ишемической и неишемической
причинами заболевания
Нагрузочные тесты
•Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения. В рутиннои клиническои практике рекомендуется использовать тест с 6-минутнои ходьбои
