Представление о больном.

У больного N, среднего возраста ( 45 лет) с индексом курения 27 пачка/лет без жалоб на состояние здоровья (« считает себя совершенно здоровым») по данным объективного осмотра и исследований можно выделить следующие синдромы:

1. Очаговой тени (данные рентгенографии – очаговая тень в проекции верхней доли правого легкого с неровными контурами (очаг Симона? – отсевы при гематогенном распространении туберкулеза от первичного аффекта), а также очаг Гона слева)

2. Эмфиземы (бочкообразная грудная клетка пациента, коробочный тон над легкими по данным перкуссии)

3. Бронхиальной обструкции (жесткое дыхание по данным аускультации, но данные спирометрии не подтверждают обструктивных изменений)

4. Анемический (нормохромная анемия по КАК, Hb = 110г/л, эритроциты 3,9х10^12/л)

Данные рентгенографии, обнаруженные при ФЛГ исследовании, асимптомное течение, высокий индекс курильщика дают основание предположить о опухоли легкого, либо о туберкулезной инфекции. Туберкулез более вероятный диагноз, так ка при исслдеовании найден очаг Гона.

По рентгенологической картине также можно заподозрить опухоль легкого – периферический рак или доброкачественное новообразование. Рак на ранних стадиях может проявляться очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках, чаще возникает у курящих мужчин. Необходимо цитологическое исследован на атипичные клетки в мокроте и в бронхоальвеолярных смывах, КТ органов грудной клетки.

При диф. диагностике с неспецифической очаговой пневмонией можно отметить, что у больной не было острого начала заболевания, нет интоксикационного синдрома, не выслушиваются влажные хрипы

Диагноз ХОБЛ можно поставить на основании объективного осмотра: эмфизема легких ( бочкообразная грудная клетка), перкуссии – коробочный звук над легкими, а так же на основании анамнеза – стаж курения 27 лет (индекс курильщика 27 пачка/лет). Фаза клинической ремиссии, так как у пациента нет жалоб на одышку, кашель, отделение мокроты. Дыхательная недостаточность 0, так как у пациент не жалуется на одышку . Для постановки степени тяжести по GOLD необходимо определить ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1. Учитывая, что у пациента отсутствуют жалобы, а спирометрия – без отклонений, можно выставить легкую степень тяжести

Предварительный диагноз:

Основной: Первичный туберкулезный комплекс в правом легком.

Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого

Осложнение: Анемия хронического воспаления легкой степени тяжести

Сопутствующий: ХОБЛ: эмфизема легких. Легкая степень тяжести Фаза клинической ремиссии. Дыхательная недостаточность 0.

План обследования

Лабораторные методы:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин, СРБ, мочевина, ферритин, железо, ОЖСС, глюкоза, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВН, триглицериды)

3. Уровень витамина В12, фолевой кислоты, метилмалоновой кислоты, гомоцистеина в сыворотке

4. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, АЧТВ, МНО

5. Коагулограмма (активированное время свертывания крови, длительность кровотечения)

6. Общий анализ мочи

7. Диаскин-тест

8. Исследования мокроты:

• Бактериоскопическое исследование

• ПЦР на МБТ

• Посев на жидкие питальные среды + определение лекарственной чувствительтости

• Общий анализ мокроты

9. Исследования брнхоальвеолярных смывов:

• ПЦР на МБТ

• Цитологические исследование

10. ИФА крови на ВИЧ

11. Маркеры гепатитов В, С: HBsAg, анти-HCV

Инструментальные методы:

1. Компьютерная томография органов грудной клетки

2. Бронхоскопия ( взятие бронхоальвеоляного смыва)

3. ЭКГ

Консультации специалистов:

1. Фтизиатр

2. Фтизиоофтальмолог (перед назначением Этамбутола)

План лечения:

1. Стол ]]

2. Режим III

3. Направление в тубдиспансер

Лечение туберкулеза:

Химиотерапия I режим: интенсивная фаза

Изониазид (H) + рифампицин (R) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E)

Дозы препаратов рассчитываются в соответствии с весом больного (вес неизвестен).

Так как у больной впервые выявлен туберкулез интенсивная фаза должна быть не менее 2 месяцев, потом КТ-контроль. Режим 1 (так как у пациента туберкулез легких выявлен впервые, а бактериовыделение еще не установлено – может быть активным бактериовыделителем).

Лечение ХОБЛ:

Немедикаментозное лечение:

1. Прекращение курение

2. Устранение внешних причин болезни (избегать воздействие бытовых и производственных поллютантов, ОРВИ, ежегодная противогрипповая вакцинация)

3. Санация очагов инфекции (лечение туберкулеза!!, выявление других очагов инфекции – санация полости рта, носа)

4. Умеренная физическая активность – укрепляющая гимнастика

5. Контроль дыхания (спирометрия)

Медикаментозное:

Короткодействующие М-холинолитики по потребности –Ипратропия бромид ингаляционно 1 доза

5