Представление о больном (клинический случай 16).

У больной среднего возраста (50 лет) с ИМТ = 29,14 (избыточная масса тела), гиперстенического телосложения, без вредных привычек, с физическим характером трудовой деятельности, с наличием профессиональных вредностей (работа с лакокрасочными материалами, строительной пылью, опилками), с наличием наследственной отягощенности по пищеварительной (мать умерла от рака кишечника), сердечно-сосудистой (мать и отец страдали гипертонической болезнью, отец умер от инфаркта миокарда) системах в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Холестатический (жалобы на кожный зуд верхних и нижних конечностей, живота, экскориации на коже конечностей и живота, желтушность кожи и склер; по результатам анализов повышение активности ЩФ, ГГТП, уровня общего билирубина за счет прямой фракции, холестерина)

2. Цитолитический (по результатам анализов повышение активности АЛТ, АСТ, снижение уровня альбумина)

3. Печеночно-клеточной недостаточности (по результатам анализов снижение уровня ЛПВП)

4. Иммунно-воспалительный (при объективном осмотре гепатомегалия, повышение СОЭ 25 мм/час, спленомегалия по результатам УЗИ)

5. Астено-невротический синдром (слабость, утомляемость)

6. Тиреотоксический синдром (жалобы на потливость, тремор рук, периодические судороги в ногах, выпадение волос на голове, неритмичное учащённое сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой; при объективном осмотре пульс - ритм фибрилляции предсердий, асимметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения; по результатам анализов повышение уровня Т3, Т4, снижение ТТГ)

7. Артериальной гипертензии (максимальный подъём цифр АД до 200/100 мм.рт.ст.)

8. Сердечной недостаточности (жалобы на инспираторную одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей до нижней трети голеней; признаки застоя в легких - перкуторный звук притуплен в нижних отделах, аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах)

9. Метаболический синдром (избыточная масса тела, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, гиперхолистеринемия).

Учитывая, данные анамнеза и наличия ведущих синдромов, таких как холестатический, цитолитический,иммунно-воспалительный наиболее вероятным диагнозом является аутоиммунный гепатит. В пользу аутоиммунного гепатита указывают результаты лабораторных исследований – в сыворотке крови обнаружены антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр2, антитела к комплексам PDC-AMA-M, АМА-M2-3E, Sp-100, антитела к митохондриям (М1-М9). Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию тканей печени.

Также сопутствующей патологией у больной является диффузный токсический зоб, на что указывают данные анамнеза (в 2018 г установлен диагноз), а так же синдром тиреотоксикоза, результаты УЗИ и сцинтиграфии щитовидной железы, 1 степени (Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи), тяжелое течение (Т3 и Т4 – повышены, ТТГ-снижен, есть осложнения тиреотоксикоза – фибрилляция предсердий)

В генез фибриляции предсердий могут вносить вклад как наличие гипертонической болезни в анамнезе, так и диффузный токсический зоб.

Сопутствующие заболевания больной:

• Сахарный диабет 2 типа на инсулинотерапии, нормогликемия,

• хронический панкреатит (по данным УЗИ),

• гипертоническая болезнь (из анамнеза) 3 степени, 3 стадии (протеинурия >0,26 г/сут), ССО 4 (3 степень, сахарный диабет 2 типа, гиперхолистеринемия).

На фоне гипертонической болезни и нарушений ритма в виде фибрилляций предсердий имеется осложнение - хроническая сердечная недостаточность IIб стадия (застойные явления в большом и малом кругах кровообращения - отеки нижних конечностей до нижней трети голеней и признаки застоя в легких), 3 функциональный класс (одышка при минимальной нагрузке).

Предварительный диагноз:

Основной:

1. Хронический гепатит (аутоиммунный), умеренная активность, класс С по Чайлд-Пью, декомпенсированная стадия.

Сопутствующий:

1. Диффузный токсический зоб 1 степени? Тяжелое течение, декомпенсация

Осложнение: Персистирующая форма фибрилляции предсердий

2. Гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, ССО 4

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность IIб стадия, 3 функциональный класс

3. Сахарный диабет 2 типа, на инсулинотерапии, нормогликемия

4. Хронический идиопатический? паренхиматозный панкреатит, фаза

ремиссии

План обследования:

Лабораторыные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (СРБ, билирубин общий, прямой, непрямой, ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, ТТГ, Т3, Т4, общий белок, альбумин, калий, натрий, креатинин, мочевина, ферритин, железо, ОЖСС, глкоза, гликированный гемоглобин, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВН, триглицериды, медь, церулоплазмин, насыщение трансферрина железа, альфа-1 антитрипсин

3. Альфа-фетопротеин

4. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, АЧТВ, МНО)

5. Копрограмма, кал на скрытую кровь, яйца глистов

6. Иммунная панель печени (антинуклеарные, антигладкомышечные, антимитохондриальные антитела), иммунограмма

7. Маркеры гепатитов В, С, D: HBsAg, HBeAg, анти-НВсIgM, анти-НВсIgG, aнти-HBs, анти-HBe; анти-HCV; анти-HDV.

8. Fibro-MAX

9. Форма-50

10. Определение группы крови и резус-фактора

11. Анализ крови на АТ к рецепторам ТТГ

12. Общий анализ мочи

13. Пробы Реберга

Инструментальные исследования:

1. УЗИ брюшной полости

2. Фиброэластография печени

3. Радиоизотопное сканирование печени

4. МРТ и холангиография

5. ФГДС

6. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

7. Допплерография сосудов печени и селезенки

8. Биопсия печени

9. ЭКГ

10. Суточное ЭКГ-мониторирование

11. ЭХО-КГ

12. УЗИ щитовидной железы с оценкой кровотока

13. Сцинтиграфия щитовидной железы

14. Биопсия щитовидной железы

Консультации специалистов:

1. Эндокринолог – диффузный токсический зоб, сахарный диабет

2. Офтальмолог – осмотр глазного дна

План лечения:

1. Стол 5

2. Режим III

3. Бета-адреноблокаторы

4. Ингибиторы АПФ

5. Диуретики

6. Антикоагулянтная терапия

7. Инсулинотерапия

8. Глюкокортикоиды

9. Цитостатики

10. Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды)

11. Дезинтоксикационная терапия

12. Антитиреодный препарат

4