Представление о больном.

У больной молодого возраста (33 года) без вредных привычек, без наличия профессиональных вредностей в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Интоксикационный (фебрильная температура до 39 С, слабость, головокружение, тахикардия, позабливание, тахипноэ)

2. Аортральной недостаточности (высокое пульсовое давление, грубый диастолический шум во втором межреберье справа с проведением на сосуды шеи)

3. Сердечной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких, на рентгенограмме легких усиление легочного рисунка за счет венозного застоя

4. Артериальной гипертензии (АД 180/100 мм рт. ст.)

5. Иммунного поражения органов (петехиальная сыпь на переднебоковой поверхности грудной клетки (васкулит))

6. Анемический синдром (нормохромная анемия, бледные кожа и слизистые)

7. Мочевой синдром (микрогематурия, цилиндрурия)

Ведущими синдромами заболевания являются острая сердечная недостаточность и аортальная недостаточность. Учитывая молодой возраст, острое начало заболевания, данные из анамнеза о произведенной экстракции коренных зубов накануне заболевания, что больная в прошлом была здорова и даже занималась спортом, наиболее вероятный диагноз – инфекционный эндокардит. Для уточнения диагноза по критериям Duke необходимо провести ЭХО- КГ и посев крови.

Учитывая наличие у больной симптомов сердечной недостаточности, рекомендуется хирургическое лечение недостаточности аортального клапана.

Мочевой синдром, протеинурия может говорить о возможном транзиторнорном остром повреждении почек. Восполнение дефицита жидкости должно благоприятно сказываться на функции почек и способствовать их восстановлению.

Учитывая молодой возраст больной, необходимо исключить вторичный генез артериальной гипертензии.

Предварительный диагноз:

Основной:

1. Первичный острый инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана, недостаточность аортального клапана

Осложнение: Сердечная недостаточность II A стадия по Стражеско-Василенко, II ФК по NYHA.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия 3 степени, генез требует уточнения.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (СРБ, билирубин общий, прямой, непрямой, ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, ТТГ, общий белок, альбумин, калий, натрий, кальций, Т3, Т4, ТТГ, креатинин, мочевина, ферритин, железо, ОЖСС, глюкоза, , холестерин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВН, триглицериды)

3. Коагулограмма (протромбин, фибриноген, АЧТВ, МНО)

4. Форма-50

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Общий анализ мочи

7. Пробы Реберга

8. Проба Зимницкого

9. Посев крови трижды с определением чувствительности к антибиотикам, производить раздельный забор венозной крови с интервалом 1 ч;

10. Анализ АСЛ-О

11. Иммунограмма,

12. Ревматоидный фактор в сыворотке крови

13. Определение в крови уровня катехоламинов, метанефрина, норметанефрина

14. КЩС крови

15. Ренин, ангиотензин плазмы

16. Суточная экскреция альдостерона, натрия

17. Глюкоза, калий, натрий, кальций в моче

18. Суточная экскреция 17-КС, 17-ОКС, кортизола в моче

19. 11- и 17-ОКС, кортизол и АКТГ в крови

Инструментальные исследования:

1. ЭХО-КГ

2. ЭКГ

3. КТ сердца и коронарных артерий

4. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства

5. УЗИ надпочечников

6. Рентгенография грудной клетки

7. МРТ черепа и турецкого седла

Консультации специалистов:

1. Кардиохирург - хирургическое лечение аортальной недостаточности

План лечения:

1. Стол 13

2. Режим III

3. Амокссициллин 200 мг/кг/сут. с гентамицином 1,5-3 мг/кг/сут до определения гемокультуры возбудителя, длительность антибиотикотерапии 4-6 недель

4. Дезинтоксикационная терапия: поляризующая смесь

5. НПВС: парацетамол 500 мг при повышени температуры выше 38,5 С

6. Ингибиторы АПФ: эналаприл 5 мг/день

7. Диуретики – спиронолактон 25 мг/день, Торасемид 5 мг/день

4