Задача

Мужчина 57 лет поступил в приѐмное отделение стационара с жалобами на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, однократно рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения.

Начало заболевания связывает с погрешностями в диете – накануне вечером употреблял жирную и жареную пищу, алкоголь. Подобные отмечал полгода назад также после погрешностей в диете, после приема спазмолитика (Ношпа) боли проходили. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после приѐма жирной пищи. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем последние 4 года.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 80 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Печень не выступает из-под реберной дугипри пальпации плотная, безболезненная. Селезѐнка не пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины - отрицательные.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×10⁹/л, СОЭ – 16 мм/ч. Копрограмма: цвет коричневый, офорлмленный, без слизи, крови, гноя, мышечные волокна с исчерченностью ++, нейтральный жир +++, кристаллы жирных кислот ++, мыла +, непереваримая клетчатка +, переваримая клетчатка +, крахмал внеклеточный +.

УЗИ ОБП: печень не увеличена, в просвете желчного пузыря конкремент 8 мм в диаметре. Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов, немногочисленных кальцификатов. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

1. Выделите клинические и лабораторные синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования и лечения.

Синдромы:

1. Болевой

2. Экзокринной панкреатической недостаточности

Диагноз:

Хронический алкогольный панкреатит, болевая форма, обострение. Экскреторная недостаточность.

ЖКБ 2 стадии, латентное течение.

План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (липаза, амилаза, трипсин, эластаза 1, общий белок, белковые фракции, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, электролиты, глюкоза).

3. Анализ мочи на диастазу (изоамилазу)

4. Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)

5. Тест на толерантность к глюкозе

6. Функциональные тесты (прямой зондовый секретин-панкреозиминовый и непрямой зондовый тест Лунда после стандартного пробного завтрака и др.) для оценки степени экзокриновой недостаточности

7. Копрограмма после нагрузочной диеты Шмидта: 105г белка, 135 г жира, 180г углеводов в сутки – обнаружение нейтрального жира в кале более 7 г

8. Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА)

9. ЭндоУЗИ поджелудочной железы

10. ФГДС

11. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

План лечения:

1. Госпитализация

2. Полный отказ от алкоголя.

3. Диета: стол No5п

4. Режим III

5. Спазмолитик - Дротаверин 4 мл (80 мг) 2 раза в сутки в/м.

6. Анальгетик - Баралгин 250 мг внутрь 2 раза в сутки при болях.

7. Угненение желудочной секрециии и

повышеие интрагастрального pH - ингибитор протонной помпы– рабепразол 20 мг – 1 капсула утром и вечером Вне обострения: ферментные препараты - Креон 10000–25000 ЕД ЕФ липазы 6 недель

8. Коррекция гликемии в случае еѐ выявления.

9. Медикаментозная литолитическая терапия с помощью препаратов желчных кислот (УДХК).