Стандартизация сестринской деятельности

Наиболее важным и сложным объектом стандартизации являет­ся медицинская услуга — мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, их диагностику и лс-

чение, имеющих самостоятельное законченное значение и опреде­ленную стоимость.

Для классификации медицинских услуг в системе стандартизации в здравоохранении были выбраны следующие критерии: степень сложности; функциональное назначение; условия выполнения.

В соответствии с этим по степени сложности (т.е. с точки зрения совокупности услуг, а не с точки зрения трудоемкости технологии) медицинские услуги делятся на простые, сложные и комплексные.

Простая медицинская услуга, т. е. неделимая услуга, выполняется по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения». В основном то, чем занимается на рабо­чем месте медицинская сестра, и есть простая медицинская услуга.

Сложная медицинская услуга — набор простых медицинских услуг, требующий для своей реализации определенный состав персона­ла, комплексное техническое оснащение, специальные помещения и другие составляющие, выполняется по формуле «пациент» + «набор простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения».

Комплексная медицинская услуга — набор сложных и/или простых услуг, заканчивающийся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием определенного этапа лечения; проводится по формуле «пациент» + «простые + сложные услуги» = проведение профилактики, установление диагноза или окончание определенного этапа лечения».

По функциональному назначению медицинские услуги опреде­ляются как:

•лечебно-диагностические — направленные на установление диа­гноза или лечение заболевания, включая оказания помощи при физиологических родах и в неонатологии при отсутствии патоло­гии со стороны новорожденного;

• профилактические — диспансеризация, вакцинация, физкультур­но-оздоровительные мероприятия, санпросветработа;

• восстановительно-реабилитационные — связанные с социальной и медицинской реабилитацией больных.

По условию оказания медицинские услуги подразделяют на помощь: в амбулаторно-поликлинических условиях; в процессе транспортировки («скорая помощь», «санавиация»); в условиях ста­ционара.

Как известно, 1 января 2008 г. введен в действие национальный стандарт Российской Федерации — «Технологии выполнения про-

>В S

О ^w н

п ^

и⁸

св *

М Я

£ § о X О ей В ^н со м В ей ей BBS

„ ч ю

^ со

Я ^>s Й л Я а

4. 5 о

та н-¹

Й S 3

О a tj

Я § и Я Ю Ё g

•е « 3

tJ? В Н о н о

Н ^ О

4. й о

cd Ч CQ

«

о

Н

О

о

Он

в

а ч

Я о ч >> §⁵§ § а

стых медицинских услуг. Общие положения»¹. Технологии разраба­тывают для решения следующих задач:

• установление единых требований к технологиям и структури­рование методик их выполнения;

• унификация расчета затрат на выполнение простых медицин­ских услуг;

• установление единых требований к формированию навыков выполнения простых медицинских услуг на додипломном и последипломном уровнях профессионального медицинского образования;

• оценка качества выполнения простой медицинской услуги;

• создание системы управления качеством в здравоохранении на различных уровнях, в том числе на уровне медицинской орга­низации.

Стандарт технологии представляет собой систематизированный свод правил и условий технического обеспечения, определяющих порядок и последовательность действий, выполняемых медицин­ским персоналом. Иными словами стандарт определяет структу­ру технологий выполнения простых медицинских услуг, которую можно взять за основу и разработать необходимые для конкретной медицинской организации стандарты, в частности касающиеся деятельности сестринского персонала. В таблице 8.1 перечислены основные компоненты структуры технологий выполнения простых медицинских услуг.

Сестринское дело требует от медицинской сестры постоянного повышения уровня профессиональной компетентности и совершен­ствования знаний, умений и навыков. Опираясь на новые учеб­ные пособия, современные технические средства обучения, главные медицинские сестры смогут управлять процессом обучения медицин­ских сестер в лечебно-профилактических учреждениях, направлять познавательную деятельность каждой из них, что должно обеспечить высокое качество обслуживания пациентов.

Соответственно медицинские сестры, обладая новейшими зна ниями, руководствуясь в своей работе стандартами сестринской деятельности, разработанными с учетом развития науки и техники, смогут более качественно и эффективно выполнять свой труд, что не только отразится на благополучии пациентов, но и на качестве и удовлетворенности медицинских сестер своей работой.

« § ^ а и g

►О Ч

s i Й 2 я

й я

° н Я и g & я

В В

Ь Ч W

Ч IQ

^л n S « о Я О К

^ я

и о Я W Я Я о V

В * о ч« ё.

о Я £?

² 3

ч

о

я

й §

2 к 2

s i g

« Я ^S

s §

2 С

C3 Y]

0. ® 2

1. I s

2. к ^Й В В- СО

я о °

<D £ СО

g a a

* © °

1 - s

X <d ^

й a*

« w «

° в в

^ о 3

a § * ь о g

O Я vo

0. я ® a

и ^H

►О о ^н о

0. Ю н ю

« Й « й

. S а ^ Р,

t* X >»

S Й И' о W

s g ч >.1

« « Н

§40°

111 2 я §

я н ё

1. о. я о о 3 я ft со о- >> ig

2. * я

н I е

g о

S Н

3. оЗ

^w В В а и о

з I

>> в « о W о

в в X X

п

<D «

О н

, «

со 3

О, S S в

X

<D

й в

Л X о в ю ^ в

О

в

в

W

в

>»

о

со

О

Ч

В

РЭ

§

л

Ч

О

W

3. ^Й a S

о « О ^ Я я

W ей Я

3. о я я «

СЙ

В Н

Н

<D

*

О

а

В

со

л Б в

а Я ,g се m ^ « о ©

ч М Я

CQ

В

м

ч р эВ § «

л

Он

о

н

§

в

3. 5

о

о

«

(D

н

о

о

В

►о

3. а В X о С о х

4. W о X X X S

S

2

л

X

<и

X

CD

Он

CD

С

Я о я

ьО нч

Й & ><

g Ч И

& Я 3

я ч

ей

н В

53 5

I—( СО

о « 52 В ^ X

* S

ч о с Й

2

s

х

ей

£

Q-

CJ

4

О

О

*

5

и

св

ей

о

ко

О)

а

Н

^ Ч О о

(D

я ,£ о о х « ^а В

т Я

S ^{s Я}

Л

о

о Я Я я - я а ц

« о

я 2 © « о

^ а я , и о.

„ о

a n S “ н S

<D

со н

- о

л (D

^ О. Он о

о а

1> л

а 2

К з

в >в

н В сЗ СО

S. §

s s

CD g

5 S

^а 2 о В

Э к

о °

S £

2 w

0. >>

1. й См л н ю

й S

^ в я

0. S о

а & S

^с я я

« о s s s С

• В §

(D Й R

• d §

0. a S

Б я н

£ К >я

(О о g

5 ^ *

К S

ч я g w 1

X

в

в

н

о

о

в

Й

Р.

W

в

в

н

о

О

В

п

(D

л

<D

О

со"

о

в

н

3

ю

н

<D

CD

О

Й о о о ^s & « в в

(D

X сЗ

В

в 3

4. о « § X

5. X X

(D

«

о

н

о

О

л

в

>я «

3 2 и* я о н

В

в

• Рн

(D О

3 ©

£ я

а Й Й о н «!

О д § Ц

a в я у §

S я § s S

« я

я ч

я “

« S

к £

Jq О Ч

t⁴ t-H fll

л

CD dS

Ю К

Н cti О

о а о н л о д В

^ В CD

ГГ Я Я

£ ^s Э ^с ч 2

>л й) X 2 2~ О dS ^

5 о 5 й н

а

(D

ч: о о

СЗ

В

N

А ^

Гч со

эВ

S Я

л 3 н о

в ** ч « - в п в

СО (L)

S 3

ч; В 1)

а о

х и s я 3 О ’Я 5 3 © ^s я м я >»

В о со со

Л

S 8

ю б 8 о

д с

з S

о Я ft Я

а>

Ч о о >■

я х 3 я

(Я W

ч

ей

В

О

о

Он

(D

В ‘ О

в

л

ч

(D

О

В

В

Я

в

ч

<D

X

Й

н

о

о

Ч

О

5В

о

о

В

В

X

в

ч

в ч о н

<D СЙ

W

в н о

в _

о Он

Й И

й 3

cd s О Щ с« 5 X в

Cd О

В О

Он

в

в

В В В (-Н

1« ч ^

я «

я §

д о я я

П Я

я я

я , . " ч ч

а о о

<и я >•

Я Я ⁵Я

■дао

« Й

§ 5

о в

нО

ч

ей

В О

в « в о

м н

я Я

л? а © я

s§

та чн СО О

ко

<D

О В

_ о

Он «

Н В

¹ ГОСТ Р 52623-2006.

Продолжение табл. 8.1
Разделы	Требования к содержанию
Дополнительные сведения об осо­бенностях выполнения простой медицинской услуги	Приводятся с учетом конкретного заболевания, синдрома, клинической ситуации, с указанием показаний, противопоказаний, предпочтитель­ности альтернативных методик, безопасности, экономических особен­ностей, доказательности профилактических, диагностических, терапев­тических, реабилитационных эффектов, осложнений и т.д.
Достигаемые результаты, индика­торы качества^параметры оценки и контроля качества выполнения простой медицинской услуги	Приводятся предполагаемые результаты от применения конкретной методики выполнения простой медицинской услуги. Оценка результатов применения простой медицинской услуги в кли­нической практике проводится путем анализа данных экономических исследований, метаанализа, обзоров, опубликованных международных и отечественных консенсусов, других источников информации с указанием ссылок на их публикации. Подраздел также должен содержать конкретные сведения о методах оценки и параметрах контроля качества выполнения простой медицинской услуги, сведения о необходимых метрологических проверках и контроле точности
Требования к режиму труда, отды­ха, лечения или реабилитации, диетическим назначениям и огра­ничениям, подготовке пациента в процессе выполнения простой медицинской услуги	Должны содержаться рекомендации по ограничению физических нагру­зок или характеристике дополнительных нагрузок, изменениям в образе жизни пациента, которые могут существенным образом отразиться на выполнении простой медицинской услуги и которые предписываются для выполнения пациентом. В случае отсутствия специальных рекомендаций в этом подразделе должно быть указано, что дополнительные рекомендации, назначения и ограниче­ния режима труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены. Требования к диетическим назначениям и ограничениям приводятся в виде ссылок на утвержденные в установленном порядке диеты или описа­ния соответствующих диетических назначений. В подразделе указывают конкретные требования к подготовке пациента, без выполнения которых невозможно получение предполагаемых результатов в соответствии с методикой выполнения данной простой медицинской услуги
Разделы	Требования к содержанию
Особенности добровольного информированного согласия пациента при выполнении простой медицинской услуги и дополни­тельная информация для пациента и членов его семьи	Указываются особенности получения информированного добровольного согласия пациента при применении потенциально опасных для жизни и здоровья пациента технологий, приводятся сведения о возможных ослож­нениях, методах их профилактики и коррекции. Следует учитывать, что добровольное информированное согласие паци­ента может быть получено для выполнения как одной, так и комплекса простых медицинских услуг. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи должна включать в себя сведения по уходу за пациентом, об особенностях его питания, режима, приема медикаментов в рамках выполнения простой медицинской услуги, информацию о подготовке пациента к выполнению простой медицинской услуги
Стоимостные характеристики технологии выполнения простой медицинской услуги	Приводятся условные единицы трудозатрат, необходимых для выполнения простой медицинской услуги с учетом трудозатрат всего медицинского персо­нала, участвующего в выполнении конкретной простой медицинской услуги. Возможно указание ориентировочных затрат на выполнение простой медицинской услуги, которые рассчитываются в соответствии с утверж­денной методикой
Графическое, схематическое пред­ставление технологии выполнения простой медицинской услуги	При необходимости приводятся формулы, таблицы, графические материа­лы (схемы, формы бланков, журналов, номограмм, специальных графиков и т. п.), отражающие процессы выполнения или мониторирования конкрет­ной методики, позволяющие упростить прием решения специалистами
Мониторинг стандарта технологии выполнения простой медицинской услуги	Раздел включает в себя наименование организации, ответственной за мониторинг, перечень медицинских организаций, участвующих в мони- торировании технологии, карту, правила мониторинга и индикаторы качества медицинской помощи для данной технологии

442 Раздел 8. Управление качеством медицинской помощи Стандартизация сестринской деятельное^

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оценка качества медицинской помощи основывается на сопо­ставлении реальных действий врача, медицинской сестры и пред­ставлений о том, какими они должны быть с учетом индивидуальных особенностей пациента и конкретных условий оказания медицин­ской помощи.

Оценка качества медицинской помощи — определение соответствия оказанной медицинской помощи ожиданиям и потребностям отде­льных пациентов и групп населения по критериям качества. Оценку можно также трактовать как управленческую процедуру однознач­ного определения ее приемлемости либо неприемлемости со сти­мулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Если это управленческое воздействие оказывается в экономи­ческой сфере (стимулом служит оплата медицинской помощи в со­ответствии с результатом оценки), то тогда можно говорить оме- дико-экономической оценке качества медицинской помощи или качественно-стоимостной оценке медицинских услуг.

Оптимальная методика оценки качества медицинской помощи должна обеспечить получение результатов оценки, отвечающих сле­дующим требованиям:

1. Однозначность (абсолютность, конкретность), наличие четкой шкалы (градации) результатов оценки.

2. Объективность результата, возможность его воспроизведения при повторных оценках другими оценивающими субъектами.

3. Специфичность результата оценки, независимость его от посторонних факторов, влияющих на процесс и исход лечения. Результат оценки должен зависеть исключительно от работы оцениваемой медицинской подсистемы, оказывающей данный конкретный случай медицинской помощи.

В литературе рассматриваются и используются на практике раз­личные подходы к оценке качества медицинской помощи: по откло­нениям от нормы; по результатам многофакторного анализа; по опросам; по структуре медицинской помощи и др. Их можно объеди­нить в следующие группы: статистические и экспертные.

Указанные методы относятся к различным управленческим про­цессам, они предназначены для решения разных задач. Методы статистической информации не отвечают сформулированным выше требованиям к результатам оценки. Все без исключения статисти ческие (т.е. полученные на статистической совокупности, выборке) показатели по своей природе вариабельны, имеют различную ей- пень достоверности. Это означает, что статистический показатеш, никогда не может трактоваться однозначно («хорошо — плохо-, «соответствует — не соответствует»), чего требует процедура оцеп ки. Кроме того, любой показатель зависит от прямого или кое иен ного воздействия множества внешних факторов, что также делает использование статистических критериев для оценки качества npot) лематичным.

Связывать зарплату врача, медицинской сестры со статистпчее кими показателями (например, показателями здоровья населении, использования коек, исходов лечения и др.) нельзя, поскольку все пи показатели зависят не только от усилий врача, медицинской ceci |>ы. но и от воздействия социальной среды. Значит, статистические мето ды следует рассматривать как важнейшие методы анализа качества медицинской помощи, но никак не оценки качества.

Метод оценки (для однозначного определения приемлемости медицинской помощи) должен применяться не на уровне статист ческой совокупности, а на уровне единичных случаев медицинской помощи. Именно такой подход присущ экспертным методам оцеики Однако и эти методы имеют существенный недостаток: они субьет. гивны, как говорится, по определению. Поэтому главной методи ческой проблемой оценки качества медицинской помощи является разработка критериев и стандартов качества, призванных объект визировать экспертную оценку.

Критерии качества медицинской помощи — признаки, позволяю щие охарактеризовать снижение риска прогрессирования имеющих ся у больного заболеваний и возникновения нового патологического процесса, оптимальность использования имеющихся ресурсов меди цины и обеспечение удовлетворенности пациента от его взаимоден ствия с медицинской подсистемой.

Используемая на сегодняшний день система оценки состоянии здравоохранения, основанная на сборе и анализе полного пере чня статистических данных, — громоздка и асимметрична дие! информацию только по ресурсам, деятельности лечебных учрежде ний, показателям здоровья, но не отражает качество оказываемой помощи, и поэтому не дает полноценного представления о реальном состоянии системы. Кроме того, сбор и обработка этих данных тре бует больших временных и ресурсных затрат.

В условиях модернизации системы здравоохранения необходимо иметь более чувствительные показатели, способные своевременно реагировать на происходящие изменения и управлять ими. Кроме того, для полноценного анализа происходящих изменений очень важен однозначный подход к комплексной оценке системы оказания медицинской помощи. Для осуществления этого необходима разра­ботка адекватной системы оценки оказания медицинской помощи, включающей индикаторы качества оказываемой помощи.

Индикатор — измеритель, отображающий изменения какого-либо параметра контролируемого процесса или объекта в форме, прием­лемой для восприятия человека. Он может быть числом, фактом, мнением или суждением, которые указывают на специфическое положение или ситуацию и фиксируют изменения в этом положении или ситуации по прошествии времени. Другими словами, индикато­ры обеспечивают тщательное рассмотрение результатов инициатив и деятельности. По этой причине они представляют собой базовый инструментарий в процессе мониторинга и оценки действий по раз­витию.

Методика отбора индикаторов состоит в выполнении комплекса взаимозависимых и обязательных действий по определению и ис­пользованию индикаторов качества как части деятельности системы управления качеством медицинской помощи:

1. строится система управления качеством медицинской помощи соответствующего уровня;

2. определяются показатели существующего уровня качества медицинской помощи;

3. анализируются данные по этим показателям за последний период, определяются проблемы, выдвигаются гипотезы по их решению, планируются действия по изменению организации, структуры и технологических процессов оказания медицинской помощи для улучшения качества;

4. определяются соответствующие индикаторы решения выявлен­ных проблем (улучшения качества);

5. определяются индикаторы контролирования нового (достигну­того) уровня качества медицинской помощи;

6. повторяются пункты 3, 4, 5 для улучшения достигнутого уровня качества.

В качестве примера далее приведен перечень индикаторов оценки качества деятельности сестринского персонала (табл. 8.2)

Адекватная оценка качества медицинской помощи — одна из важ нейших задач управления здравоохранением в новых экономических условиях. Негативные тенденции в экономике сказались на ухуд­шении состояния здоровья, что потребовало пересмотра основных направлений в развитии здравоохранения и поиска новых подходом к модернизации отрасли.

В рамках программы совершенствования качества медицинской помощи достаточно большое внимание уделяется вопросам улучше­ния качества врачебной помощи. Однако в настоящее время решение новых задач по укреплению здоровья населения, совершенствованию работы учреждений отечественного здравоохранения в новых эконо­мических условиях не может быть осуществлено без повышения роли сестринского персонала — «самой большой армии» медицинских работников.

ВЫВОДЫ

1. Система качества — совокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для общего руко­водства качеством.

2. В истории развития систем качества можно выделить 5 этапов:

1-й этап — возникновение, развитие и распространение систе­мы Ф. Тейлора, с помощью которой появились первые профес­сионалы в области качества; 2-й этап — в решении проблем качества получили развитие статистические методы контроля (А. Шухрат, Г.Ф. Додж, Г.Г. Роминг и др.); 3-й этап — связан с выдвижением в 1950-е годы концепции всеобщего контроля качества — TQC (Total Quality Control). Ее автором был аме­риканский ученый Арманд Фейгенбаум; 4-й этап — начало перехода от тотального контроля качества (TQC) к всеобщему управлению качеством (Total Quality Management); 5-й этап — появление стандартов, устанавливающих требования к систе­мам менеджмента с точки зрения защиты окружающей среды и безопасности продукции. \

3. Применительно к системе здравоохранения выделяют 3 основ­ные модели управления качеством медицинской помощи: про­фессиональную, административную или индустриальную.

4. Важными элементами управления качеством медицинской помощи являются стандартизация и оптимизация выбора

медицинских технологий, оценка эффективности и качества медицинской помощи по конечным результатам.

5. Качество медицинской помощи — система критериев, позволя­ющих определить уровень оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Пи тание критерия	Название индикатора	Методика сбора
Качество заполнения документации	Доля неправильно запол­ненных температурных листов	Единица измерения — температурный лист, в котором не проставлена температура минимум один раз в неделю. Истории болезни просматриваются один раз в неделю у пациентов, пролежавших более указанного срока
Качество проведения манипуляций и ухода за пациентами	Доля пациентов, имею­щих пролежни	Единица измерения — каждый новый случай возникно­вения пролежня. Осмотр пациентов и изучение историй болезни прово­дятся один раз в неделю
Качество проведения манипуляций и ухода за пациентами	Доля осложнений при длительном использова­нии постоянного мочево­го катетера	Единица измерения — каждый новый случай возникно­вения осложнения. Осмотр пациентов и изучение историй болезни прово­дятся один раз в неделю
Качество проведения манипуляций и ухода за пациентами	Доля осложнений на руках после в/в влива­ний	Единица измерения — каждый новый случай возникно­вения осложнения. Осмотр пациентов и изучение историй болезни прово­дятся один раз в неделю
Качество проведения манипуляций и ухода за пациентами	Доля осложнений на Руках после в/в катете­ров	Единица измерения — каждый новый случай возникно­вения осложнения. Осмотр пациентов и изучение историй болезни прово­дятся один раз в неделю
Качество подготовки пациентов к исследо­ваниям	Доля отмененных иссле­дований по причине некачественной подго­товки	Единица измерения — каждый случай отмены исследо­вания по причине некачественной подготовки. Изучение журнала назначений и историй болезни один раз в неделю

Таб 8.2. Индикаторы оценки качества деятельности сестринского персонала

Оценка качества медицинской помощи 447

IВ настоящее время данный приказ отменен приказом Минздрава РФ, ФФОМС от 04.05.2007 №318/94 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской иомощи населению Российской Федерации».

Закон РФ «О стандартизации» от 10 июня 1993 г. №5154-1.

IПриказ Минздрава России от 21 декабря 1993г. №295 «Об аккредитации клинико- диагностических лабораторий».

IIВместо ранее действовавшего Федерального закона РФ от 10 июня 1993 г. №5151-1 «О сертификации продукции и услуг».

I «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» утверждена первым замести­телем министра здравоохранения и социального развития РФ В.И. Стародубовым 12 июля 2004г.

II http://www. zdrav. net.