Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной хирургии

Методические указания для студентов 5 курса

Специальности «Лечебное дело»

к практическому клиническому занятию

по дисциплине «Госпитальная хирургия. Детская хирургия». Модуль «Госпитальная хирургия».

Тема: «Актуальные вопросы диагностики и лечения ЖКБ. ПХЭС».

Цель занятия: рассмотреть этиопатогенез, классификацию, клинику, диаг­ностику, лечение ЖКБ и ее осложнений, а также патологические состояния, возникающие после удаления желчного пузыря, рассмотреть ее классификацию, отличительные особенности различных стадий течения ЖКБ и ее осложнений, методы диагностики; обучить студентов распознаванию ее частных форм, по­знакомить с особенностями их клинической картины, методами лечения, хирурги­ческой тактикой, техникой оперативных вмешательств.

Задачи: рассмотреть этиопатогенез, классификацию, клинику, диаг­ностику, лечение ЖКБ и ее осложнений; обучить студентов распознаванию ее частных форм, по­знакомить с особенностями их клинической картины, методами диагностики и лечения, хирурги­ческой тактикой, техникой оперативных вмешательств. Рассмотреть причины и формы ПХЭС, подходы к лечебной тактике, роли малоинвазивных вмешательств в устранении последствий ПХЭС.

Студент должен знать:

1. До изучения темы (базисные знания):

• Нормальную макро и микроанатомию внутри- и внепеченочных желчных протоков

• Состав и основные функции желчи

• Особенности кровоснабжения желчного пузыря

• Строение сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и ж/пузыря

• Механизм образования камней ж/пузыря

2. После изучения темы:

• классификацию ЖКБ;

• особоенности заболеваемости ЖКБ в настоящее время;

• ивазивные и неинвазивные инструментальные и лабораторные методы диагностики ЖКБ и ее осложнений;

• клиническую картину острого холециситиа;

• классификацию осложнений острого холецистита;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения водянки желчного пузыря;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения эмпиемы желчного пузыря;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения оклопузырных инфильтартов;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения билодигестивных всищей;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения механической желтухи;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения острого холангита;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения перфоративного холецитита, отграниченного и разлитого желчного перитонита;

• Этиологию, клиническую картину, диагностику и методы лечения острого холецисто-панреатита;

• Оперативные вмешательства на печени и ЖВП;

• Способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков.

• Принципы послеоперационного ведения больных.

Студент должен уметь:

1. Квалифицированно проводить клиническое обследование больного, описывать местные про­явления заболевания с отображением деталей, имеющих значение для постановки клиническо­го и проведения дифференциального диагноза.

2. Распознавать различные осложнения острого холецистита;

3. Распознавать водянку желчного пузыря;

4. Распознавать эмпиему желчного пузыря.

5. Распознавать механическую желтуху желчно-каменной природы.

6. Распознавать клинику острого гнойного холангита.

7. Диагностировть желчный перитонит.

8. Составлять индивидуальный план (алгоритм) лабораторно-инструментального обследования больного, интерпретировать полученные результаты.

9. Читать и описывать результаты УЗ исследования печени и желчных путей.

11. Заполнять рабочую историю болезни.

12. Ориентироваться в вопросах тактики, определять показания и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции в конкретной ситуации.

13. Оформлять выписной эпикриз и документы с соответствующими рекомендациями

14. Правильно решать вопросы трудовой экспертизы.

Студент должен овладеть навыками:

1. Формулировать и обосновывать клинический диагноз.

2. Составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного, интерпретировать полученные результаты.

3. Читать и описывать обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, УЗИ и КТ, ЭРХПГ, МРХПГ.

4. Заполнять рабочую историю болезни.

5. Ориентироваться в вопросах тактики, определять показания и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции в конкретной ситуации.

6. Выполнять фистулографию при желчных свищах.

7. Участвовать в перевязках.

8. Оформлять выписной эпикриз и эпикриз на ВК, документы с соответствующими рекомендациями

9. Правильно решать вопросы трудовой экспертизы.

Содержание занятия:

1. Вводный контроль.

2. Беседа по теме занятия.

1. Квалифицированно проводить клиническое обследование больного, описывать местные про­явления заболевания с отображением деталей, имеющих значение для постановки клиническо­го и проведения дифференциального диагноза.

2. Распознавать различные осложнения острого холецистита;

3. Распознавать водянку желчного пузыря;

4. Распознавать эмпиему желчного пузыря.

5. Распознавать механическую желтуху желчно-каменной природы.

6. Распознавать клинику острого гнойного холангита.

7. Диагностировть желчный перитонит.

8. Составлять индивидуальный план (алгоритм) лабораторно-инструментального обследования больного, интерпретировать полученные результаты.

9. Читать и описывать результаты УЗ исследования печени и желчных путей.

11. Заполнять рабочую историю болезни.

12. Ориентироваться в вопросах тактики, определять показания и противопоказания к тому или иному виду лечения, методу операции в конкретной ситуации.

13. Оформлять выписной эпикриз и документы с соответствующими рекомендациями

14. Правильно решать вопросы трудовой экспертизы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Анатомическое строение желчевыводящей системы, функции желчи.

2. Классификация острого холецистита (паталогоанатомическая и клиничекская).

3. Перечислите осложнения острого холецитита.

4. Опишите клиническую картину водянки желчного пузыря. Укажите причины возникнования данного осложнения.Хирургическая тактика.

5. УЗ-диагностические критерии водянки желчного пузыря, хирургическая тактитка.

6. Опишите клиническую картину эмпиемы желчного пузыря. Укажите причины возникнования данного осложнения.

7. Инструментальная и лабораторная диагностика эмпиемы ж/пузыря, хирургическая тактика.

8. Что такое опуолопузырный инфильтрат, причины его формирования, особенности клиники.

9. В чем состоит опасность для хирурга во время холецистэктомии при наличии околопузырных инфильтратов. Основные технические приемы, позволяющие избежать повреждения элементов ПДС во время холецимтэктомии.

10. Причины формирования пузырно-кишечных свищей, с какими органами чаще всего формируются билиодигестивные свищи. Каковы возможные последствия пузырно-кишечных свищей. Клиника желчно-каменной кишечной непроходимости.

11.Хирургическое лечение кишечных билиодигестивных свищей.

12. Опишите механизм возникновения холедохолитиаза. Какие варианты расположения камней в желчных протоках вы знаете.

13. Опишите клинико-лабоораторную картину острого холецитита, осложненного механической желтухой. Предоперационная подготовка, хирургическая тактика. Методы временной разгрузки билиарного дерева (холецистостома, чрескожные холангиостомы, назобиларное дренирование.

14. Охарактеризуйте клиническую катину острого гнойного холангита (триада Шарко).

15. Особенности оперативного вмешательства при остром холецитите, осложненном гнойным холангитом, способы дренирования желчных протоков при холангите.

15. Опишите клинические особенности желчного перитонита. В чем отличие клиники желчного перитонита от перитонитов, вызванных перфорацией полых органов.

16. Этапы операции при желчном перионите. Осложнения желчного перитонита.

17. Охарактеризуйте основные этапы дренирующих операций на желчных путях (ХДА, трансдуоденальная и эндоскопическая папиллотомия), преимущества и недостатки отделных видов операций.

18. Медико-социальная экспертиза и прогноз.

3. Практическая работа.

1) Освоить практический навык «Составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного с желтухой, интерпретировать полученные результаты» , Освоить манипуляцию «Выполнять фистулографию при желчных свищах» по алгоритму»).

2) Цель работы: научить студентов составлять индивидуальный план лабораторно-инструментального исследования больного, интерпретировать полученные результаты и освоить манипуляцию по выполнению фистулографии при желчных свищах.

3) Методика проведения работы (алгоритм освоения навыка): сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, объективное обследование. Формулировка предварительного диагноза. На основании имеющихся данных: составить план обследования больного: лабораторные исследования, инструментальная диагностика. По полученным данным сформулировать окончательный диагноз и определить тактику лечения (консервативного или хирургического).

Алгоритм проведения фистулографии: подготовить набор для исследования (перчатки, шприц, перевязочный материал, зажим, водорастворимый конраст.

Место проведения: рентгенологический кабинет, режим исследования – рентгеноскопия.

Больной помещается на рентгеновский стол. Выяснятся переносимость больным йодсодержащий препаратов. Надеваются стерильные перчатки. В шприц набирается 20 мл контраста. Проводящий исследование одевает защитный фартук. Шприц плотно соединяется с дренажной трубкой, выходящей из брюшной полости. Включается рентгеновский аппарат и экран. В дренаж под небольшим давлением вводится 2-3 мл контраста. На экране отслеживается правильность введения, отсутствие «экстравазатов», после чего вводится остальной контраст. Производиться рентгеновский снимок в прямой и, при необходимости, в боковой проекции.

4) Результаты: получение снимка с тенью свищевого хода контрастным изображением внутри и внепеченочных желчных протоков.

5) Выводы: желчный свищ поддерживается (не закрывается самостоятельно) вследствие препятствия для оттока на уровне: общего печеночного протока, общего желчного протока вследствие А) обтурации камнем, Б) обтурации опухолью, В) рубцового стеноза.