55

Приложение 13.

Акт отбора образцов (проб)

№ _____ от "___" __________ 199 г.

Наименование заявителя___________________________________________

________________________________________________________________

наименование и адрес отправителя, где проводился отбор образцов (проб)

Наименование изготовителя________________________________________

Наименование продукции__________________________________________

Единица измерений _______________________________________________

Размер партии ___________________________________________________

Результат наружного осмотра партии ________________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки __________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _____________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний _______________________) (для контрольных образцов_______________)

Образцы направлены

______________________________________________

________________________________________________________________

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности (микробиологические показатели, токсичные элементы, пестициды, афлатоксин В1, афлатоксин M1, зеараленон, патулин, нитраты, нитриты, физи- ко-химические показатели) в соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.

Место и дата отбора проб __________________________________________

Требований к возврату проб после лабораторных испытаний, а также контрольной пробы не предъявляю

Подпись заказчика _________________