216 Отморожение .Клиника и лечение (интернет)

Отморожение - повреждение тканей при воздействии низкой температуры. Местное повреждение может возникнуть при температуре как выше, так и ниже точки замерзания воды. В основе патогенеза отморожения лежат нервно-сосудистые реакции, приводящие к нарушению тканевого обмена, аноксии тканей, повышению вязкости крови, повышенному тромбообразованию и прекращению кровообращения. Повреждение тканей сосудистого русла возможно вследствие воздействия холода на конечности в течение 1-2 ч.

• Симптомы отморожения у детей

Отморожения могут быть поверхностные и глубокие. Различают четыре степени тяжести отморожения:

• При I степени отморожения отмечают побледнение кожи, потерю чувствительности, в том числе исчезновение ощущения холода и дискомфорта в повреждённой области, а при её отогревании возникает жжение, боль, зуд, покраснение и отёк мягких тканей.

• При II степени отморожения на отёчной коже бледно-синюшной окраски образуются пузыри различной величины, наполненные желтоватой жидкостью с геморрагическим оттенком, распространяющиеся до кончиков пальцев. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют несколько часов.

• При III степени отморожения развивается тотальный некроз кожи и подлежащих тканей. Пузыри с геморрагическим Содержимым не распространяются до дистальных отделов пальцев. Капиллярное кровообращение отсутствует, развивается общая гипотермия. Ткани после отогревания остаются твёрдыми.

• При IV степени отморожения происходит омертвение всех слоев тканей, в том числе костей. Кожа багровая, быстро покрывается пузырями, наполненными жидкостью чёрного цвета. Повреждённая зона чернеет и мумифицируется, развивается сухая, а в случае присоединения Инфекции - влажная гангрена. Отсутствуют все виды чувствительности. Способность конечности к движению сохраняется. Возможно развитие осложнений - рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

9. Неотложная помощь при отморожении у детей

Какие-либо растирания отмороженных участков тела недопустимы из-за возможного поверхностного повреждения и инфицирования кожи. Необходимо укутать пострадавшего ребенка в тёплое одеяло, согреть дыханием, телом, а на поражённую конечность наложить асептическую и термоизолирующую многослойную повязку. В тёплом помещении можно начать постепенное, поэтапное согревание в тёплой воде, начиная от 32-34 до 45 "С в течение 30-45 мин. Если боль, возникающая при согревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид. чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо и обрабатывают 33% раствором этанола. При II степени отморожения пузыри не вскрывают, обрабатывая кожу этанолом (этиловым спиртом 9б%). Если целостность стенки пузыря нарушена, отслоившиеся участки эпидермиса удаляют, накладывают асептическую повязку.

Если при согревании пальцы остаются бледными, боль усиливается, то пострадавшего необходимо экстренно госпитализировать. Для обезболивания внутримышечно вводят ненаркотические (50% раствор метамизол натрия - анальгин 10 мг на 1 кг массы тела) и наркотические анальгетики [1-2% раствор тримеперидина (промедол) или омнопон 0,1 мл на год жизни]. Давящие повязки не накладывают, так как это способствует деструкции тканей. Конечности придают возвышенное положение, а пальцам кисти - функционально выгодную позицию. Внутримышечно или внутривенно вводят преднизалон 3-5 мг на 1 кг массы тела с целью профилактики надпочечниковой недостаточности.

При III-IV степени отморожения после обезболивания удаляют пузыри, при нарастании отёка делают линейные насечки на коже, накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. При развитии некрозов проводят некрэктомию. Внутривенно вводят декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) - реополиглюкин или гидроксиэтилкрахмал (рефортан ГЭК) 10-20 мл на 1 кг массы тела в сутки в сочетании с пентокифиллином (тренталом) 0,6 мг на 1 кг массы тела в час , или с ксантинола никотинатом (компламином)] и с подкожным введением гепарина натрия 100-300 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4-6 приёмов. С целью профилактики гнойных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения).

217 Перегревание.Клиника и лечение (интернет)

Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания. Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.

• Гипертермический синдром у детей

Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития. Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде. Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.

• Причины гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем. Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др. Доказана генетическая предрасположенность.

Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови. Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной. Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.

• Симптомы гипертермического синдрома у детей

Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений - от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение. Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей. Дыхание ребенка частое и поверхностное.

Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.

• Диагностика гипертермического синдрома у детей

Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.

При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.

• Лечение гипертермического синдрома у детей

Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.

Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.

218 Синдром длительного сдавливания .Клиника и Лечение (интернет)

Синдром длительного сдавления, или травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром, компрессионная травма Синдром длительного сдавления – это тяжёлое шоковое состояние, которое возникает из-за продолжительного сдавливания тела человека или какой-либо его части массивными предметами. При этом происходит нарушение кровообращения травмированного участка туловища, развивается острая почечная, лёгочная и сердечная недостаточность. Данные последствия приводят к быстрой гибели пациентов, которым вовремя не была оказана медицинская помощь.

Причины

Синдром длительного сдавления развивается в результате долгого (на протяжении нескольких часов) нахождения какой-либо части тела ребёнка в сдавленном состоянии. Такая ситуация может произойти при падении на малыша тяжёлых предметов, что может быть следствием природных катастроф (оползней, землетрясений, обвалов), дорожно-транспортных происшествий, взрывов, разрушения зданий и так далее. Стремительное прогрессирование травматического токсикоза у ребёнка начинается после его освобождения от придавливающего предмета. Так называемая шоковая «реакция освобождения» возникает у ребёнка из-за быстро появляющихся микротромбозов и поражением токсичными веществами основных органов-мишеней, а именно, сердца, лёгких, мозга, почек и печени.

Симптомы

Проявления краш-синдрома в детском возрасте связаны с локализацией травмы и длительностью периода сдавления. Принято выделять четыре формы данного состояния: лёгкая форма – имеет место в случае повреждения части верхней или нижней конечности. Нарушений центрального движения крови по сосудам не наблюдается, почечная недостаточность ещё не успевает развиться; среднетяжёлая форма – развивается при поражении полностью всей верхней конечности. Расстройства гемодинамики носят скрытый характер, появляется угроза нарастания почечной недостаточности; тяжёлая форма – наступает после сдавливания всей нижней конечности целиком; крайне тяжёлая форма – возникает в случае продолжительного раздавливания двух и более конечностей. Общая симптоматика синдрома длительного сдавления у детей выглядит следующим образом: высвобождённая конечность приобретает неестественно большие размеры за счёт отёчности тканей; цвет травмированной части тела становится синюшным, на её кожных покровах появляются пузыри, содержимым которых является геморрагическая жидкость; почечная недостаточность носит острую форму, характеризуется стремительным прогрессированием и выражается в болях в правой подрёберной части; появляются очаги некроза, может развиться нагноение ран; начинается атрофия мышц; болевые ощущения усиливаются при движении; прогрессирует анемия, с мочой выделяется патологическое количество белка.

Диагностика синдрома длительного сдавления у ребёнка

При постановке диагноза врача интересует форма синдрома, локализация повреждения, длительность периода сдавления и наличие осложнений. Особенностью диагностики синдрома у детей является сложность раннего выявления шока, даже при наличии у ребёнка значительных травм. Другой отличительной чертой течения травматического токсикоза в детском возрасте выступает способность организма ребёнка к долгому самостоятельному поддержанию нормального уровня артериального давления, даже при условии выраженной потери крови. Это также усложняет постановку достоверного диагноза в кратчайшие сроки. При оценке степени тяжести полученных травм врач берёт во внимание место поражения на теле, его интенсивность, площадь и длительность нахождения под давлением. О глубине травмы и прогнозе жизнеспособности конечности свидетельствуют её цвет, температура, наличие биения пульса в сосудах, сохранность двигательных функций и чувствительности. Среди специальных мер диагностики используется эхография, позволяющая выявить увеличение внутренних органов ребёнка вследствие травмы. В анализах крови появляется завышенное содержание билирубина.

Осложнения

Задержка в оказании первой помощи ребёнку с синдромом длительного сдавления на срок более 4-6 часов чревато высокой вероятностью летального исхода. Помимо этого, у ребёнка могут развиться: гнойно-септические проблемы; инфаркт миокарда; необратимая ишемия повреждённой части тела, атрофия мышц; иммунодефицит; опасные болезни (отёк лёгких, пневмония); эмоциональные и психические отклонения из-за пережитого стресса. 

Лечение

важно оказать первую медицинскую помощь: перед освобождением конечности над местом повреждения накладывается жгут; после удаления сдавливающего предмета травмированная часть тела туго перебинтовывается и фиксируется при помощи шины; далее к месту повреждения прикладывается холод; обработка ран происходит обычным способом; для облегчения состояния ребёнка следует дать ему сильное болеутоляющее средство.