50

209. Зондовое и беззондовое промывание желудка у детей.

Зондовое промывание желудка

Перед началом зондового промывания желудка необходимо восстановить проходимость дыхательных путей . При глубоком угнетении сознания перед промыванием желудка показана интубация трахеи и , при необходимости ,перевод больного на ИВЛ. Рекомендовано принять эффективные меры по ликвидации тяжелой ССН ,купировать болевой и судорожный синдромы.

Промывание проводят через широкий зонд в максимально ранние сроки после отравления. Рвоту с кровью и примесь крови в промывных водах не считают противопоказанием к проведению этой процедуры. В случае отравления снотворными и наркотическими веществами ,при наличии пищевых масс в желудке, нарушениях перистальтики желудка и кровообращения в его сосудах яд может длительное время сохраняться в его просвете ,поэтому промывание желудка показано даже на 2-3 сутки и позднее.

При отравлениях прижигающими ядами на догоспитальном этапе зондовое промывание желудка можно не проводить , если в момент осмотра больного выявляют выраженный отек пищевода , препятствующий введению зонда. Опасность заключается в возможности повреждения отечной слизистой оболочки, развитии кровотечения и перфорации.

При тяжелых отравлениях наркотическими веществами ,фосфорорганическими веществами и хлорированными углеводородами в результате антиперистальтики и расслабления привратника происходит повторное поступление яда из кишечника в желудок. В этих случаях необходимо промывать желудок до чистых промывных вод через каждые 3-6 ч. Зондовое промывание желудка предпочтительнее выполнять с помощью устройства Е.А Мошкина, состоящего из толстого зонда ,резиновой груши (для активной аспирации желудочного содержимого , профилактики засорения отверстия дистальной части зонда остатками пищи) и воронки.

При сохраненном сознании промывание осуществляется в положении пациента сидя. Голову пациента располагают строго п средней линии тела и слегка сгибают к груди , что облегчает проведение зонда в пищевод .

Для предупреждения поступления промывных вод , содержащих яд в высокой концентрации из желудка в кишечник , а также аспирации рвотных масс больным с нарушенным сознанием введение зонда и промывание желудка производят в положении пациента лежа на левом боку без подушки ( левая нога согнута в коленном и тазобедренных суставах ,правая нога выпрямлена, левая рука вытянута вдоль туловища сзади , ладонь правой руки подложена под голову. )

Количество воды , необходимое для очищения кишечника у детей различного возраста

1-2 месяца (30-40 мл воды для очистительной клизмы)

2-4 месяца (60 мл воды для очистительной клизмы)

6-9 месяцев (100-120 мл воды для очистительной клизмы) ; 800-1000 мл общее количество жидкости для сифонной клизмы

9-12 месяцев (200 мл воды для очистительной клизмы); 1000- 1500 мл общее количество жидкости для сифонной клизмы

2-5 лет (300 мл воды для очистительной клизмы); 2000-5000 мл общее количество жидкости для сифонной клизмы

6-10 лет (400-500 мл воды для очистительной клизмы); 5000- 8000 мл общее количество жидкости для сифонной клизмы.

Проведение очистительной клизмы взрослым в ранние сроки после отравления не рекомендуется, т.к яд еще не поступил в кишечник.

Беззондовое промывание желудка ( вызывание рвоты)

Этот метод заключается в механическом раздражении задней стенки глотки и корня языка или введение рвотных средств после обильного питья и его применяют в домашних условиях, на этапе доврачебной помощи , когда зондовое промывание желудка выполнить невозможно .

Противопоказания для проведения беззондового промывания желудка:

- отравления прижигающими ядами, пенящимся растворами и углеводородами

- у больных в коматозном состоянии в связи с опасностью аспирации

- выраженная брадикардия у детей

При отравлениях веществами , обладающими противорвотным действием (снотворные и седативные ЛС), вызвать рвотный рефлекс обычно не удается .

210 Используемые средства для промывания желудка при различных отравлениях у детей.

Особенности промывания желудка при острых отравлениях

Обьем жидкости для одномоментного введения в желудок :

Новорожденные 15-20 мл

1-12 мес. 40-150 мл

2-3 года 200-250 мл

4-5 лет 300-350мл

6-7 лет 350-400 мл

8-11 лет 400-450 мл

12-14 лет 450-550 мл

Общий обьем < 2

Обьем оставшейся жидкости в желудке < 150-200мл

Чем промывать :

- водой

- раствором Рингера

- 0,1 % раствором перманганата калия

- 1 -3% р-ром соды (при отравлении ФОС , метанол , тяжелые металлы),

- картофельный крахмал , мука – болтушка (при отравлении йодом ),

- 3% р-р витамина С, слабые кислоты (1-2% уксусная кислота или лимонная)- отравление перманганатом калия

- белковая вода (5-6 белков на 1 л), молочно- белковая вода (при отравление едкими жидкостями,фенолы,медь, хлор),

- унитиол (10-15мл 5% р-ра на 200-500 мл) при солях тяжелых металлов

- 1-2% глюконат или хлорид кальция (при щавелевой кислоте)

- растительное масло (1-я и последняя порции)—при бензине,керосине,скипидаре, фенол,ХОС.

При подозрении на острое отравление этанолом обязательно следует проводить дифференциальную диагностику !!!

Явления алкогольной интоксикации может маскировать ряд угрожающих жизни состояний.

- ЧМТ

-ОНМК по ишемическому типу

- ОНМК по геморрагическому типу

- менингитами ,энцефалитами

- гипергликемией

- гипогликемией

- отравлениями метиловым спиртом ,этиленгликолем и другими спиртами

- отравлениями угарным газом

- отравлениями психофармакологическими препаратами

- отравлениями наркотическими препаратами

- печеночной энцефалопатией

- психиатрическими заболеваниями

Действия на вызове :

- предотвращение аспирационно-обтурационных осложнений

- санация ротовой полости. Введение воздуховода. Оксигенотерапия . В случае глубокой комы или состоявшейся аспирации желудочным содержимым – интубация трахеи с последующей санацией ТБД.

При необходимости ИВЛ/ВВЛ (вспомогательная вентиляция легких)

- зондовое промывание желудка

- определение уровня глюкозы крови

- обеспечение венозного доступа

- внутривенное введение р-ра 40% декстрозы (глюкозы 25-50 г)при отсутствии противопоказаний

- введение тиамина 100иг

- меглюмина натрия сукцинат (реамберин ) 1,5% 500мл внутривенно

- регистрация температуры тела у пациентов с подозрением на общее охлаждение

- в случае тяжелого отравления (коматозное состояние)-регистрация и оценка ЭКГ

- контроль уровня АД . Пульсоксиметрия.

- госпитализация пациента в стационар, специализирующийся на лечении острых отравлении .

211 Принципы антидотной терапии при отравлениях у детей

212 Клиника,диагностика и неотложные мероприятия при отравлениях барбитуратами у детей (интернет)

1. Отравления детей Барбитуратами

 

Отравление препаратами барбитуратного ряда барбамил (амитал-натрий), барбитал (веронал), мединал (барбитал-натрий), фенобарбитал (люминал) и др. чаще всего связано с их доступностью для детей при открытом хранении в домашних условиях, реже — при их передозировке.

2. Симптомы отравления Барбитуратами

В зависимости от степени токсического действия барбиту ратов различают 4 стадии отравления:

— I стадия — продолжительный сон, возможно пробуждение, зрачки умеренно сужены, реакция на свет сохранен, могут быть атаксия, гиперсаливация, несвязная речь;

— II стадия — поверхностная кома: суженные зрачки, нарушение дыхания, цианоз слизистых оболочек, низкое АД, сохранена болевая чувствительность;

— III стадия — глубокая кома: отсутствие глазных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности, поверхностное редкое дыхание, разлитой цианоз, олигурия, высокая температура. Нередко в этой стадии могут развиться коллапс, асфиксия, отек легкого;

— IV стадия — посткоматозная: непостоянная неврологическая симптоматика (слабость и шаткая походка, птоз, некоординированные движения), эмоциональная лабильность и ДР.

3. Неотложная помощь при отравления детей Барбитуратами

 

Среди мероприятий первого порядка — борьба с дыхательной недостаточностью,

— интубация трахеи у детей с комой (если кома продолжается более 4 ч. и — трахеостомия),

— искусственная вентиляция легких (высокое содержание углекислоты — Рсо₂, более 50 мм рт. ст.),

— бемегрид (внутривенно медленно в течение 3-4 мин, разовые дозы 0,5% раствора на 1 кг массы тела: 6-10 лет — 0,14 мл, 11-14 лет — 0,12 мл, можно повторять до 5-7 раз в сутки, бемегрид не вводят при глубокой коме.

Мероприятия второго порядка:

— промывание желудка, введение в него активированного угля в форме водной суспензии (1-2 столовые ложки на 1 стакан воды), солевого слабительного,

— форсированный диурез (изотонические растворы глюкозы и солей) с ощелачиванием, перитонеальный диализ и гемодиализ,

— детоксикационная гемосорьбция.

— симптоматическая терапия включает антибиотики, мезатон.

— Сердечные гликозиды назначают после стабилизации венозного давления (не ниже 3 см вод. ст.).

— Вводят также преднизолон (1-3 мг/кг), витамины.

Клиника,диагностика и неотложные мероприятия при отравлениях этиленгликолем у детей

Клиника,диагностика и неотложные мероприятия при отравлениях этиловым спиртом у детей

Алкоголь и его суррогаты (одеколон, лосьон, клей БФ, политура и др.)  оказывают на организм психотропное (наркотическое) действие. Особенностью  алкогольного отравления у детей является  повышенная чувствительность детского организма к алкоголю. В связи с этим отравление может наступить при приеме относительно небольших доз этилового спирта.

У новорожденных  даже возможно развитие отравления при наружном применении спиртовых растворов.

Классификация отравлений этанолом по степени тяжести:

1. Легкая степень – отсутствуют видимые симптомы отравления.  Концентрация этанола в крови от 1 до 1,5 ‰ (промиль).

2. Средняя степень - отмечается эйфория, возбуждение речевое, двигательное, затем развиваются адинамия, депрессия. Концентрация этанола в крови от 1,5 до 3 ‰.

3. Тяжелая степень – появляются сухость во рту, тошнота, рвота, головокружение. Характерна шаткая походка. Кожные покровы бледные, частый пульс, понижено АД. Концентрация этанола в крови от 3 до 5 ‰.

4. Алкогольная кома – больной без сознания. Возможны судороги, аспирация рвотными массами. Концентрация этанола в крови от 5 ‰ и более.

Летальная доза 96% этанола колеблется в пределах от 4 до 12 г\кг массы тела. Концентрация этанола в крови более 6 ‰ является смертельной.

Клинические стадии заболевания:

• Токсикогенная: - Период резорбции (интервал времени от момента попадания этанола в организм человека до достижения его максимальной концентрации в крови), продолжается, в среднем, около 1,5 часа; - Период элиминации.

• Соматогенная.

Клиническая картина

Признаки отравления появляются через 10-15 мин: чрезмерная болтливость, психическое и двигательное возбуждение. Затем развивается симптоматика угнетения ЦНС: вялость, сонливость, нарушение сознания. Бледная, холодная кожа, липкий пот, тошнота, рвота, быстро развивается коллапс. У детей раннего возраста часто возникают гипогликемические судороги в связи с резким падением содержания глюкозы в крови. В крайне тяжелых случаях алкогольной комы наблюдают отек легких и мозга, аспирацию рвотных масс с механической асфиксией.

Диагностические критерии:

• Коматозное состояние (кома поверхностная или глубокая, осложненная или неосложненная).

• Наличие специфического запаха изо рта пострадавшего или данные, свидетельствующие об употреблении алкоголя.

• Нарушение функции внешнего дыхания.

• Нарушение функций сердечнососудистой деятельности.

• Лабораторно: - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево; -  повышение гематокрита; - лейкоцитурия и умеренная протеинурия в общем анализе мочи; - нарушение уровня электролитов (K, Na, CL, Ca) в биохимическом анализе крови; - повышение уровня α-амилазы крови в биохимическом анализе крови; - нарушение КОС (метаболический ацидоз); - снижение уровня глюкозы крови (гипогликемия); - наличие этанола в крови и моче пострадавшего.

Лечение

Согласно протоколу лечения проводятся следующие мероприятия:

Меры по выводу токсинов, не всосавшихся из ЖКТ.

1. Промывание желудка.

• Объем одномоментного введения жидкости не должен превышать 2/3 от возрастного объема желудка пострадавшего;

• Суммарный объем жидкости для промывания желудка у пострадавшего должен составлять 0.5-1.0 л на год жизни, но не более 10 л.;

• Для промывания желудка используют изоосмолярний водный раствор (1% раствор NaCL).

• После промывания, в желудок ввести обволакивающие препараты (жировые эмульсии или др., в дозе 2-3 мл\кг массы тела) и энтеросорбенты (активированный уголь или др., в возрастной дозе).

2. Промывание кишечника гиперосмолярным водным раствором (5% раствор NaCL).

3. Энтеросорбция  проводится на протяжении всего острого периода отравления (назначаются энтеросорбенты в возрастных дозах).

Меры по удалению из организма токсинов, которые всосались.

1. Энтеральная зондовая водная нагрузка 5% раствором глюкозы, физиологическим раствором (NaCL 0.9%), со скоростью введения 10-15 мл\ кг\ ч в течение первых 6 ч лечения, со стимуляцией диуреза.

• Энтеральная зондовая водная нагрузка осуществляется в условиях прекращения рвоты и наличия легкой степени тяжести синдрома токсико-эксикоза (потеря массы тела до 5%).

• После 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально.

• Стимуляция диуреза салуретиками в возрастных дозах (лазикс, фуросеми).

2. Парентеральная водная нагрузка 5-10% растворами глюкозы, реополиглюкина, физиологическим раствором (NaCL 0.9%), солевыми растворами, со скоростью инфузии 10-15 мл\ кг\ ч в течение первых 6 ч лечения со стимуляцией диуреза.

• Парентеральная водная нагрузка осуществляется при условии наличия средней или тяжелой степени синдрома токсико-эксикоза (потеря массы тела 5-10% или более 10% соответственно);

• После 6 часов лечения, объем водной нагрузки и скорость введения растворов определяется индивидуально;

• Стимуляция диуреза салуретиками (инъекционные формы) в дозах 2-5 мг\ кг (лазикс, фуросемид)

3. Эфферентные методы детоксикации

Мероприятия по проведению ситуационной и корректирующей терапии.

• Коррекция электролитных нарушений путем введения солевых растворов под лабораторным контролем содержания электролитов в крови;

• Контроль и поддержание витальных функций;

• Коррекция КОС;

• Глюкокортикоиды (в\в 1-2 мг\кг\ сутки за преднизолоном);

• Введение витамина Е дозе 2 мг\ кг\сутки перорально;

• С целью ускорения окисления этанола - введение 20% раствора глюкозы с инсулином и витаминами С, В1, В6;

• В случае наличия показаний - использование ИВЛ;

• Коррекция гипокальциемии.

Клиника,диагностика и неотложные мероприятия при отравлениях цианидами у детей

травления цианидами (синильной кислотой и др.)

Отравления цианидами – цианистым калием, натрием или синильной кислотой – в детской практике встречаются крайне редко. Цианиды – очень сильные яды, при отравлении ими смертельные исходы достигают 100%.

Источниками отравления цианидами могут быть растения, содержащие алкалоиды, которые при попадании в организм образуют синильную кислоту: горький миндаль (ядра), бузина черная, лавровишня, ядра косточковых (вишня, яблоки, абрикосы, персики). Кроме того, цианиды могут образовываться при горении пластика, шерсти, шелка, резины, нейлона, асфальта и других веществ, а также при курении (!).

Синильная кислота при попадании в организм через рот очень быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; при вдыхании она также быстро всасывается в дыхательных путях, попадает в кровь, ткани, блокирует тканевое дыхание и вызывает тяжелейшую дыхательную недостаточность. При попадании на кожу синильная кислота всасывается более медленно, но если на коже имеются повреждения (раны, ожоги), этот процесс ускоряется.

Клиническая картина отравления цианидами зависит от того, какой яд попал в организм. Если это синильная кислота, цианистый калий или цианистый натрий, мгновенно наступает потеря сознания, развиваются судороги, и пациент погибает.

При попадании в организм веществ, которые являются источниками цианидов, цианиды медленно отщепляются и оказывают токсическое действие, поэтому и клиника отравления развивается более медленно: появляются чувство жара, шум в ушах, головокружение, сильная головная боль, удушье, одышка, тошнота, рвота. Выдыхаемый воздух и рвотные массы пахнут горьким миндалем. Затем развивается цианоз (посинение кожи лица, рук, синие губы), потеря сознания, судороги. Скорость развития симптомов – от нескольких минут до нескольких часов, в зависимости от характера принятого яда и дозы.

Неотложная медицинская помощь должна быть оказана как можно скорее. Лечение начинают с введения антидота (натрия тиосульфата) и мероприятий, направленных на то, чтобы стабилизировать состояние пострадавшего.

Мероприятия по удалению яда производятся при отравлении веществами, медленно отщепляющими цианиды в организме. Если это вещество растительного происхождения – ядра косточковых, бузина и др., сначала нужно вызвать рвоту (при отсутствии противопоказаний). Затем делают промывание желудка, дают пострадавшему активированный уголь, слабительные препараты.

Клиника,диагностика и неотложные мероприятия при отравлениях ФОС у детей

Попав человеку внутрь, фосфорорганические соединения быстро всасываются в полости рта, затем в желудке и кишечнике. Практически моментально попадают в кровь. Отравление фосфороорганическими веществами опасно своими последствиями: около 50% ФОС преобразуются в организме в более токсичные соединения, для яда характерно циклическое превращение. Вот почему у 8–10% людей, столкнувшихся лишь однажды с отравлением ФОС, наблюдаются рецидивы. При этом повторного контакта с каким-либо соединением фосфора не наблюдалось. Такое состояние носит название хроническая интоксикация фосфором.

поражение нервной системы

Фосфорорганические соединения в первую очередь поражают нервную систему. В развитии острого отравления принято выделять три периода.

1. Острый — первые трое суток.

2. Период осложнений — с 4-го по 14 день.

3. Период отдалённых последствий, который может длиться до трёх лет.

Острый период отравления фосфором характеризуется возбуждением систем организма. Поражается центральная и периферическая нервная система, что выражается в следующих симптомах.

1. Нарушение зрения.

2. Избыточное выделение слюны — гиперсаливация, повышенное потоотделение.

3. Бронхоспазм, брадикардия или урежение ритма сердца.

4. Усиливается перистальтика кишечника, появляются спастические боли, впоследствии наблюдается нарушение стула в виде диареи.

5. К симптомам отравления фосфором относится мышечная слабость, подёргивание мышц различных групп.

6. Паралич дыхательной мускулатуры, нарушение дыхания.

7. Признаки поражения центральной нервной системы: возбуждение, одышка, появление судорог, нарушение сердечного ритма, увеличение с последующим снижением давления, повышение и понижение температуры.

8. Если отравляющее вещество поступило в организм в большой концентрации наступает помрачение сознания, кома, паралич дыхательного центра.

снижение давления

Во втором периоде развития отравления симптомы несколько ослабевают, но к ним присоединяются другие признаки.

1. Отсутствие рефлексов.

2. Цианоз кожи.

3. Снижение давления.

4. Отёк головного мозга.

Дополнительно во второй стадии интоксикации фосфором может присоединиться пневмония, токсический гепатит, поражение почек.

Третий период — отдалённые последствия, при которых поражается нервно-мышечная система, почки и печень