Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_1_Занятие

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

Утверждено на заседании кафедры Протокол № ___от «___» _______201__

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Михайлова Е.И.

ТЕМА: «НОМЕНКЛАТУРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

ПРАВИЛА ВЫПИСЫВАНИЯ И ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ И ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ, ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК. НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СТЕРОИДНЫХ И НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И БОЛЕУТОЛЯЮЩИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ»

Учебно-методическая разработка для студентов 6 курса

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Е.И. Михайлова Составитель: асс. О.Н. Воловикова

Гомель, 2015

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I.Актуальность темы

II. Цель занятия (умение и знание)

III.Базисные разделы

IV. Рекомендуемая литература

V.Вопросы для самоподготовки

VI. Графическая структура темы занятия VII. Схема обследования больного

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), побочные реакции (неблагоприятные лекарственные реакции) – вредные, опасные для организма реакции, развивающиеся при приеме ЛС в дозах, используемых у человека для профилактики, диагностики и/или лечения заболеваний, а также для коррекции и модификации физиологических функций.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу лекарственных средств, широко применяющихся в клинической практике. Исторически это наиболее старая группа противовоспалительных (антифлогистических) средств. В настоящее время имеется большой арсенал НПВС (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств. Особенностью современных НПВС является многообразие лекарственных форм, в том числе для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения.

Боль – одна из самых распространенных жалоб, заставляющих пациента обратиться к врачу, – почти всегда свидетельствует о наличии патологического процесса. В любую терапевтическую схему должно входить как лечение основного заболевания, так и устранение боли. Знание лекарственных препаратов группы анальгетиков, особенностей их фармакодинамики и фармакокинетики даст возможность обеспечивать адекватное обезболивание.

II. Цель занятия

Изучить важную роль гормональных препаратов стероидной структуры в современной медицинской практике, разобраться в типах фармакологического действия на организм, показаниях и противопоказаниях к назначению. Освоить особенности фармакотерапии воспаления с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики НПВС. Уметь оценивать возможности использования болеутоляющих средств, учитывая их фармакокинетику и фармакодинамику.

Студент должен знать

клиническую фармакологию воспаления;

механизм обезболивающего действия наркотических и ненаркотических анальгетиков;

фармакологическую характеристику болеутоляющих препаратов;

классификацию стероидных гормональных средств;

особенности фармакокинетики и фармакодинамики стероидных средств;

свойства и предназначения глюкокортикоидных средств.

Студент должен уметь

описать общие и индивидуальные ограничения терапевтического использования глюкокортикоидов;

находить решения для минимизации побочных эффектов стероидных средств;

2

выбирать оптимальные средства фармакотерапии в зависимости от вида патологии;

описать общие и индивидуальные ограничения терапевтического использования НПВС;

находить решения для минимизации побочных эффектов фармакотерапии воспаления;

обосновывать выбор препарата из группы стероидных и нестероидных противовоспалительных, болеутоляющих лекарственных средств с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

анатомо-физиологические особенности надпочечников;

анатомия и физиология ноцицептивной и антиноцицептивной системы;

медиаторы боли;

патогенез болевого шока;

биохимия фосфолипидов и их производных;

участие простагландинов в физиологических процессах.

Литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1.Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / Под ред. В.Г. Кукеса М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. 86 – 103, 129 – 153, 534 – 568, 681 – 694 с.

2.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов,

В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. М., 2000. С. 266–288.

Дополнительная литература

1.Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2006.

1200с.

2.Клинико-фармакологическая классификация лекарственных средств: учебнометодическое пособие / М.К. Кевра [и др.]. Минск: БГМУ, 2009. 64 с.

3.Хапалюк, А.В. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины: учебное пособие / А.В. Хапалюк. Минск: БГМУ, 2003. 74 с.

4.Машковский, М.Д. Лекарственные средства: пособие для врачей: в 2-х частях/ М.Д. Машковский. – 14-е изд., перер. и доп. – М., 2002. – 608 с.

5.Схема учебной истории болезни и клинической фармакологии: учеб.-метод. пособие для студ. мед. вузов / Е.И. Михайлова [и др.]. – Гомель: УО ГомГМУ,2011. – 24 с.

6.Тестовые задания по клинической фармакологии: учеб.-метод. пособие для студ. 6 курса лечеб. и мед.-диагн. фак-в вузов / Е.И. Михайлова [и др.]. – Гомель: УО ГомГМУ, 2012. – 111 с.

7.Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей редакцией А.Г. Гилмана, редакторы Дж.Хардман и Л. Лимберд. В четырех томах. Пер. с англ.-М.:

Практика, 2006. – 336 с.

8.Клиническая фармакология в педиатрии: Учебное пособие /В.П. Булатов и др.– 2е изд.- Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 240 с.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

роль простагландинов в поддержании нормального кровотока внутренних органов;

образование медиаторов воспаления из фосфолипидов;

метаболиты арахидоновой кислоты и их основные эффекты;

3

определение боли, пути проведения болевых импульсов;

структура и функции антиноцицептивной системы;

биохимия синтеза глюкокортикостероидов.

По изучаемой теме

клиническая фармакология опиоидных анальгетиков: механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика, особенности отдельных препаратов;

клиническая фармакология неопиоидных анальгетиков: классификация, механизм действия, фармакокинетика, фармакодинамика, побочные эффекты;

принципы выбора аналгезирующего средства;

сравнительная характеристика опиоидных агонистов по эффективности, продолжительности действия, токсичности;

области медицинского применения наркотических анальгетиков. Побочные и токсические эффекты;

анальгетики смешанного типа действия (трамадол);

механизм развития и профилактика «нестероидной гастродуоденопатии»;

понятие о нейролептаналгезии;

вспомогательные средства для устранения острых и хронических болевых синдромов: клонидин, амитриптилин, кетамин, карбамазепин, бензофурокаин, баклофен, дифенгидрамин. Механизмы болеутоляющего действия, применение;

классификация препаратов глюкокортикоидов;

основные эффекты глюкокортикоидов;

принципы терапии глюкокортикоидами;

показания к применению, побочные эффекты;

осложнения глюкокортикостероидной терапии: профилактика и возможные методы коррекции.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами

Опиоидные анальгетики: морфин, промедол, фентанил, бупренорфин, буторфанол. Неопиоидные анальгетики: диклофенак, индометацин, кеторолак, мелоксикам,

ибупрофен, нимесулид, ацетилсалициловая кислота, метамизол, парацетамол, трамадол. ГКС: будесонид, флутиказона пропионат, преднизолон, полькортолон,

дексаметазон, метилпреднизолон, кеналог.

Темы УИРС

Медицинские и социальные аспекты борьбы с лекарственной зависимостью;

НПВС – проблемы самолечения.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных

Задачи, тестовый контроль

Тематические больные

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с острым и хроническим болевым синдромом, бронхообструктивным синдромом

Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

Номенклатура лекарственных средств

Лекарственное средство (лекарственный препарат) может быть веществом или смесью веществ естественного, синтетического или биотехнологического происхождения, которое используются для профилактики, диагностики и лечения заболеваний, изменения состояния или физиологических функций организма.

Лекарственное средство имеет три вида названий:

4

ПОЛНОЕ ХИМИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ – слишком сложное и не употребляется во врачебной практике, оно соответствует химической формуле и приводится в справочниках – циклопропил-6-фтор-1,4-дигидро-4-оксо- (1-пиперазинил)-3-хинолин-карбоновая кислота;

МЕЖДУНАРОДНОЕ НЕПАТЕНТОВАННОЕ НАЗВАНИЕ – название ЛС, утверждаемое официальными органами здравоохранения и используемое в национальных и международных фармакопеях (сборниках стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных препаратов) – эналаприл, ципрофлоксацин и т.д.;

ПАТЕНТОВАННОЕ (КОММЕРЧЕСКОЕ) НАЗВАНИЕ – это название присваивается фармацевтическими фирмами и является их собственностью (торговой маркой) – эгилок, ципробай.

Особенности фармакокинетики лекарственных средств детского организма:

несостоятельность метаболизирующей функции печени (поэтому лекарства более

токсичны);

кожа и слизистые оболочки обильно васкуляризированы (поэтому ЛС всасываются лучше, чем у взрослых);

ГЭБ более проницаем (это создает сравнительно большие концентрации лекарств в

мозге);

высокое содержание воды в тканях;

меньшее количество жировой ткани;

ЛС в меньшей степени связываются с белками плазмы (это может привести к токсическим реакциям, так как увеличивается свободная (активная) фракция);

снижена выделительная функция почек (это приводит к более длительному

действию ЛС).

Особенности фармакокинетики лекарственных средств лиц пожилого возраста:

нарушение метаболизма ЛС в печени в результате атрофических и дистрофических

изменений;

низкое содержание воды в организме и большее содержание жировой ткани;

снижение белков в плазме (это ведет к увеличению свободной фракции ЛС);

прогрессивное снижение выделительной функции почек;

ЦНС и сердечно-сосудистая система более чувствительны к действию лекарственных веществ.

Особенности фармакокинетики лекарственных средств у женщин в период беременности и лактации:

снижена сократительная и секреторная функция желудка, что приводит к замедлению всасывания плохо растворимых ЛС, в то же время всасываемость других ЛС может повышаться в результате увеличения времени их пребывания в кишечнике в связи с ослаблением его моторики;

вследствие увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), клубочковой фильтрации, активности печеночных ферментов, а также поступление ЛС в организм плода и амниотическую жидкость приводит к снижению концентрации ЛС;

Печень является основным органом, метаболизирующим лекарственные вещества. Поэтому заболевания печени сопровождаются:

изменением эффекта «первого прохождения», при котором нарушается активация пролекарств или увеличивается системная биодоступность лекарств, инактивируемых печенью;

увеличением периода полувыведения ЛС, что приводит к повышению вероятности развития токсических осложнений лекарственной терапии;

нарушением механизмов метаболизма ЛС, активацией альтернативных путей метаболизма, что может приводить к появлению токсических соединений.

При заболеваниях печени в первую очередь изменяются фармакокинетические параметры препаратов, имеющих высокий печеночный клиренс.

Практически все лекарственные вещества в той или иной степени выводятся из организма почками, поэтому при их заболеваниях ЛС задерживаются в организме, что приводит к повышению вероятности развития токсических эффектов. Кроме того, многие заболевания почек сопровождаются изменением рН мочи, что также меняет интенсивность элиминации препаратов.

Использование лекарственных средств пациентами со сниженной функцией почек может вызывать проблемы по нескольким причинам:

5

нарушение экскреции лекарственного вещества или его метаболитов может привести к интоксикации;

чувствительность к некоторым ЛС повышается, даже если их элиминация не нарушена;

многие побочные эффекты плохо переносятся пациентами с почечной недостаточностью;

некоторые ЛВ становятся неэффективными при снижении функциональной активности

почек.

Многих из этих проблем можно избежать, снижая дозу или используя другие лекарственные средства.

Классификация побочных действий лекарственных средств:

прогнозируемые побочные реакции;

непрогнозируемые побочные реакции, проявляющиеся у чувствительных пациентов. 1. Нежелательные эффекты, связанные с терапевтической концентрацией ЛС в крови:

аллергические реакции;

псевдоаллергические реакции;

генетически детерминированные реакции (идиосинкразия);

синдром психической и физической зависимости.

Аллергические реакции на препарат всегда возникают только после повторного приема, т. е. в тех случаях, когда организм пациента был предварительно к нему сенсибилизирован. Так как большинство ЛС имеют относительно небольшую молекулярную массу, они не могут рассматриваться как полные антигены (пептиды, полисахариды и т. д.), а являются неполными антигенами — гаптенами. ЛС становятся полным антигеном лишь после того, как попав в организм больного, образуют комплекс с белками.

Псевдоаллергические реакции (анафилактоидные) характеризуются непосредственным влиянием лекарственного средства на тучную клетку, без синтеза IgE. В отличие от аллергических реакций, они дозозависимы. У больного, как правило, нет отягощенного аллергического анамнеза. Псевдоаллергические реакции могут быть вызваны ампициллином, йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами, местными анестетиками и др.

Идиосинкразия — генетически детерминированная непереносимость лекарственных веществ. Генетические реакции предугадать невозможно. Они связаны с наследственными дефектами ферментных систем либо с наследственными болезнями обмена веществ.

Например, недостаточность псевдохолинэстеразы сопровождается подавлением разрушения дитилина (что ведет к длительной миорелаксации). Недостаточность глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы сопровождается снижением активности ряда восстанавливающих ферментов (глутатионредуктазы и др.). Попадание лекарств-окислителей (сульфаниламидов, нитрофуранов, противомалярийных средств — хинина, хингамина, примахина и т.п.) в организм приводит к возникновению гемолиза эритроцитов и образованию метгемоглобина. Наследственная аномалия саркоплазматического ретикулума сопровождается нарушением фиксации кальция на актомиозине и общего кислотно-основного состояния при применении галотана, барбитуратов и других препаратов, используемых в основном в анестезиологической практике. Возникает злокачественная гипертермия, которая может привести к гибели пациента.

Психическая и физическая зависимость (наркомания). Развитие наркомании вызывают такие препараты, как опий и его алкалоиды (морфин, кодеин, героин), промедол, кокаин, амфетамин, этанол, некоторые барбитураты и др.

Эйфория является первопричиной неконтролируемого потребления наркотика или развития психической зависимости. Эйфория характеризуется исчезновением или притуплением неприятных эмоций, чувства страха, тревоги. Желание испытать эйфорию еще раз и является причиной возникновения психической зависимости.

Физическая зависимость связана с появлением абстининтного синдрома (синдрома отмены, или лишения): озноба, гипертермии, резких колебаний АД, мышечных и суставных болей, рвоты, тревоги, враждебности, бессонницы. При этом количество и интенсивность проявления симптомов связаны со степенью физической зависимости.

Возможно, механизм развития физической зависимости связан с тем, что наркотические аналгетики, активируя опиатные рецепторы по принципу обратной связи, тормозят освобождение эндогенных опиатных пептидов, постепенно заменяя их активность. В результате отмены аналгетиков возникает недостаточность и вводимого ранее аналгетика, и эндогенного пептида. Развивается синдром отмены.

2. Нежелательные эффекты, связанные с токсической концентрацией ЛС в крови (в

6

основном характерны для ЛС с узкой широтой терапевтического действия):

нефротоксичность (аминогликозиды);

ототоксичность (длительный прием аминогликозидов может привести к снижению слуха, вплоть до развития необратимой глухоты);

гематотоксичность (антибиотик левомицетин окзывает угнетающее действие на кроветворную систему);

нейротоксичность (противомикробный препарат из группы фторхинолонов ломефлоксацин вызывает бессонницу, головную боль);

гастротоксичность (салицилаты при длительном приеме могут приводить к язвенной болезни);

гепатотоксичность (антибиотики-линкозамиды вызывают желтуху с повышением уровня в плазме крови печеночных трансаминаз, свидетельствующим о поражении ткани печени);

кардиотоксичность (противоопухолевые антибиотики).

3. Нежелательныеэффекты,независящиеотконцентрацииЛСвкрови:

дисбактериоз;

суперинфекция;

гиповитаминоз;

иммунодефицит.

Дисбактериоз — это качественное или количественное изменение микрофлоры ЖКТ под действием антимикробного препарата. Формируется обычно при пероральном применении многих антибиотиков, особенно при их длительном введении.

Суперинфекция развивается при применении высокоактивных антибиотиков и других противомикробных средств. Ее возникновение связано с тем, что антибиотики подавляют чувствительную к ним микрофлору, а устойчивая к антибиотикам микрофлора (апатогенная или условнопатогенная) начинает усиленно размножаться и в определенных условиях может стать причиной нового заболевания — суперинфекции.

Клиническая фармакология болеутоляющих лекарственных средств

Анальгетики — это препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность. Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, их подразделяют на следующие группы:

I.Средства преимущественно центрального действия

1.Опиоидные анальгетики.

2.Неопиоидные препараты с анальгетической активностью:

неопиоидные анальгетики (производные парааминофенола (анилина) — парацетамол);

препараты из различных фармакологических групп с анальгетическим

компонентом действия (антидепрессанты, противосудорожные препараты, клофелин, кетамин, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, закись азота и др.).

II.Средства преимущественно периферического действия

1.Неопиоидные анальгетики (собственно НПВС). III. Средства смешанного типа действия

1.трамадол.

Опиоидные анальгетики

Одним из механизмов эндогенного (и фармакологического) подавления боли является активация опиатных рецепторов. В физиологических условиях стимуляция опиоидных рецепторов осуществляется эндогенными опиоидами (эндорфинами, энкефалинами, донорфином). Помимо подавления чувства боли, эти вещества также меняют ряд вегетативных и эмоциональных реакций.

Таб.1. Виды и эффекты стимуляции опиоидных рецепторов

7

Наибольшее значение имеют 4 первых типа. Анальгетический эффект прежде всего опосредован мю- и каппа-рецепторами, но в большей степени мю-рецепторами.

трансдермально (трансдермальная форма фентанила в виде пластыря — «Дюрогезик»);

сублингвально (бупренорфин);

Опиоидные (наркотические) анальгетики ─ это вещества естественного и синтетического происхождения, взаимодействующие с опиатными рецепторами. Классификация опиодных анальгетиков по влиянию на рецепторы:

1.Полные агонисты — неизбирательно возбуждают все типы опиоидных рецепторов (подобно эндогенным опиоидам).

морфин;

промедол (тримеперидин);

меперидин (демерол);

фентанил (и его аналоги — алфентанил, суфентанил, ремифентанил).

2.Парциальные (частичные) агонисты — связываются с рецепторами и блокируют присоединение полного агониста к рецептору, активируют рецепторы, но слабее и вызываемая ими реакция не достигает большой выраженности.

бупренорфин.

3.Агонисты-антагонисты — активируют одну группу опиоидных рецепторов (действуя как полный или парциальный агонист), а другую группу рецепторов блокируют, подобно антагонистам.

пентазоцин;

налорфин;

налбуфин;

буторфанол.

Механизм действия: связываются с опиатными рецепторами, что приводит к нарушению межнейронной передачи болевых импульсов, повышают порог болевой чувствительности, нарушают субъективно-эмоциональное восприятие, оценку боли и реакцию на нее.

Фармакологические эффекты:

1.анальгезия;

2.седативный эффект;

3.эйфория за счет активации лимбической системы (этим обусловлено развитие физической зависимости);

8

4.противокашлевой эффект — угнетают кашлевой центр продолговатого мозга (может быть полезен у пациентов с онкологическими заболеваниями легких и у больных, нуждающихся в длительной ИВЛ);

5.депрессия дыхания, вплоть до апноэ (степень выраженности зависит не только от используемого препарата, но и от пути введения; при системных путях введения респираторная депрессия выражена более значительно);

6.тошнота и рвота являются результатом прямой стимуляции хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра;

7.миоз — является результатом стимуляции ядра глазодвигательного нерва (при увеличении внутричерепного давления имеет место расширение зрачка, при назначении опиатов этот признак исчезает, что может привести к неправильной оценке состояния у больных с ЧМТ).

8.спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к острой задержке мочи;

9.снижение перистальтики ЖКТ, что приводит к запорам;

10.повышение тонуса сфинктера Одди (билиарный спазм);

11.влияние на АД у относительно здоровых пациентов в положении на спине незначительно. Однако у пациентов, имеющих гиповолемию или получавших сосудорасширяющие препараты, возможно развитие гипотензии, что связано с депрессией вазомоторного центра. Для минимизации риска побочных эффектов и осложнений при использовании

наркотических анальгетиков необходимо учитывать следующие факторы:

1.возраст — повышенная чувствительность к опиоидам отмечается у новорожденных и у пожилых людей;

2.длительность оперативного вмешательства — предполагаемая длительность анальгетического эффекта опиоида должна быть сопоставима с продолжительностью операции;

3.действие других используемых препаратов — анестетики и седативные средства могут усиливать эффекты опиоидов;

4.наличие заболеваний легких — противокашлевое действие опиоидов может нарушать дренирование бронхиального секрета;

5.эндокринные нарушения — при гипотиреоидизме и болезни Аддисона чувствительность к опиоидам повышена;

6.заболевания печени — могут уменьшать уровень метаболизма препаратов.

Применение опиоидных анальгетиков

1.Выраженный болевой синдром (травмы, ранения, ожоги, послеоперационный период, инфаркт миокарда, злокачественные новообразования).

2.Анестезиология (нейролептаналгезия, атаралгезия, премедикация).

3.Отек легких (угнетают дыхательный центр, уменьшая непродуктивную одышку).

4.Кашель при злокачественных новообразованиях или на фоне легочного кровотечения.

Осложнения опиоидных анальгетиков

1.Депрессия дыхания, вплоть до апноэ.

2.Избыточная седация, сонливость.

3.Тошнота и рвота.

4.Эйфория, дисфория.

5.Нестабильность гемодинамики.

6.Запор.

7.Толерантность.

8.Зависимость.

9.Олигоили анурия.

10.Аллергические реакции.

Табица 2. Особенности отдельных опиоидных препаратов

9

10