Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_3_занятие

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I.Актуальность темы

II. Цель занятия (умение и знание)

III.Базисные разделы

IV. Рекомендуемая литература

V.Вопросы для самоподготовки

VI. Графическая структура темы занятия VII. Схема обследования больного

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Артериальная гипертензия (АГ) является фактором риска развития инфаркта миокарда, внезапной коронарной смерти, инсульта, атеросклероза различных локализаций и других заболеваний. Актуальность проблемы артериальных гипертензий обусловлена широкой распространенностью патологии и значительными экономическими потерями в связи с инвалидизацией и смертностью населения от осложнений АГ. В связи с многочисленностью механизмов, регулирующих уровень артериального давления, многочисленны и группы гипотензивных лекарственных средств. Поэтому раздел клинической фармакологии, посвященный лечению АГ, имея весьма существенное медико-социальное значение, является одним из наиболее сложных для усвоения студентами и одним из наиболее сложных для преподавания.

Болезни сердечно-сосудистой системы остаются наиболее частой причиной инвалидности и летальности, и первое место в структуре смертности от болезней системы кровообращения занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Это обусловливает актуальность проблемы лечения ИБС и, в частности, самой распространенной ее формы — стенокардии. Адекватное лечение стенокардии является профилактикой развития острого инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти больных.

II. Цель занятия

Научить студентов тактике лечения недостаточности кровообращения с учетом её формы (систолическая, диастолическая), причины (перегрузка объемом, давлением, нарушение сократительной способности миокарда), сроков развития (острая, хроническая), степени тяжести и индивидуальных особенностей больного. А также, научить выбору оптимальной гипотензивной терапии в зависимости от патогенетического варианта, стадии, сопутствующих заболеваний. Кроме того, научить студентов методам контроля и критериям эффективности и безопасности проводимой терапии.

Научить студентов выбору и дифференцированному назначению антиангинальных средств при различных вариантах стенокардии и других формах коронарной недостаточности, методам контроля эффективности и безопасности антиангинальной терапии. А также обучить студентов правилам проведения антикоагулянтной и фибринолитической терапии, методам контроля эффективности и безопасности воздействия на систему свертывания крови.

Студент должен знать

патогенетические механизмы развития недостаточности кровообращения и принципы ее патогенетической терапии;

фармакокинетику и фармакодинамику сердечных гликозидов. Принципы дигиталисной терапии, ее осложнения, их профилактику и коррекцию;

классификации, фармакокинетику и фармакодинамику мочегонных средств, принципы и тактику диуретической терапии;

классификацию периферических вазодилататоров и ингибиторов АПФ, их фармакокинетику и фармакодинамику, тактику применения;

механизмы повышения уровня артериального давления, гемодинамические варианты артериальной гипертензии;

классификацию гипотензивных средств, их фармакокинетику, фармакодинамику;

принципы и тактику гипотензивной терапии, критерии эффективности антигипертензионного лечения;

профилактику и коррекцию побочных эффектов гипотензивных средств.

патогенетические механизмы развития коронарной недостаточности;

основные принципы антиангинальной терапии;

основные группы антиангинальных препаратов (нитраты, антагонисты кальциевых каналов, β-блокаторы), особенности их фармакокинетики и фармакодинамики;

способы подбора антиангинальных средств и оценки эффективности их назначения;

побочные эффекты антиангинальных средств и пути их профилактики;

Студент должен уметь

определить показания к назначению средств при АГ, антиангинальных;

выбрать оптимальный гипотензивный препарат для лечения больного, определить его дозировку и ритм назначения, оценить эффективность проводимой гипотензивной терапии;

предупреждать, распознавать и корригировать осложнения гипотензивной терапии;

оказать неотложную помощь при приступе стенокардии и ангинозном статусе;

обучить больного правильному применению нитроглицерина;

назначить антиангинальные препараты, в том числе и их комбинации, больным стенокардией в зависимости от ее варианта и функционального класса;

оценить эффективность назначения антиангинальных средств;

III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)

острая и хроническая недостаточность кровообращения: этиология, патогенез, клиническая картина;

синдром артериальной гипертензии: этиопатогенез, классификация, клиническая картина;

ИБС: определение, причины и патогенез развития.

Литература

1. Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, внутренним болезням для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов,

В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. М., 2000. С. 122-184.

2.Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2006.

1200с.

3.Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М., 2004. Т. 3. ─ Кн. 1. ─ С. 272-379.

4.Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М., 2004. Т. 3. ─ Кн. 2. ─ С. 44-188.

Дополнительная литература

1. Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса М., 2006. С. 219-312; 335-369.

1.агонисты α2-адренорецепторов: клофелин, допегит, гуанцифан

2.агонисты I1-имидазолиновых рецепторов: моксонидин (физиотенз), рилменидин

3.ганглиоблокаторы: арфонад, гигроний, бензогексоний, пентамин, камфоний

4.симпатолитики: резерпин, раунатин, гуанетин

5.α-адреноблокаторы

α1-адреноблокаторы: празозин, доксазозин, теразозин;

α1,2-адреноблокаторы: фентоламин (регитин), тропафен, пирроксан, толазолин, дигидроэрготамин (дитамин);

α-адреноблокаторы ─ ингибиторы серотонина: кетансерин, урапидил

6.β-адреноблокаторы

7.блокаторы кальциевых каналов

8.вазодилататоры

артериолярные: гидралазин (апрессин), диазоксид (гиперстат), миноксидил;

смешанные: натрия нитропруссид;

венозные: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат.

9.периферические миоспазмолитики: папаверин, дибазол, дротаверин

10.средства, воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему

ингибиторы АПФ;

антагонисты ангиотензина II: саралазин;

блокаторы рецепторов ангиотензина II;

блокаторы рецепторов альдостерона: эплеренон, спиронолактон;

ингибиторы ренина: эналкирен, алискирен.

11.активаторы калиевых каналов: никорандил, пинацидил

12.диуретики (см. выше)

13.ингибиторы эндопептидазы предсердного натрий-уретического фактора: кандоксатрил

14.вазоактивные простагландины и стимуляторы продукции простациклина: простенон, циклетанин

15.комбинированные препараты

Цели антигипертензивной терапии (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007):

1.Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска

2.Это требует лечения повышенного АД per se, а также коррекции сопутствующих факторов риска

3.АД следует снижать, по меньше мере, до уровня 140/90 мм рт. ст. (систолическое / диастолическое) и даже ниже (при хорошей переносимости) – у всех пациентов с АГ

4.Целевое АД должно быть, по меньше мере, <130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом и пациентов группы высокого и очень высокого риска, в т.ч. с сопутствующими клиническими состояниями (инсульт, инфаркт миокарда, почечная дисфункция, протеинурия)

5.Несмотря на возможность применения комбинированной терапии, снижение САД <140 мм рт. ст. может быть трудной задачей, и еще более трудной, если целевым уровнем является САД<130 мм рт. ст. Дополнительных трудностей можно ожидать у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом и, в целом, у пациентов с изменениями сердечно-сосудистой системы

6.Для того чтобы легче добиться целевого АД, антигипертензивную терапию следует начинать до того как развились существенные изменения сердечно-сосудистой системы

Выбор антигипертензивных препаратов (рекомендации Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007):

•Основная польза антигипертензивной терапии заключается в снижении АД per se

•Для начала и поддержания антигипертензивной терапии в виде моноили комбинированной терапии можно использовать пять основных классов антигипертензивных препаратов – тиазидные диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и β-блокаторы. β-блокаторы, особенно в комбинации

стиазидными диуретиками, не следует использовать у пациентов с метаболическим синдромом или высоким риском развития сахарного диабета

•Поскольку большинству пациентов необходимо назначение более чем одного препарата, нецелесообразно тратить силы на выбор класса препарата для начала лечения. Тем не менее, существует ряд состояний, при которых доказана польза применения отдельных групп препаратов перед другими – в качестве моноили комбинированной терапии

•Выбор конкретного препарата или комбинации должен осуществляться с учетом следующих факторов:

a.Благоприятный или неблагоприятный опыт использования данного класса препаратов у данного пациента

b.Влияние препарата на сердечно-сосудистые факторы риска в соотношении с профилем данного пациента

c.Наличие субклинического поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек или сахарного диабета, при которых некоторые классы препаратов имеют преимущества над другими

d.Наличие других сопутствующих нарушений, которые могут ограничивать назначение определенных классов антигипертензивных препаратов

e.Возможность лекарственных взаимодействий с препаратами, назначаемыми по другим показаниям

f.Стоимость препаратов (для пациента или органов здравоохранения), однако соображения стоимости не должны доминировать над эффективностью, переносимостью и протективными свойствами

•Необходим продолжительный контроль за нежелательными эффектами препаратов, поскольку они представляют собой наиболее важную причину утраты приверженности лечению. Препараты не являются эквивалентными в отношении нежелательных явлений, особенно у конкретного пациента.

•Гипотензивный эффект должен продолжаться 24 часа. Для контроля можно измерять АД в кабинете врача и на дому в момент остаточного эффекта либо с помощью амбулаторного мониторирования АД

•Предпочтение следует отдавать препаратам, которые обладают антигипертензивным

эффектом в течение 24 часов при однократном назначении, поскольку простой режим лечения способствует приверженности пациентов

Таблица №1. Антигипертензивная терапия: предпочтительные препараты (рекоменда-

ции Европейского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов (ЕОАГ–ЕОК), 2007)

Общие правила: снижение САД и ДАД до целевого уровня. Использование любых эффективных препаратов в достаточных дозах, при необходимости – в комбинациях. Использование препаратов длительного действия для обеспечения снижения АД в течение всех 24 часов. Недопущение или минимизация риска нежелательных явлений

Субклиническое поражение органов-мишеней

Принципы коррекции сопутствующих факторов риска (рекомендации Европей-

ского общества по артериальной гипертонии – Европейского общества кардиологов

(ЕОАГ–ЕОК), 2007):

1.Гиполипидемические препараты

•У всех пациентов с АГ и сердечно-сосудистыми заболеваниями либо сахарным диабетом 2 типа должна быть рассмотрена необходимость назначения статина с целевым уровнем общего Хс <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), Хс-ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) и, по возможности, ниже

•У пациентов с АГ без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний, но высоким сердечно-сосудистым риском (риск события ≥20% в течение 10 лет) также должна быть рассмотрена необходимость назначения статина, даже если уровень общего Хс и Хс-ЛНП не был исследован

2.Антитромбоцитарная терапия

•Антитромбоцитарная терапия, в частности, аспирин в низкой дозе, должна быть назначена пациентам с АГ с предшествующими сердечно-сосудистыми событиями при условии, что у них не повышен риск кровотечений

•Назначение аспирина в низкой дозе следует рассмотреть у пациентов с АГ без сер- дечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в возрасте старше 50 лет, умеренным повышением уровня креатинина и высоким сердечно-сосудистым риском. Во всех этих случаях было показано, что соотношение польза/риск (снижение риска инфаркта миокарда выше, чем риск кровотечения) является благоприятным.

•Для уменьшения риска геморрагического инсульта антитромбоцитарная терапия должна быть начата после достижения контроля АД

3.Гликемический контроль

•Эффективный гликемический контроль имеет большое значение у пациентов с АГ и сахарным диабетом

•Целью немедикаментозного (диета) и медикаментозного лечения сахарного диабета в данном случае является снижение уровня глюкозы натощак ≤6 ммоль/л (108 мг/дл), уровня гликозилированного гемоглобина <6,5%

Рефрактерная к лечению АГ

Критерии рефрактерности: снижение САД менее чем на 15% и ДАД менее чем на 10% от исходного уровня на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз 3-х и более антигипертензивных препаратов.

Причины неадекватного снижения АД:

Псевдорезистентность ─ отсутствие приверженности к лечению, перегрузка объемом, избыточное потребление соли, неадекватная диуретическая терапия, «гипертензия белого халата», псевдогипертензия у пожилых больных, использование обычной манжетки у больного с ожирением.

Лекарственные причины ─ низкие дозы антигипертензивных препаратов, нерациональные комбинации препаратов, взаимодействие с другими препаратами (НПВС, симпатомиметики, оральные контрацептивы, антидепрессанты и др.)

Сопутствующие заболевания и состояния ─ прогрессирующий нефросклероз, курение, нарастающее ожирение, ночное апное, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, злоупотребление алкоголем, поражение головного мозга.

Истинная рефрактерность: чаще наблюдается при паренхиматозных заболевания почек.

Тактика ведения и лечение рефрактерной АГ:

1.одновременное назначение комбинации из 3-5 антигипертензивных препаратов в максимальных дозах;

2.при отсутствии адекватного ответа:

курс в/в инфузий: нитропруссид натрия (3-5 инфузий), простагландин Е2 (2-3 инфузии);

экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбция, ультрафильтрация (при застойной сердечной недостаточности), иммуносорбцию (при выраженной гиперхолестеринемии), гемофильтрацию (при повышении уровня креатинина в крови до 150-180 мкмоль/л

3.постепенное снижение АД (на 20-25% от исходного уровня на первом этапе) с целью предупреждения церебральных и коронарных осложнений;

ДИУРЕТИКИ

Для лечения АГ используют следующие группы диуретиков:

1.Тиазидные и диазидоподобные: гидрохлортиазид, индапамид.

2.Петлевые: фуросемид, торасемид.

СРЕДСТВА ВЛИЯЛЮЩИЕ НА РААС

В настоящее время для эффективного противодействия негативным влияниям РААС используются три группы препаратов: ИАПФ, блокаторы рецепторов к АТ II и альдостероновые антагонисты, первый из которых – спиронолактон – вследствие своего действия «наверху» патологического процесса и низкой терапевтической активности не нашел широкого применения при лечении АГ и СН.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА (иАПФ)

Ингибиторы АПФ (и-АПФ)

Классификация и-АПФ

Классификация и-АПФ по физико-химическим и фармакокинетическим свойствам препа-

ратов (по L.Opie)

I класс ─ липофильные лекарства:

1.каптоприл

2.алацеприл (цетаприл)

3.альтеоприл

4.фентиоприл

II класс ─ липофильные пролекарства

II А подкласс ─ препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки:

1.беназеприл (лотензин)

2.квинаприл (аккупро)

3.периндоприл (престариум, коверекс)

4.цилазаприл (инхибейс)

5.эналаприл (ренитек, берлиприл)

II В подкласс ─ препараты, активные метаболиты которых имеют два основных пути элиминации (почечный и с желчью):

1.рамиприл (тритаце)

2.спираприл (ренпресс)

3.трандоприл (гоптен)

4.фозиноприл (моноприл)

5.моэксиприл (моэкс)

IIIкласс ─ гидрофильные лекарства

1.лизиноприл (диротон)

2.церонаприл

IV класс ─ двойные ингибиторы металлопротеаз

1.миксанприл

2.омапатрил (омапатрилат) Классификация по продолжительности действия:

1.препараты короткого действия: назначаются 2-3 раза в сутки (каптоприл, метиоприл)

2.препараты средней продолжительности действия: применяются 2 раза в сутки (эналаприл, делаприл)

3.препараты длительного действия: применяются 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандоприл, фозиноприл)

Классификация и-АПФ по химическому строению:

1.препараты, содержащие сульфгидрильную группу:

2.препараты, содержащие карбоксильную группу:

3.препараты, содержащие фосфинильную группу:

Фозиноприл Церонаприл 4. препараты, содержащие гидроксамовую группу:

идраприл Классификация и-АПФ по силе связывания с ангиотензин-конвертазой:

Квинаприлат > беназеприлат > периндоприлат > лизиноприл > эналаприлат > фозиноприлат

Таблица №2. Взаимодействие и-АПФ с препаратами других групп

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II (БРА, сартаны)

Это препараты, которые действуют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Они блокируют ангиотензиновые рецепторы-1 типа и устраняют такие эффекты ангиотензина II, как вазоконстрикция, повышение секреции альдостерона, вазопрессина, норадреналина, задержка натрия и воды, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активация симпато-адреналовой системы. В результате реализуется гипотензивное, антипролиферативное, натрийуретическое действия антагонистов рецепторов ангиотензина II.

В настоящее время группа сартаны представлена четырьмя подгруппами, различающимися по химической структуре:

бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан);

небифениловые производные тетразола (телмисартан);

небифениловые нететразолы (эпросартан);

негетероциклические соединения (валсартан).

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (БАБ)

БАБ представляют собой группу фармакологических препаратов при введении которых в организм человека происходит блокирование бета-адренорецепторов.

Классификация

Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.

В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бетаблокирующим эффектом.

I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.

II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.

Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфаадренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.

Таблица №3. Классификация бета-адреноблокаторов