Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_3_занятие

Методы контроля эффективности и безопасности применения β- адреноблокаторов

1.При подборе индивидуальной антиангинальной и гипотензивной дозы проводят мониторирование клинических критериев:

величины ЧСС (снижение не более чем на 15–30% — в покое в вертикальном положении должна быть в пределах 55–60 уд/мин; при умеренной физической нагрузке не должна возрастать выше 100–120 уд/мин)

величины артериального давления;

появление побочных эффектов.

2.Лабораторные и функциональные методы контроля:

контроль интервала PQ на ЭКГ;

контроль сократительной способности миокарда с помощью эхокардиографии;

определение уровня глюкозы и липопротеинов в крови.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (АК) – большая группа различных по химической структуре препаратов, общим свойством которых является способность уменьшать поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, путем взаимодействия с медленными кальциевыми каналами (L–типа) клеточных мембран. В результате расслабляются гладкие мышцы артериол, снижается артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, замедляется атриовентрикулярная (АВ) проводимость.

Таблица №4. Классификация АК

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ I 1 -РЕЦЕПТОРОВ

Представляют новый класс гипотензивных средств центрального действия, включающих в настоящее время два близких по своим фармакологическим эффектам ЛС: моксонидин и рилменидин.

Агонисты имидазолиновых I 1 -рецепторов не дают побочных эффектов, характерных для агонистов α 2 -адренорецепторов, связанных с их воздействием на центральные α2-адренорецепторы, таких как седативное действие, депрессия, сухость во рту. Благодаря этому агонисты I 1 -имидазолиновых рецепторов лучше переносятся при длительном применении.

Терапевтические возможности ЛС этой группы до конца не определены. Они могут быть альтернативой для лечения АГ у больных с метаболическим синдромом.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ И АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

Классификация антиангинальных средств

1. Нитратовазодилататоры:

а) органические нитраты:

нитроглицерин (глицерол тринитрат);

изосорбид-динитрат;

изосорбид-5-мононитрат.

б) нитратоподобные вазодилататоры:

нитропруссид натрия (нанипрус);

сиднонимины (молсидомин).

2.Блокаторы β-адренорецепторов.

3.Блокаторы кальциевых каналов.

4.Лекарственные средства с различными механизмами действия

а) активаторы калиевых каналов: никорандил, пинацидил, кромакалим; б) антагонисты катехоламинов: кордарон (амиодарон).

5. Препараты с возможным антиангинальным эффектом: а) ингибиторы АПФ;

б) препараты брадикардического действия: затебрадин, ивабрадин; в) препараты метаболического (цитопротективного) действия на миокард:

триметазидин (предуктал), тиотриазолин, милдронат.

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ.

1.Учет динамики состояния больного, реакции на препарат, в т.ч.:

появление головной боли либо ощущение распирания головы;

повышение толерантности к физическим нагрузкам (снижение числа болевых приступов при выполнении обычного объема нагрузок).

2.Мониторирование величины артериального давления и частоты сердечных сокращений:

увеличение ЧСС на 10–15%;

снижение систолического АД на 10–15 мм рт. ст.

3.Параклинические методы контроля:

уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге;

коронарография

эхокардиография;

тонометрия (измерение внутриглазного давления);

метод парной велоэргометрии. Суть метода заключается в определении толерантности к физической нагрузке в ходе первой ВЭМ, которая рассматривается как базовая. После приема дозы нитрата ВЭМ повторяют через 1 час с повторным расчетом толерантности к физической нагрузке. В случае ее прироста на 20%. дозу считают

адекватной, при меньшем проценте прироста дозу разового приема считают неадекватной и увеличивают, повторно проводя ВЭМ. К преимуществам этого метода следует отнести его объективность и результативность. К недостаткам относится отсутствие универсальности, так как у ряда больных пожилого и старческого возраста применение метода затруднено.

4.Лабораторные:

определение биохимических маркеров ишемии миокарда;

контроль функции печени (активности трансаминаз).

Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам.

Восстановление эффекта после развития толерантности к нитратам может наступить при:

увеличении разовой дозы (однако, в дальнейшем велика вероятность развития толерантности и к большей дозе)

отмене препарата на 3–5 дней (с заменой корватоном, β-блокатором или блокатором кальциевых каналов).

Предупреждение:

1.Обеспечение безнитратного промежутка в течение 8–12 часов, прием нитратов с учетом суточного ритма ишемии миокарда.

2.Подбор эффективной умеренной суточной дозы препарата, не использовать без необходимости высокие суточные дозы.

3.Использование короткодействующих форм (толерантность развивается значительно реже).

4.Сочетанный прием умеренных суточных доз нитратов с другими антиангинальными препаратами.

5.Чередование в течение суток нитратов и блокаторов кальциевых каналов.

6.Влияние на механизмы развития толерантности с помощью корректоров:

донаторы сульфгидрильных групп: прием унитиола (5% — 5 мл 2 раза в сутки, внутримышечно, 7–10 дней) и метионина (500 мг 3 раза в сутки, внутрь, 7–10 дней)

— широкого распространения не имеет;

содержащие сульфгидрильную группу ингибиторы АПФ: каптоприл, рентиаприл, зофеноприл и т.п.

Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адренолитики)

См. выше

Блокаторы кальциевых каналов

См.выше Таблица №5. Выбор основных групп антиангинальных средств для длительной терапии

больных стенокардией напряжения

ИНГИБИТОРЫ РЕДУКТАЗЫ ГМГ-КОА (СТАТИНЫ) обратимо ингибируют активность ключевого фермента биосинтеза холестерина (ХС) у человека.

Таблица №6. Классификация статинов

1 Форма с замедленным высвобождением лекарственного вещества

2 Препарат зарегистрирован в Голландии и находится в процессе регистрации в США, Европе и России – !!!(уже зарегистрирован в Беларуси)

Статины являются основными препаратами в лечении гиперлипопротеинемий IIa, IIb, III фенотипов. Гиполипидемический эффект связан со снижением содержания общего холестерина за счет холестерина ЛПНП.

ПРОИЗВОДНЫЕ ФИБРОЕВОЙ КИСЛОТЫ (ФИБРАТЫ) показаны для лече-

ния больных с гипертриглицеридемией, семейной комбинированной дислипидемией и диабетической дислипидемией.

Фибраты значительно повышают уровень ХС ЛПВП. Фибраты весьма эффективно снижают уровень подвергающихся разрушению (ремнантных) частиц в плазме крови при ГЛП III типа.

Производные фиброевой кислоты классифицируются по времени появления в клинической практике:

ЛС I поколения - клофибрат (который практически не используется после получения данных о том, что он может вызывать холангиокарциному и другие злокачественные опухоли в ЖКТ (ВОЗ, 1984)

ЛС II поколения - гемфиброзил и безафибрат

ЛС III поколения - фенофибрат и ципрофибрат .

К фибратам, используемым в настоящее время относятся гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат (Липанор) и фенофибрат (Липантил 200 М, Трайкор 145), клофибрат (последний не используется из-за высокой частоты осложнений, прежде всего холелитиаза).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

В настоящее время принята классификация антиаритмических средств (ААС) по

E.M.Vaughan Williams в модификации B.N. Singh и D.C. Harrison. Эта классификация по-

зволяет разделить все известные в настоящее время ААС на 4 класса, в зависимости от их способности:

1. угнетать деполяризацию (фазу 0 потенциала действия) в тканях с «быстрым» от-

ветом;

2.блокировать симпатические влияния на сердце;

3.увеличивать продолжительность потенциала действия, замедляя процессы реполяризации;

4.замедлять деполяризацию в тканях с «медленным» ответом.

Каждый из известных ААС обладает одним из представленных выше эффектов в качестве доминирующего, что позволяет отнести его к тому или иному классу.

1.AAC I класса (мембраностабилизирующие средства).

1.1.IA класс (аймалин, дизопирамид, прокаинамид, хинидин).

1.2.IB класс (лидокаин, мексилетин, фенитоин).

1.3.IC класс (лаппаконитина гидробромид, пропафенон, этацизин, морацизин).

2.AAC II класса (β-блокаторы).

3.AAC III класса (амиодарон, бретилия тозилат, нибентан, соталол).

4.AAC IV класса (антагонисты кальция).

Побочные эффекты и переносимость

ААС отличаются плохой переносимостью: примерно у 30-40% больных, принимающих ААС, их приходится отменять из-за побочных явлений.

Все ААС в той или иной степени оказывают аритмогенное действие, т.е. способны вызывать нарушения ритма сердца, в том числе опасные для жизни. Так, получены данные о том, что лечение рецидивирующей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков с помощью ААС в 7% случаев приводит к появлению новых форм аритмий. Чаще всего полиморфную желудочковую тахикардию вызывает хинидин, иногда – прокаинамид, дизопирамид, амиодарон и соталол. Аритмогенное действие обычно проявляется в первые несколько суток после назначения ЛС или увеличения его дозы, однако оно может проявиться и в более поздние сроки (особенно при назначении ЛС класса IC).

КАРДИОТРОПНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Под метаболической терапией в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма кардиомиоцита (КМЦ) путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне самого КМЦ без влияния на перфузию сердечной мышцы и гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений (ЧСС), пред– и постнагрузка).

Последнее отличает метаболические средства от основных классов кардиологических препаратов (β–адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция), способность которых улучшать энергетический обмен сердца определяется их редуцирующим влиянием на те или иные детерминанты потребности миокарда в кислороде (частота сокращений сердца, сократимость, внутримиокардиальный стресс) и/или величину коронарного кровотока. Предваряя оценку сегодняшних перспектив метаболической терапии при ИБС, кратко остановимся на основных звеньях энергетического метаболизма миокарда в норме и в условиях его ишемии.

Преимущества метаболической терапии:

•возможность ее применения как в острых случаях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения), так и при хронических формах сердечно– сосудистых заболеваний;

•одновременное положительное воздействие на несколько органов и систем (сердце, мозг, сетчатка глаза, внутреннее ухо, почки, печень, мышечная система), что сопровождается не только улучшением функционального состояния органа–мишени, но и организма в целом;

•широкий спектр метаболических эффектов, направленных на защиту от острой ишемии, оксидативного стресса, на поддержание метаболизма на минимальном эффективном уровне в условиях хронической гипоксии;

•потенцирование действия сердечно–сосудистых средств (коронаролитиков за счет защиты NO и эндотелия от действия свободных радикалов; антиаритмиков – повышения электрической стабильности миокарда, тромболитиков и антиагрегантов – улучшения местной реологии);

•низкую частоту побочных эффектов и хорошую переносимость у пациентов разных возрастных групп.

Подобными свойствами обладают антигипоксанты (Актовегин, Гипоксен, Цитохром С), антиоксиданты (Убихинон композитум, Эмоксипин, Мексидол) и цитопротекторы (триметазидин), которые широко используются в клинической практике.

VII. Самостоятельная работа студентов

Задание № 1. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:

a.соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;

b.проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания, наличие осложнений;

c.сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;

d.составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.

Задание № 2. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:

a.проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;

b.оцените предложенную терапию и внесите свои предложения.

Задание № 3. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: Артериальная гипертензия II ст., риск 4, хроническая сердечная недостаточность II А ст., II ФК (по NYHA). Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, синдром перемежающейся хромоты.

Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная тахисистолическая форма. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Хроническая сердечная недостаточность II Б ст., III ФК (по NYHA).

Задание № 5. В приёмное отделение клиники машиной скорой помощи доставлен больной с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия (от дд.мм.гг), НI. Выберите наиболее подходящее назначение из ниже перечисленного арсенала имеющихся препаратов: нитраты, нитратоподобные вазодилататоры, ганглиоблокаторы, сердечные гликозиды, наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, β-адреноблокаторы, диуретики, и-АПФ, блокаторы кальциевых каналов, гиполипидемические препараты, активаторы калиевых каналов.

a.что лучше всего назначить для купирования приступа?

b.что лучше всего назначить для длительного приема с целью профилактики приступов стенокардии?

c.что наименее эффективно для купирования приступа?

d.что нежелательно назначать при приступе?

VIII. Клинические задачи и тестовый контроль

Задача №1. Больного 56 лет, страдающего гипертонической болезнью после нервнопсихического расстройства, беспокоит головная боль, чувство жара, потливость, тошнота, ощущение тупой боли в сердце. АД = 190/130 мм рт. ст, ЧСС = 90 уд/мин, ритм правильный.

a.обосновать и сформулировать диагноз;

b.какие конкретно препараты (с учетом механизма действия, эффективных путей введения и возможных осложнений) следует применить для нормализации и стабилизации состояния;

c.в распоряжении врача имеются: атропин, гигроний, диазепам, диазоксид, допамин, изопреналин (изадрин), клонидин, лабеталол, магния сульфат, маннитол, метопролол, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол,

спиронолактон, фуросемид, хлорпромазин (аминазин).

Задача №2. Больной 48 лет с жалобами на впервые возникшие боли сжимающего характера за грудиной при физической нагрузке обратился за помощью к соседу – студенту медуниверситета. В наличии у него были следующие препараты: сустак, нитроглицерин, нифедипин, пропранолол, каптоприл. Студент порекомендовал принять 1 таблетку нитроглицерина внутрь однократно.

a.правильно ли выбран препарат, путь введения, доза?

b.ваша тактика при затянувшемся приступе стенокардии?

Задача №3. Борис Е., 60 лет, почувствовал сильную боль в груди, когда он поднимал в квартиру по лестнице тяжелую коробку с покупками. Врачом было принято решение назначить нитроглицерин сублингвально для купирования приступов. Два года спустя у этого больного вновь ухудшилось состояние. Он говорит, что нитроглицерин по-прежнему хорошо купирует приступы стенокардии, но они стали возникать теперь чаще и он хотел бы получить какое-либо средство для их профилактики.

a.какое лекарственное средство будет лучше назначить данному больному Задача №4. Врач для лечения больного со стенокардией и умеренной артериальной гипертензией назначил 100 мг атенолола в сутки (50 мг 2раза).

a.как скоро больной должен придти к врачу для контроля и какие рекомендации больному должны быть даны относительно самоконтроля за действием препарата.

Задача №5. Пациент 49 лет часто беспокоит боль в нижней челюсти. Страдает гипертонической болезнью. Много курит. Спустя несколько минут после стресса развился тяжелый приступ боли в нижней челюсти и за грудиной.

Объективно: состояние тяжелое, кожные покровы влажные. Акроцианоз. В легких везикулярное дыхание, рассеянные хрипы. Границы сердца: правое – по правому краю грудины, верхнее – III межреберье, левое – на 1 см. кнаружи от левой средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. АД - 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд/мин., ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Периферических отеков нет.

a.ваш предположительный диагноз;

b.тактика ведения больного.

Решения

Задача №1.

a.развился гипертонический криз, протекающий по гиперкинетическому типу;

b.для того чтобы плавно снизить и стабилизировать АД необходимо ввести (инъекционно, возможно сублингвально) гипотензивные препараты, обладающие одновременно и психоседативным действием, снижающие тонус вазомоторных центров, устраняющие симпатотонию, возможно миолитическим и др. механизмами действия, а также мочегонное средство. Среди них: клонидин; из психоседативных – сибазон, хлорпромазин (в/м); -, -адреноблокатор – лабетолол; пропранолол – неселективный -адреноблокатор, но лучше –

метопролол или др. селективные 1-адреноблокаторы; диазоксид; нифедипин (под язык или внутрь); MgSO4, фуросемид. Под язык или внутрь – ингибиторы АПФ, внутрь – блокаторы АII – рецепторов. Возможно применение нитроглицерина. Нежелательно ганглиоблокаторы и -адреноблокаторы (резко

АД, что порождает тахикардию, трудно стабилизировать АД). Задача №2.

a.препарат выбран правильно, но путь введения – неверно (т.к. при этом пути введения низкая биодоступность);

b.больному необходимо принять 1 таблетку под язык в положении лежа. При отсутствии эффекта – ч/з 5 минут (лучше из свежего флакона, срок хранения нитроглицерина – 70 дней) следует повторить назначение такой же дозы. Если в течение 20 минут приступ не купируется – тактика:

a.опиоидные анальгетики;

b.нейролептанальгезия, закись азота с О2 и др. общепринятые мероприятия при острых проявлениях ИБС.

Задача №3.

a.возможно назначение:

β-блокатора средней продолжительности действия (метопролол, пиндолол, окспренолол);

антагонистов кальциевых каналов;

нитратов средней продолжительности (4-6 часов) для спорадического приема перед физической нагрузкой.

Задача №4.

a.целесообразно провести контроль частоты пульса на максимуме действия первой дозы препарата (через 3-6 часов);

b.больной должен обратиться к врачу в случае появления головокружения или

обморочного состояния. Задача №5.

a.ИБС: острый инфаркт миокарда, осложнённый кардиогенным шоком;

b.тактика ведения:

1.строгий постельный режим с возвышенным головным концом;

2.купирование болевого синдрома ненаркотическими (анальгин, баралгин, кетродол) или наркотическими анальгетиками (промедол, морфин), нейролептаналгезия;

3.борьба с шоком: внутривенная капельная инфузия препаратов, усиливающих сократительную способность миокарда (дофамин, добутамин, при их отсутствии – адреналин), титруемая по уровню артериального давления и частоты пульса. Контрольные цифры – систолическое АД в пределах 100 мм рт.ст., ЧСС в пределах 100 в мин.

4.назначение дезагрегантов, антикоагулянтов. При наличии показаний ─ тромболитическая терапия;

5.уменьшение очага некроза ─ коронаролитики.

Тестовый контроль:

Тест №1 Препаратами «первого ряда» для лечения синдрома артериальной гипертензии в настоящее время являются:

1.альфа-блокаторы

2.*бета-блокаторы

3.симпатолитики

4.*ингибиторы АПФ

5.*антагонисты Са

6.*диуретики Тест№2

При сочетанном приеме и-АПФ и петлевых диуретиков наблюдается:

1.ослабление гипотензивного эффекта

2.увеличение калийуреза

3.*снижение гипергликемии, вызванной приемом лазикса

4.все ответы верны Тест №3

Кгруппе ганглиоблокаторов относятся все препараты, кроме:

1.*гуанфацин

2.арфонад

3.*доксазозин

4.пентамин

5.гигроний

6.камфоний Тест №4

Ингибиторами АПФ, содержащими фосфинильную группу, являются:

1.рентиаприл

2.зофеноприл

3.*фозиноприл

4.индраприл

5.капотен Тест №5

При сочетании артериальной гипертензии и синдрома Рейно противопоказаны все препараты, кроме:

1.*эналаприл

2.пропранолол

3.*фозиноприл

4.*дилтиазем

5.пиндолол

6.метопролол Тест №6

Ингибиторами АПФ, содержащими гидроксамовую группу, являются:

1.фозиноприл

2.капотен

3.*индраприл

4.лизиноприл

5.рентиаприл Тест №7

Кгруппе симпатолитиков относятся:

1.диазоксид

2.*резерпин

3.*гуанетидин

4.гуанфацин

5.*раунатин

6.гуанабенз

Тест № 8 Антагонистом ангиотензина-2 является:

1.козаар

2.эналкирен

3.*саралазин

4.капотен

5.индраприл

Тест № 9 и-АПФ короткого действия являются:

1.*периндоприл

2.*каптоприл

3.*метиоприл

4.лизиноприл

5.все ответы верны

Тест № 10 К группе α-адреноблокаторов относятся все препараты, кроме:

1.тропафен

2.*арфонад

3.доксазозин

4.урапидил

5.фентоламин

6.*молсидомин Тест № 11

При синдроме артериальной гипертензии с гиперкинетическим синдромом препаратами выбора являются:

1.нитрендипин

2.пирроксан

3.*обзидан

4.*гемитон

5.нифедипин

6.*надолол Тест № 12

Противопоказаниями к назначению ß-блокаторов являются:

1.*острая сердечная недостаточность

2.пароксизмальная желудочковая тахикардия

3.тиреотоксикоз

4.*сахарный диабет

5.феохромоцитома

6.*синдром слабости синусового узла Тест №13

Показаниями к назначению ß-блокаторов являются все, кроме:

1.хроническая ИБС

2.*острая сердечная недостаточность

3.*синдром слабости синусового узла

4.глаукома

5.тиреотоксикоз

6.расслоение аорты Тест №14

Показаниями к применению органических нитратов являются:

1.*лечение нестабильной стенокардии

2.*купирование кишечной колики

3.лечение закрытоугольной глаукомы

4.*лечение гипертензии малого круга кровообращения

5.устранение тахикардии

6.*терапия хр. сердечной недостаточности Тест №15

Критериями эффективности органических нитратов являются:

1.*появление головной боли

2.снижение ЧСС на 10-15 %

3.повышение систол. АД на 10-15 мм рт. ст.

4.*повышение толерантности к физической нагрузке

5.*уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторинге

Тест№16 ß-блокаторам присущи все эффекты, кроме:

1.снижение сердечного выброса