Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / lor_otvety
.pdfсенсорных и соматоанимальных проявлений. При этом необходимо выяснить причину появления подобных нарушений, связаны ли они с переменой положения тела больного и сопровождаются ли болями в животе, метеоризмом и другими характерными для поражения желудочно-кишечного тракта признаками. Важным для дифференциации является тот факт, что рвота при лабиринтитах (заболеваниях внутреннего уха) и заболеваниях мозга не приносит облегчения и не связана с приемом пищи. К сенсорным нарушениям относится головокружение, которое при целом ряде различных заболеваний является довольно частым субъективным ощущением больного. Здесь важным для дифференциации следует считать факт направленности и системности головокружения при заболеваниях внутреннего уха и мозжечка и усиление его при переменных положениях головы. При головокружениях при различных других соматических заболеваниях больной не может определить направленности головокружения, а ощущает его как неопределенное. К соматоанимальным проявлениям относят нарушения координации движений, расстройства статики и кинетики, появление нистагма. Следует четко дифференцировать лабиринтные нарушения, относящиеся к поражениям периферической нервной системы, от поражений мозжечка, относящихся к заболеваниям центральной нервной системы.
Дифференциальная диагностика осуществляется с помощью ряда координаторных проб: позы Ромберга, слепой и фланговой походки, пальце-
носовой пробы, адиадохокинеза. Завершается дифференциация с помощью исследования нистагма, где важно выявить, является ли нистагм постоянным или преходящим. Прессорная (фистульная) проба относится к пневматическим пробам. В норме, при сгущении или разрежении воздуха в наружном слуховом проходе, что достигается использованием пневматической воронки Зигля или простым надавливанием пальцем на козелок, у человека не появляется головокружения, нистагма, тошноты (проба отрицательная). При наличии свища или фистулы в кости лабиринта внутреннего уха у больного, что свидетельствует о патологическом процессе, появляются вышеперечисленные нарушения. Это указывает на положительную фистульную пробу.
Если у испытуемого жалобы отсутствуют и фистульная проба отрицательна, то при прохождении врачебной комиссии для профессионального отбора для работ, связанных с повышенной нагрузкой на вестибулярный аппарат (например, при летной работе, судовождении, работе на высоте и т.д.), его следует исследовать, используя специальное кресло Барани. С помощью этого кресла можно провести целый ряд вращательных проб, которые создают повышенную нагрузку на вестибулярный аппарат и вызывают у испытуемого весь комплекс вегетативных, сенсорных и соматоанимальных реакций (от 0 до III степени). В зависимости от полученной степени реакции и решается вопрос о допуске испытуемого к выбранной работе. Существует
несколько вариантов проведения вращательных проб, например классическая проба Барани, когда проводится десять вращений в одну сторону за 20 с; отолитовая проба Воячека (ОР), или проба с двойным вращением, для суждения о функции отолитового аппарата, что наряду с исследованием на четырехштанговых качелях Хилова позволяет судить о функциональном состоянии преддверия. Однако в настоящее время для общей оценки состояния вестибулярного аппарата рекомендуется проводить в амбулаторных условиях двойную вращательную пробу (пробу Воячека), которая позволяет совместить в себе раздражение преддверия и полукружных каналов и дать достаточно объективное заключение о функции вестибулярного аппарата в целом. Эта проба проводится следующим образом: испытуемого с закрытыми глазами вращают в кресле Барани, в положении согнутого на 90° туловища 5 раз в одну сторону со скоростью 1 оборот в 2 с. Затем, после остановки кресла, ему предлагают открыть глаза и резко выпрямиться, прикоснувшись затылком к рукоятке кресла. По результатам вегетативных реакций (ВР) и защитных движении (ЗД), которые оцениваются в комплексе с возможным дальнейшим прохождением испытуемого по прямой линии и нистагму, оценивают результат и определяют степень поствращательной реакции. При отсутствии поствращательных проявлений испытуемый получает 0 степень. При слабовыраженных проявлениях поствращательной реакции она оценивается как I степень. При выраженных проявлениях вегетативной и анимальной реакции ее следует оценивать как II степень, и, наконец, крайняя степень выраженности поствращательных проявлений в виде коллапса, падения, рвоты оценивается как III степень. Для больных людей с раздражением вестибулярного аппарата вращательные пробы в кресле Барани неприемлемы из-за достаточно грубого их характера, невозможности исследовать каждое ухо в отдельности.
Для этой цели служат калорические пробы, основанные на применении теплой или холодной воды, которая вводится в наружные слуховые проходы поочередно и вызывает соответствующую реакцию со стороны эндолимфы. Это проявляется раздражением периферических рецепторов вестибулярного анализатора и появлением у испытуемого нистагма. При проведении классической калорической пробы следует вводить шприцом Жане теплую (43 °С) или холодную (20 °С) воду объемом 200 мл сначала в здоровое ухо с определением времени появившегося нистагма (в секундах). Затем при проведении пробы в больном ухе, куда следует вводить не воду, а раствор антисептика, учитывается разница в длительности нистагма в сравнении со здоровым ухом, что может указывать либо на стадию возбуждения, либо на стадию угнетения функции лабиринта. Отсутствие нистагма при проведении калорической пробы в больном ухе указывает на гибель чувствительных клеток вестибулярного аппарата. В клиниках сейчас чаще применяется
калоризация малыми порциями проба Кобрака, когда в ухо вводится 20
мл воды с температурой 20-27 °С, либо воздушная калорическая проба, когда
в ухо через шланг подается теплый или холодный воздух. Результат учитывается аналогичным образом.
13. Инородные тела наружного слухового прохода и способы их удаления
Чаще всего такими телами являются игрушки, металлические шарики, насекомые.
Клиническая картина зависит от свойств инородного тела: гладкие тела ведут к снижению слуха, остроконечные – вызываются умеренное кровотечение.
Диагностика посредством отоскопии.
Удаление инородных тел наружного слухового прохода:
Плоские инородные тела удаляются ушным пинцетом с нарезкой на браншах, другие инородные тела удаляются путем промывание. Если промывание провели дважды, но это не помогло – используют набор инструментов Гартмана.
Если инородное тело попадает за пределы наружного слухового прохода – производят хирургическую ревизию. По заушной борозде рассекают мягкие ткани, отделяют мягкие ткани наружного уха и сбивают костный гребень.
14. Переломы височной кости.
Переломы пирамиды височной кости
Виды переломов пирамиды височной кости:
• Продольный – перелом проходит вдоль оси пирамиды височной кости (появляется вследсвтие удара в височную или теменно-височную область).
• Поперечный – перелом проходит перпендикулярно к оси пирамиды височной кости (является следствием удара в затылок или лоб).
Продольный перелом пирамиды височной кости
Вектор перелома проходит через верхнюю стенку наружного слухового прохода, барабанную перепонку, крышу барабанной полости (из-за чего часто происходит разрыв барабанной перепонки). Возможен парез лицевого нерва из-за компрессии его отечными тканями.
Клиническая картина:
•Течение крови из уха,
•Течение ликвора из уха,
•Тугоухость смешенного характера,
•Снижение чувствительности на передних двух третях языка (только вкусовой — из-за повреждение chorda tympani)
Поперечный перелом пирамиды височной кости
Вектор перелома проходит через внутреннюю стенку барабанной полости (лабиринт, мыс, горизонтальное колено VII ЧМН).
Клиническая картина:
•Острая вестибулярная арефлексия,
•Паралич лицевого нерва по периферическому типу,
•Интенсивное кровотечение в барабанную полость,
•Синюшная барабанная перепонка (скопившаяся кровь в барабанной полости становится видна через барабанную перепонку).
Лечение поперечного перелома пирамиды височной кости: проводится парацентез и эвакуация крови из барабанной полости, останавливают кровотечение без тугой тампонады (т.к. есть вероятность того, что кровотечение продолжится в полость черепа.) Дальнейшее лечение осуществляют в нейрохирургическом стационаре.
15.Отгематома и хондроперихондрит.
Отгематома - это кровоизлияние и образование гематомы между хрящом и надхрящницей ушной раковины.
Причиной может стать удар по уху или длительное сдавление ушной раковины. Локализация – передняя поверхность ушной раковины верхней ее трети. Симптомы: гладко – синюшнаяопухоли, нередко флюктуирующая. Болезненность не беспокоит. Во всех случаях она может самостоятельно рассосаться, но иногда может произойти нагноение и развитие хондроперихондрита и последующее сморщивание ушной раковины. Чаще всего производят пункцию с аспирацией содержимого и последующим наложением давящей повязки. В качестве таковой на ушную раковину - гипсовую повязку на 4-5 дней. При развитии нагноения показано широкое вскрытие отгематомы с выскабливанием полости и удалением некротизированных тканей, рана ведется
открытым способом.
Хондроперихондрит - возникает вследствие диффузного воспаления надхрящницы и хряща. Возбудителем данного заболевания являются стафилококк, синегнойная палочка и прочая гноеродная микрофлора. Хондроперихондрит ушной раковины развивается как следствие отморожения, ожога или травмы ушной раковины, укуса насекомых, нагноения отгематомы, а также как осложнение операции на ухе и пр. Клиника. Первым и основным симптомом перихондрита является боль в ушной раковине или слуховом проходе. Кожа ушной раковины гиперемирована, инфильтрирована, становится бугристой. Мочка никогда не вовлекается в восполительный процесс. Пальпация ушной раковины чрезвычайно болезненна. Если больному своевременно не оказана помощь, процесс может привести к гнойному расплавлению хряща с отторжением некротических тканей. Процесс в таких случаях заканчивается рубцеванием, сморщиванием и обезображиванием ушной раковины. Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем гнойный.
Лечение. В первые дни заболевания проводят местное и общее противовоспалительное лечение. Из антибиотиков с успехом применяют
эритромицин, тетрациклин, олететрин или окситетрациклин. Проводят физиотерапию (при отсутствии противопоказаний со стороны других органов) в виде УФ-облучений, УВЧ или СВЧ. При появлении флюктуации необходимо произвести широкий разрез тканей параллельно контурам раковины и выскабливание ложкой полости абсцесса для удаления некротизированных кусочков хряща. Используется также окончатая резекция хряща ушной раковины по Проскурякову-Меланьину, при которой поражённый хрящ резецируется в пределах здоровых тканей.
16. Наружный отит
Нару́жный оти́т — отит, при котором поражаются ткани наружного слухового прохода (а также барабанной перепонки) или ушной раковины.
Классификация наружных отитов:
1.Ограниченные наружные отиты фурункулы наружного слухового прохода. Основа для развития —
остеофолликулит и воспаление серной железы в перепончато-
хрящевом отделе наружного слухового прохода. Причина: нарушение обмена, неправильное питание, авитаминозы.
• Диффузные наружные отиты.
1.Бактериальные — дерматит.Прична:пояление микротравм на коже наружнего слухового прохода, при переходе воспаления с кожи ушной раковины.
2.Грибковые.
Симптомы:При фурункуле-отоскопическая картинабобовидный наружный слуховой проход при локализации на передней стенке, при локализации на верхней и нижней стенке щелевидный слуховой проход, возможна общая реакция в виде гипертермии, интоксикации. Положительный симптом козелка.
При разлитом наружнем отите- отоскопическая катрина-концентрическое сужение, то есть равномерное., снижение слуха, кожа гиперемирована и инфильтрирована, спонтанная постоянная боль, может встречать симптом козелка.
При дерматите и особенно при фурункулезе наружного слухового прохода необходимо оценить уровень глюкозы в динамике — данные заболевания могут являться маркерами сахарного диабета.
Лечение:
1.Фурункул: 1.В стадии отечно-инфильтративной-консервативное лечение. Системно-антибактериальные средства, введение в наружный слуховой проход антибактериальных препаратов и противовоспалительных на мазевой или спиртовой основе. На мазевой - гиоксизон. На спиртовой-Кандибиотик.2.При флегмонозной стадии абсцедирования подлежит вскрытию, после вскрытия полость промывается от гнойного экссудата, и дренируется турундой,
смоченной гипертоническим раствором. Антибиотики системно требуются не всегда, только при наличии симптомов лихорадки и интоксикации.
2.Дерматит: назначение по необходимости системных антибактериальных препаратов. лечится аппликациями противовоспалительных препаратов, антибиотиков и антисептиков на кожу наружного слухового прохода. Большое значение имеет основа препарата — при экссудате лекарства на основе воды, при отеках — мази.
Отомикозы (грибковые дерматиты) вызываются грибы рода Candida,
Aspergillus.
Предпосылками для развития отомикозов являются анатомофизиологические особенности наружного слухового прохода — S-образная форма, температура и влажность внутри слухового прохода являются идеальной средой для развития грибков. Грибы попадают с волос, на их рост подавляется ушной серой. Но при уменьшении количества или снижения качества ушной серы (например, при инволюции тканей в старости) развивается заболевание.
В отличие от бактериальных дерматитов, отомикозы развиваются в костной части слухового прохода. Мицелии грибка раздвигают клетки эпидермиса, раздражают нервные окончания, чем вызывают интенсивный зуд (является основным симптомом), который может явится причиной манипулирования достаточно острыми предметами в наружнем слуховом проходе, появлением микротравм, и присоединения диффузного дерматита.Помимо этого, в мицелии запутываются слущенные клетки эпидермиса, бактерии и кровь, образуется казеозная пробка, плотно соединенная с тканями. При кандидозном поражении слуховой проход обтурирован массами беловатосерого цвета с черным вкраплениями, которые достаточно легко удаляются. При аспиргилле- н.с.п. тонкая костная часть покрыта белой пленкой, котороая очень тяжело отделяется
Лечение отомикозов:
•Длительное применение местных противомикотических препаратов. Системные антимикотики не применяют в виду их токсичности.
17. Острый гнойный средний отит
Острый гнойный средний отит - это заболевание уха, при котором в
воспалительный процесс вовлекаются все части среднего уха, барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток.
Этиология:
1.Понижение местной и общей резистентности и попадание инфекции в барабанную полость
2.Возбудители – чаще стафилакокк (эпидермальный, золотистый, различные виды), грамотрицательная флора, в частности синегнойная палочка.Стрептококки (в частности очень наблагоприятно стрептококкус мукозус, который вызывает образование слизистого и очень вязкого экссудата. Marocella catarhalis. За бактериальной флорой-вирусы.
3.Попадание инфекции через слуховую трубу.
4.Редко бывают инфекции связанные с попаданием инфекции через травму, гематогенными или ретроградным путем.
Патогенез:
1.Воспаление слизистой оболочки слуховой трубы(тубарный путь) и барабанной полости.
2.Среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем гнойным.
3.Слизистая становится твердой на которой возникает эрозии
4.При нарушении дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки
5.В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает прободение барабанной перепонки с последующей отореей.
6.Гнойные выделения со временем прекращаются и перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться
18. Острый гнойный средний отит
-это заболевание уха, при котором в воспалительный процесс вовлекаются все части среднего уха, барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток.
I стадия. Стадия экссудации (синоним: доперфоративный период)
•Васкулярная фаза,
•Инфильтративная фаза,
•Экссудативная фаза.
Клиническая картина:
•Боль в ухе,
•Снижение слуха,
•Симптомы острого инфекционного заболевания( интоксикация, лихорадка)
Болевой синдром определяется фазой развития первой стадии заболевания:
•В васкулярную фазу: в начале заболевание нарушается вентиляция барабанной полости, в ней снижается давление, что ведет к развитию радиарной гиперемии слизистой оболочки барабанной перепонки — происходит расширение сосудов по ходу рукоятки и по периферии барабанной перепонки. Быстрое расширение сосудов приводит к отслойке эпидермиса, что влечет за собой возникновение приступообразной боли. (стреляющей)
•В фазу инфильтрации: развивается воспаление слизистой оболочки барабанной полости, поднимается температура тела, нарастают симптомы интоксикации, снижается слух. Боль имеет постоянный давящий характер.
•В фазу экссудации: экссудат выпячивает барабанную перепонку. Боль имеет «рвущий» характер, слух снижен, выражена лихорадка.
Принципы лечения в I стадии острого среднего отита
Антибиотикотерапия: защищенные пенициллина, макролиды. Важно: нельзя применять антибиотики в фазе экссудации — став
асептическим, экссудат в барабанной полости не рассосётся, а со временем
— организуется, разовьется осложнение — тимпаносклероз.
Лечение в I стадию
Патогенетическая терапия:
Впервую фазу:
•Заушная новокаиновая блокада — способствует снятию болевого синдрома и улучшению трофики ткани. Если провести в первую фазу
— возможно выздоровление без дальнейшего развития болезни.
•Тепло (кроме УВЧ — слишком расширяет сосуды): вливание в ухо подогретых спиртовых растворов(борный спирт), согревающие компрессы(ускорение происходящих процессов).
•Вливание в нос деконгестантов — снимается отек с устья слуховой трубы, обеспечивается дренаж ее полости.
Во вторую фазу:
• Отменяем тепло, вливаем в ухо капли.
Хирургическое лечение в третью фазу: парацентез барабанной перепонки.
Показания: триада симптомов в максимальной выраженности (рвущая боль, выраженная лихорадка, выпячивание барабанной перепонки), фаза экссудации до перфоративного периода острого среднего отита.
Парацентез (разрез) проводится в задне-нижнем квадранте(т.к. расстояние до лабиринта больше и не затронет окно преддверия) барабанной перепонки при помощи парацентезной иглы с коленчатым изгибом. Рана заживает первичным натяжением.
При спонтанной перфорации барабанной перепонки имеется большой риск потери слуха.
II стадия. Стадия перфорации.
Клиническая картина:
•Уменьшение болевого синдрома,
•Слух остается сниженным,
•Гноетечение из уха,
Отоскопически: щелевидная перфорация барабанной перепонки в месте выпячивания, экссудат в наружном слуховом проходе.
Лечение во II стадию
•Антибиотикотерапия(защищенные пенициллины, макролиды),
•Нельзя: вливать ушные капли на спиртовой основе( могут проникатьв среднее ухо-ожог),
•Вливать капли ушные/глазные (Ципромед, Данцил, Софрадекс). Являются водорастворимыми. Обеспечить транстимпанальное введение: влить капли, несколько раз прижать козел к наружному слуховому проходу. Признак прохождения лекарственного препарата в барабанную полость — появление вкуса лекарства во рту.
•Компрессы на ухо.
•Деконгестанты в нос.
III стадия. Стадия реконвалесценции. (Закрытие перфорации)
Клинические признаки острого среднего отита будут сохранятся до тех пор, пока не восстановится нормальная функция евстахиевой трубы. При нормализации давления в ней происходит смыкание дефекта на барабанной перепонке и его дальнейшее заращение. Чаще всего для этого не требуется каких-либо дополнительных воздействий, но иногда может понадобится провести продувание слуховой трубы по Политцеру.
Лечение по правилу экссудативного отита.
19. Особенности лечения острого среднего отита в стадии экссудации. Парацентез при остром гнойном среднем отите.
Лечение в I стадию
Патогенетическая терапия:
Впервую фазу:
•Заушная новокаиновая блокада — способствует снятию болевого синдрома и улучшению трофики ткани. Если провести в первую фазу — возможно выздоровление без дальнейшего развития болезни.
•Тепло (кроме УВЧ — слишком расширяет сосуды): вливание в ухо подогретых спиртовых растворов(борный спирт), согревающие компрессы(ускорение происходящих процессов).
•Вливание в нос деконгестантов — снимается отек с устья слуховой трубы, обеспечивается дренаж ее полости.
Во вторую фазу:
•Отменяем тепло, вливаем в ухо капли.
Хирургическое лечение в третью фазу: парацентез барабанной перепонки.
Парацентез (разрез) проводится в задне-нижнем квадранте(т.к. расстояние до лабиринта больше и не затронет окно преддверия) барабанной перепонки при помощи парацентезной иглы с коленчатым изгибом. Рана заживает первичным натяжением.
При спонтанной перфорации барабанной перепонки имеется большой риск потери слуха.
Показания:
1)Триада симптомов с максимальной выраженностью – Режущая боль,лихорадка, выпячивание барабанной перепонки. 2)Головокружение
3)Болезненность при пальпации заушной области (сосцевидного отротска) 4)Парез лицевого нерва 5)Менингиальный синдром без ликворных изменений-у детей через щели
височной кости жидкость попадает к оболочка мозга.
6)У детей до 6 лет барабанная перепонка толстая, мало реагирует на воспалительный процесс.
Инструмент: парацентезная игла с колнечатым изгибом. При самопроизвольой перворации-рубец.
Прогноз: Без осложнений полное выдоровление
Осложнения:
1.Переход в хроническую форму
2.Мастоидит
3.Формирование спаек и сращений барабанной перепонки
20.Особенности лечения острого среднего отита в стадии
перфорации
Лечение во II стадию
•Антибиотикотерапия(защищенные пенициллины, макролиды),
•Нельзя: вливать ушные капли на спиртовой основе( могут проникатьв среднее ухоожог),
•Вливать капли ушные/глазные (Ципромед, Данцил, Софрадекс). Являются водорастворимыми. Обеспечить транстимпанальное введение: влить капли, несколько раз прижать козел к наружному слуховому проходу. Признак прохождения лекарственного препарата в барабанную полость — появление вкуса лекарства во рту.
•Компрессы на ухо.
•Деконгестанты в нос.
21. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь)
Острое воспаление среднего уха на фоне инфекционных заболеваний характеризуется более тяжелым течением.
Гриппозный отит – характерна геморрагическая форма воспаления с появлением кровоизлияний под эпидермис кожи слухового прохода в костном отделе и на барабанной перепонке в виде геморрагических или серозных пузырьков.