5. Психические нарушения при эпилепсии: классификация по отношению к эпилептическому приступу, особенности проявления в детском и подростковом возрасте.

Согласно современной терминологии, принятой Международной Противоэпилептической Лигой, эпилепсия представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга (Мухин К.Ю., 2008).

Клинические проявления эпилепсии и эпилептических психических расстройств Диагностика эпилепсии проводится на основании рубрики G-40 класса VI «Болезни нервной системы». При диагностике психических расстройств у больных эпилепсией руководствуются рубрикой F класса V «Психические расстройства». Согласно классификации МКБ-10, при эпилепсии выделяют следующие виды психических расстройств: l F 06.352 — непсихотическое биполярное расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.362 — непсихотическое депрессивное расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.372 — смешанное аффективное расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.42 — органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.62 — органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.72 — легкое когнитивное расстройство в связи с эпилепсией; l F 06.822 — другие непсихотические расстройства в связи с эпилепсией; l F 07.02 — расстройство личности в связи с эпилепсией. Очевидно, что вышеперечисленные расстройства относятся к психиатрии, но на ранних стадиях заболевания, учитывая его «органическую» сущность, а также стигматизацию психиатрии, больные обычно наблюдаются у невролога. Именно поэтому врач невролог-эпилептолог должен быть компетентен в вопросах диагностики эпилептических психических расстройств. Хотя в повседневной практике врачи сталкиваются с психическими нарушениями при эпилепсии в любой период болезни, но до сих пор единой классификации психических расстройств нет. Наиболее распространенной является классификация психических расстройств относительноведущего синдрома (т. е. эпилептического приступа), согласно которой они делятся на: 1) психические нарушения в качестве продрома припадка (преиктальные); 2) психические нарушения как компонент припадка (иктальные); 3) постприпадочное нарушение психики (постиктальные); 4) психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде. Частота психических расстройств по отношению к этим периодам представлена следующим образом: в продромальном периоде — 9,4%, в структуре приступа — 13,2%, в постприпадочном периоде — 8,9%, в межприступном периоде — 68,5%.

Преиктальные психические расстройства возникают непосредственноперед припадком и фактически переходят в него. В этом периоде наиболее часто наблюдаются вегетативные проявления (тошнота, зевота, озноб, слюнотечение, нарушение аппетита), астенические симптомы (раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна). Большой удельный вес принадлежит аффективным нарушениям (тревога, страх, снижение настроения или его колебания с преобладанием раздраженно–угрюмого аффекта). Может наблюдаться эмоциональная лабильность с эксплозивностью, склонностью к конфликтным реакциям, дисфории, а также гипоманиакальные состояния. Эти симптомы крайне лабильны, непродолжительны и могут самокупироваться. Иктальные психические расстройства следует рассматривать как психический эквивалент пароксизма. К ним относится:

n аура (зрительная, соматосенсорная, обонятельная, вкусовая, слуховая, разновидности психической), являющаяся начальным проявлением припадка. Наблюдается как самостоятельный простой парциальный припадок, также входит вструктуру сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков;

n психические нарушения, являющиеся компонентом приступа: дисфазические, димнестические, идеаторные, иллюзорные, аффективные (депрессивные, дисфорические, панические атаки, тревога, страх), галлюцинаторные нарушения. Наблюдаются при простых парциальных припадках;

n выключение сознания (кома). Наблюдается при генерализованных и вторично-генерализованных припадках;

n особое состояние сознания. Имеет место при простых парциальных приступах;

n сумеречное помрачение сознания. Наблюдается при сложных парциальных приступах;

n иктальные психозы чаще всего связаны со статусом фокальных (сложных и простых) припадков. Клиническая картина подобных психозов часто имеет шизоформную структуру и характеризуется параноидной симптоматикой с разнообразными галлюцинаторными, бредовыми, аффективными, поведенческими нарушениями, которые могут сопровождаться автоматизмами, помрачением сознания. То есть бессудорожный фокальный эпилептический статус может протекать под маской шизофрении, но с некоторыми особенностями, например, миоклонией век или оральным автоматизмом и т.д. Подобная клиническая картина психозов способствует возникновению различных диагностических сомнений. В этой связи уместно сослаться на мнение G. Huber (2004), согласно которому не существует ни одного симптома или синдрома шизофрении, который бы не мог встречаться у больных эпилепсией. Интересно, что в обратном направлении это правило не работает Постиктальные психические расстройства включают в себя: l постиктальные непсихотические нарушения: астенические и вегетативные расстройства (чувство слабости, разбитости, нарушения сна, аппетита); аффективные расстройства (тревога, страх, постиктальные депрессивные состояния, сопровождающиеся суицидальными мыслями, дисфории); неврологические нарушения (афазия, парезы, параличи); l постиктальные психозы проявляются синдромами нарушения сознания, чаще всего затяжными сумеречными состояниями сознания сразу после припадка. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряженность, двигательное возбуждение, склонность к агрессивным действиям. Также наблюдаются и психозы с шизоформной структурой, что требует проведения дополнительной дифференциальной диагностики.