Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Шапошников_Травматология_и_ортопедия_3_том

С. Т. Зацепин и соавт. (1979) на основании клинико-рентгено- логического изучения 50 наблюдений предложили выделять: 1) параостальную остеому (доброкачественная опухоль); 2) классическую форму параостальнои саркомы, которая характеризуется двумя фа­ зами течения процесса (первая фаза — клинически доброкачест­ венное течение, вторая фаза — клинически злокачественное тече­ ние); 3) клинически первично-злокачественную форму.

Первая фаза клинического течения классической формы пара­ остальнои саркомы характеризуется полным отсутствием или непо­ стоянными болями, наличием случайно обнаруженной и медленно увеличивающейся в размерах опухоли. Длительность течения кли­ нических симптомов у этой группы больных, как правило, составляет 4—5 лет.

Рентгенологически опухоль в этой фазе характеризуется четко очерченными образованиями грибовидной формы, располагающими­ ся на одной из поверхностей кости. Структура опухоли чаще всего представлена аморфными костными напластованиями. Кортикаль­ ный слой в большинстве случаев утолщен, склерозирован. Между частью опухоли и кортикальным слоем в некоторых наблюдениях выявляется прозрачная для рентгеновских лучей полоска.

Вторая фаза клинически злокачественного течения характери­ зуется ускорением темпа роста длительно существующей опуходи, что сопровождается быстрым увеличением ее размеров, усилением болей. На рентгенограммах выявляется опухоль, веретенообразно или полуверетенообразно утолщающая кость. Структура ее имеет пятнистый или пятни сто-рад парный рисунок. Наружные контуры, как правило, неровные, полицикличные. Кортикальный слой в боль­ шинстве случаев разрушен или не прослеживается из-за плотности кости.

Клинически первично-злокачественная форма параостальнои сар­ комы встречается значительно реже. Для нее характерны короткий анамнез, быстрое увеличение размеров опухоли, непостоянные, но интенсивные боли. Средняя продолжительность заболевания не пре­ вышает одного года.

Рентгенологически выявляется опухоль больших размеров с не­ ровными, нечеткими, бахромчатыми наружными контурами. Кор­ тикальный слой подлежащей кости разрушен.

Для гистологического строения параостальнои саркомы харак­ терно наличие участков как доброкачественного роста — типа ос­ теомы, хондромы, сходных с оссифицирующим миозитом, так и злокачественного — типа остеогенной саркомы, фибросаркомы, хондросаркомы, злокачественной остеобластокластомы.

Методом выбора является хирургическое вмешательство. Опера­ ции типа частичных резекций, удаления опухоли, краевых резекций являются неадекватными и при лечении параостальнои саркомы не должны применяться.

В зависимости от локализации и распространенности опухоли показаны: 1) сегментарная резекция (резекция суставного кон­ ца кости) с аллопластикой дефекта или эндопротезированием;

599

2) тотальное удаление кости с эндопротезированием; 3) ампутация или экзартикуляция, где технически невозможны сохранные опе­ рации.

12.8.ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Хондросаркома. Как злокачественная опухоль хрящевой ткани из группы остеогенных сарком выделена Phemister в 1930 г. В 1939 г. Комитет по костным саркомам при американской ассо­ циации хирургов включил хондросаркому в классификацию опухо­ лей костей как самостоятельную нозологическую форму.

Частота хондросарком среди первичных злокачественных опу­ холей костей составляет от 10 до 16% и занимает второе место вслед за остеогенной саркомой. В зависимости от наличия или отсутствия признаков предсуществовавшей доброкачественной опу­ холи или диспластического процесса, на основе которого могла возникнуть злокачественная опухоль, хондросаркомы принято де­ лить на первичные и вторичные. По данным различных авторов, частота первичных и вторичных хондросарком неодинакова. По мнению Ackerman (1962), Dahlin (1967), большинство хондросар­ ком являются первичными; вторичные хондросаркомы встречаются в 5—10%. К диспластическим процессам, на основе которых может возникнуть вторичная хондросаркома, относят экзостозную хондродисплазию, хондроматоз костей, хондроматоз суставов. Озлокачествление солитарных хондром так же, как и хондромиксоидной фибромы, встречается редко. По расположению хондросарком в кости их принято делить на центральные и периферические. По данным Л. П. Кузьминой и С. И. Липкина (1969), последние, как правило, развиваются при озлокачествлении костно-хрящевых экзостозов.

Возраст больных хонд роса ркомой разнообразен, но чаще всего заболевание диагностируют в третьем, четвертом, пятом десятиле­ тиях жизни больного. Хондросаркомы в детском и юношеском воз­ расте чрезвычайно редки.

Мужчины страдают чаще, чем женщины.

Наиболее частой локализацией хондросарком являются кости таза, ребра, проксимальный отдел бедренной кости.

Клинические проявления хондросарком в значительной степени зависят от варианта расположения опухоли. Периферические хон­ дросаркомы в начале заболевания нередко протекают бессимптомно, лишь спустя значительное время отмечаются появление увеличи­ вающейся опухоли и умеренные боли. Медленно увеличивающаяся опухоль из-за отсутствия болей иногда достигает значительных раз­ меров, особенно в области костей таза, ребер, лопатки, верхнего конца бедра. Симптоматика центральных хондросарком характери­ зуется прежде всего прогрессивно усиливающимися болями и затем появлением опухоли. Длительность заболевания до установления диагноза при периферически расположенных опухолях составляет

600

от 2 до 6 лет, при центральных она значительно короче, — как правило, до года.

Рентгенологическая диагностика хондросаркомы вызывает опре­ деленные трудности при центральном расположении опухоли, когда очаг поражения бесструктурен и не выходит за пределы кости. Появление в очаге деструкции участков обызвествления в виде крапчатости помогает уточнить диагноз.

Для периферических хондросарком характерными являются не­ четкость наружных контуров, пятнистое обызвествление в мягких тканях и деструкция прилежащей кости, а также несоответствие определяемых клинически и рентгенологически размеров опухоли.

Гистологическое строение хондросарком отличается значитель­ ным разнообразием: относительно зрелые опухоли сохраняют наи­ большую способность к дифференцировке; незрелые анаплазированные хондросаркомы почти полностью теряют згу способность.

В зависимости от степени структурной анаплазии хондросарком выделены различные морфологические варианты опухоли. Ackerman и O'Neel (1951, 1952) разделили их на три группы: 1) опухоли с малой степенью злокачественности; 2) со средней степенью;

3)с высокой степенью злокачественности.

СИ . Липкин (1967) вместо распространенного в зарубежной ли­ тературе термина «степень злокачественности» использует термин «степень зрелости» и выделяет хондросаркомы высокой, средней и низкой степени зрелости.

Выделение структурных вариантов этого заболевания имеет боль­ шое не только теоретическое, но и практическое значение, так как позволяет дифференцированно подходить к выбору методики опе­ ративного вмешательства.

Методом выбора лечения больных с хондросаркомами является оперативный.

При хонд роса ркомах высокой степени зрелости показаны и воз­ можны сегментарные резекции костей вместе с опухолью. Правильно выполненные, они позволяют избежать рецидивов и метастазов и сохранить конечность. Подобные операции у больных с хондросаркомой средней степени зрелости в 15% случаев дают рецидивы и метастазы в легкие [Зацепин С. Т., 19841. Высокозлокачественная хондросаркома требует применения ампутаций и экзартикуляций.

Мезенхимная хондросаркома. Очень редко встречающаяся опу­ холь костей с высоким злокачественным потенциалом. Впервые опи­ сана Lichtenstein в 1956 г. Частота мезенхимной хондросаркомы со­ ставляет 0,3% от всех злокачественных опухолей скелета и 6,2% от всех хондросарком. Мезенхимальная хондросаркома отличается стро­ ением из недифференцированных «стромальных или мезенхимных клеток», наряду с которыми располагаются участки ясно дифферен­ цированного относительно зрелого хряща. Степень дифференцировки последнего резко контрастирует с крайне слабой степенью дифферен­ цировки клеток основной массы опухоли [Виноградова Т. П., 1973]. Возраст больных колеблется от 20 до 60 лет. Наиболее частой локали­ зацией опухоли являются позвоночник, ребра, таз и длинные трубча-

601

тые кости. Мезенхимная хондросаркома склонна к метастазированию и местным рецидивам. Длительность жизни больных после установле­ ния диагноза, как правило, не превышает 5 лет.

L. Lichtenstein и D. Bernstain (1956), описывая первые два своих наблюдения, подчеркивают, что опухоль, возникнув локально (монооссально), через довольно длительное время выявляется в других отделах скелета, метастазы во внутренние органы определяются в поздние сроки. В качестве примера приводится наблюдение, в ко­ тором опухоль локализовалась в теменной кости и после ее удаления через 9 лет выявлена в позвоночнике, после ламинэктомии и бла­ гоприятного периода жизни диагностировано поражение мыщелка бедра, произведена ампутация. В последующем отмечена диссеминация опухоли, и больная умерла через 12 лет после первой опе­ рации. Авторы также отмечают, что гистологически опухоль во всех трех локализациях имела одинаковую картину.

Клиническая симптоматика характеризуется интенсивными бо­ лями, наличием опухоли. Учитывая частую локализацию в позво­ ночнике, на первый план нередко выступают неврологические сим­ птомы. Описаны случаи патологических переломов длинных труб­ чатых костей.

Рентгенологически выявляется литический очаг деструкции, рас­ положенный чаще эксцентрично с участками обызвествления в центре.

Лучевая терапия мезенхимной хондросаркомы неэффективна [Salvador et al., 1971 J. Широкие абластичные резекции кости вместе с опухолью могут давать надежду на выздоровление в ранние сроки заболевания. Пятилетнее выживание пациентов составляет 60%.

Светлоклеточная хондросаркома. Встречается редко. Ее частота среди всех хондросарком составляет около 2%. Возраст больных чаще всего находится в пределах 19—60 лет, и большинство больных старше 30 лет. Опухоль чаще всего локализуется в проксимальных отделах бедренной, плечевой и большеберцовой костей; описаны также поражения позвоночника и таза. Редко встречается локали­ зация в двух костях.

Клиническая симптоматика неспецифична, и на первый план выступают наличие опухоли, непостоянные, малоинтенсивные боли, ограничение движений в суставе. Обращает внимание значительная продолжительность симптомов.

Рентгенологические симптомы характеризуются наличием литического очага деструкции, нередко расположенного в эпифизе кости. Иногда очаг деструкции отграничен нерезко выраженной зоной скле­ роза. Кортикальный слой разрушается редко. Также редко имеет место типичная для хондросарком оссификация патологического очага. Характерен симптом вздутия кости.

Гистологический рисунок светлоклеточной саркомы имеет доль­ чатый вид, часто встречающийся у большинства хрящевых опухолей. Превалируют увеличенные в размерах хондроциты с ядрами, име­ ющими вид пузырька, и светлой цитоплазмой, митозы редки. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки.

Методом выбора в лечении считается хирургическое вмешатель-

602

ство. Адекватной операцией являются абластичная резекция сег­ мента кости вместе с опухолью и замещение дефекта. Описаны случаи метастазирования опухоли в легкие.

12.9. КОСТНОМОЗГОВЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Саркома Юинга. Наблюдается преимущественно в детском и под­ ростковом возрасте. В самостоятельную нозологическую форму опу­ холь выделена в 1921 г. Юингом, который назвал ее эндотелиомой, тем самым определив происхождение ее из эндотелия сосудов сое­ динительной ткани. С тех пор ведутся непрерывные дискуссии о гистогенезе этой опухоли. Одни исследователи придерживаются кон­ цепции Юинга о сосудистой природе опухоли (Т. П. Виноградова, Н. А. Краевский, Schajowicz, J. Vails и др.), другие считают ее лимфомой кости (Jeschickter, Koneland), ретикулярной саркомой (Oberling, Stont). Тем не менее эта опухоль обладает присущими только ей признаками, такими, как поражение больных детского, подросткового и молодого возраста, преимущественная локализация в длинных трубчатых костях без признаков костеобразования, метастазирование в кости и легкие, высокая чувствительность к лу­ чевому воздействию. Саркома Юинга является относительно редкой опухолью костей и составляет, по данным D. Dahlin (1967), 7,3%; поданным Schajowicz (1981) — 5%. В работах отечественных авторов частота этой опухоли среди других злокачественных опухолей костей значительно выше и достигает цифр от 14 до 31% [Бизер В. А., 1974 ]. Очевидно, это обусловлено целенаправленным подбором боль­ ных в специализированных клиниках. Лица мужского пола страдают почти в 2 раза чаще женского. Около 80% больных составляют лица второго десятилетия жизни. В локализации опухоли главен­ ствующее место занимают длинные трубчатые кости — бедренная, большеберцовая и реже плечевая. Третье место по частоте поражения занимают кости таза. Относительно редко (до 80%) саркома Юинга встречается в позвоночнике.

Клинические проявления саркомы Юинга в принципиальном плане не обладают специфичностью. Как и при многих других злокачествен­ ных опухолях и даже при воспалительных процессах основными сим­ птомами являются боль в пораженной кости, наличие опухоли и огра­ ничение двигательной и опорной функции конечности. Однако, обобщая и анализируя многочисленные наблюдения, некоторые ав­ торы (Н. Н. Трапезников, Л. А. Еремина, П. А. Синюков) выделя­ ют две группы больных. У больных первой группы опухоль сравни­ тельно длительное время остается в пределах одной кости и поздно -метастазирует в лимфатические узлы и легкие. Метастазы в других костях появляются лишь в терминальной стадии. У больных второй группы опухоль вызывает быстрое и обширное разрушение кости, бур­ но метастазирует в другие кости и из солитарного поражения в течение первых месяцев заболевания превращается в генерализованное. Почти у 50% больных отмечается повышение температуры тела, что, по мне­ нию ряда авторов, является косвенным признаком генерализации проесса.

603

Рентгенологическая симптоматика саркомы Юинга разнообразна и в ряде случаев представляет определенные трудности в диффе­ ренциальной диагностике с остеогенной саркомой и остеомиелитом. М. К. Климова (1965) так же, как и И. Г. Логунова, по рентгено­ логической картине выделяет три разновидности этой опухоли. Пер­ вая — это мелкоочаговая деструкция с наличием мелких, округлой или овальной формы очагов деструкции, создающих ноздреватый рисунок. Вторая — пластинчатая деструкция, которая характери­ зуется продольным разволокнением и расслоением коркового слоя. При третьей разновидности преобладает крупноочаговая деструкция. Очаги могут быть различной формы и величины. Контуры их не­ четкие, смазанные, в некоторых случаях наблюдается склероз в виде зон уплотнения вокруг очага.

Микроскопически для опухоли Юинга характерна однотипность ее клеток с гиперхромными округлыми или овальными большими ядрами, занимающими почти всю клетку. В опухоли нередко име­ ются полости, содержащие кровь, но не имеющие собственных сте­ нок, а ограниченные непосредственно опухолевыми клетками.

Высокая радио- и химиочувствительность саркомы Юинга явля­ ется определяющим моментом в использовании лучевого или химиотерапевтического воздействия, а также их комбинаций. Хирур­ гическое лечение саркомы Юинга вследствие ее биологических осо­ бенностей находит мало сторонников. Хирургическое вмешательство возможно производить лишь в тех случаях, когда хирург имеет возможность абластично произвести экстирпацию кости. Методом выбора в лечении саркомы Юинга остается облучение первичного очага с одновременной химиотерапией.

Ретикулосаркома. Как самостоятельная злокачественная опухоль скелета, развивающаяся из элементов костного мозга, выделена из группы саркомы Юинга в 1939 г. Не останавливаясь на длительной дискуссии о гистогенезе опухоли и ее взаимосвязи с саркомой Юинга, следует отметить, что ретикулоклеточная саркома отличается от последней более длительным клиническим течением без генерали­ зации процесса, более благоприятным прогнозом и тем, что разви­ вается в более зрелом возрасте. Частота ретикулосаркомы среди других первичных злокачественных опухолей костей составляет 3,5% [Dahlin, 1967; Herold et al., 1976].

Наиболее часто опухоль локализуется в длинных трубчатых ко­ стях, реже в костях таза и позвоночнике. Возраст больных может быть разнообразным, но преимущественно это лицо третьего и пятого десятилетий жизни [Dominok, Knoch, 1982]. Мужчины страдают почти в 2 раза чаще, чем женщины.

Клиническая симптоматика обычно начинается с возникновения болей в области поражения. Вначале боли носят непостоянный характер с периодами обострения. При дальнейшем развитии забо­ левания боли принимают постоянный иррадиирующий характер.

По данным Dominok и Knoch, только 50% больных обратились за врачебной помощью в течение первых 2 лет от начала заболе­ вания. Патологические переломы костей наблюдались в 21 % случаев.

604

Большинство авторов обращают внимание на резкий контраст между хорошим общим состоянием больных и значительными местными изменениями.

Рентгенологически выявляется остеолитический очаг мелкооча­ говой деструкции. В некоторых случаях имеют место вздутия кости, пластинчатые периостальные наслоения; в редких наблюдениях вы­ является игольчатый периостит. Нередко обнаруживается мягкотканный компонент.

Микроскопически ретикулосаркома представлена круглыми или овальными клетками с признаками полиморфизма, могут быть ми­ тозы. Богатая сеть аргирофильных волокон, оплетающих группы клеток и отдельные клетки, является одним из отличий ретикулоклеточной саркомы от саркомы Юинга (Т. П. Виноградова).

В лечении предпочтение отдается лучевым методам. С целью пре­ дупреждения ранней диссеминации опухоли Н. Н. Трапезников и соавт. (1986) рекомендуют одновременно с лучевым воздействием на первичный очаг применять системную химиотерапию. Хирургическое вмешательство считается малооправданным и может быть использо­ вано при неэффективности лучевой терапии и химиотерапии.

Прогноз заболевания неблагоприятный вследствие склонности ретикулосаркомы к метастазированию в лимфатические узлы, кости, легкие.

12.10. ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Фибросаркома. Костный скелет поражает редко. Бе частота среди злокачественных поражений костей составляет от 3,3 [Dahlin, 1978] до 6,2% [Schajowicz, 1981].

В зависимости от отношения к кости опухоли делят на перифе­ рические и центральные, что, по мнению многих авторов, имеет прогностическое значение, так как при периферических фибросаркомах выживаемость больных выше, чем при центральных. Возраст больных чаще всего составляет от 20 до 40 лет. Мужчины страдают чаще, чем женщины. Почти четверть всех опухолей локализуется в дметальном метафизе бедренной кости, несколько реже поражается проксимальный отдел болыпеберцовой кости.

Клинические проявления фибросаркомы у большинства больных начинаются с непостоянных, малоинтенсивных болей. При обраще­ нии к врачу большинство больных уже отмечают наличие опухоли. Как правило, она представлена бугристым образованием плотной консистенции, неподвижной по отношению к кости, болезненной при пальпации. Длительность заболевания до обращения в клинику чаще всего составляет от одного года до 2 лет. Многие авторы отмечают несоответствие между размерами опухоли и невыраженной клинической картиной.

Рентгенологическая картина фибросарком характеризуется на­ личием эксцентрично расположенного очага с нечеткими контурами, отсутствием зоны склероза и известковых отложений. Нередко имеет место периостальная реакция.

605

Микроскопически фибросаркома представлена вытянутыми, ве­ ретенообразными клетками. Между пучками клеток расположены коллагеновые волокна. Васкуляризация опухоли слабая.

Фибросаркома является резистентной к лучевому лечению. Ме­ тодом выбора является оперативное вмешательство, объем которого (сегментарная резекция или ампутация) зависит от локализации опухоли, ее размеров и структурной дифференцировки.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Впервые описана как самостоятельная нозологическая форма в 1972 г. Feldman и A. Norman. Злокачественная фиброзная гистиоцитома представляет собой опухоль, состоящую из фибробластов и клеток, напоминающих гистиоциты, в которой оба элемента имеют атипию ядер. Ее частота среди первичных злокачественных опухолей костей составляет от 2 до 5,7%. Возраст больных различен, однако чаще всего заболевание диагностируется у больных третьего и четвертого десятилетий жизни. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины, в соотношении 3:2. Преимущественной локализацией опухоли являются дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз болыпеберцовой костей и кости таза. В других костях злокачественная фиброзная гистио­ цитома встречается значительно реже, однако имеются сведения и о множественном поражении костей.

Клиническая симптоматика злокачественной фиброзной гистиоцитомы не отличается специфичностью. Боль, наличие опухоли и ограничение движений в близлежащем суставе, довольно частые патологические переломы являются основными признаками заболе­ вания. Длительность клинических симптомов различна и составляет от одного месяца до 3 лет.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием бес­ структурного очага литической деструкции, расположенного экс­ центрично, без четких границ. Периостальная реакция, как пра­ вило, отсутствует или минимальна. Патологические переломы ди­ агностируются в 15% случаев [Spjut H. et al., 1981]. В редких случаях в опухолевых массивах выявляется крапчатая оссификация.

Микроскопическая картина характеризуется чрезвычайным раз­ нообразием. Выявляются наличие двух доминирующих видов клеток: фибробластов и гистиоцитов, а также переходные формы. Пропорции фибробластов и гистиоцитов варьируют от участка к участку опу­ холи. Увеличенные ядра фибробластов имеют овальную или удли­ ненную форму, наблюдается умеренный полиморфизм.

Гистиоциты могут иметь одно или несколько ядер. Большинство авторов в лечении злокачественной фиброзной ги-

стиоцитомы используют оперативные вмешательства, такие как ам­ путации или адекватная радикальная резекция. Некоторые [Huvos, 1976] наряду с оперативным вмешательством применяют лучевую терапию, другие — полихимиотерапию. Прогноз более благоприят­ ный, чем при остеогенной саркоме. По данным Dahlin (1977), пя­ тилетнее выживание отмечено у 33% пациентов, по данным McCartuy и соавт. (1979) — у 42,8%.

606

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

•

•

Абальмасова Е. А. О врожденных сколиозах//Ортопед, травматол. — 1967. — № 6. — С. 24.

Абальмасова Е. А., ЛузинаЕ. В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра у детей. — Ташкент: Медицина, 1983.

Авцын А. П., Жаворонков А. А., Строчкова Л. С. Принципы классификации забо­ леваний биогеохимической природы//Арх. пат. — 1983. — № 9. — С. 3—14.

Акжигитов Г. Н., ГалеевМ. А., Юдин Я. Б. Остеомиелит. — М.: Медицина,

1986.— 208 с.

Андрианов В. Л., Баиров Г. А., Садофьева В. И., Райе Р. 3. Заболевания и повреж­ дения позвоночника у детей и подростков. — Л.: Медицина, 1985. — 255 с.

Андрушко Н. С. Ортопедическая профилактика и лечение деформаций опорно-дви­ гательного аппарата в разные периоды заболевания полиомиелитом. — М.: Медгиз, 1961. — 139 с.

Астапенко М. Г. Болезни суставов. — М.: Медицина, 1966. — 379 с. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей. — Л.: Медицина, 1968.

Баиров Г. А., Фокин А. А. Расщепление грудины//Вестн. хир. — 1984. — № 9. — С. 109—115.

Барашнев Ю. И., Велыпищев Ю. Е. Наследственные болезни обмена веществ у де­ тей. — М.: Медицина, 1978.

Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение. — Буда­ пешт, 1972.

Бережный А. П. Множественная деформирующая суставная хондроплазия//Ортопед. травматол. — 1973. — № 5. — С. 18—22.

Бец В. А. Морфология остеогенеза. — Киев, 1987.

Бойчее Б., Матев И. и др. Тендовагиниты//Хирургия кисти и пальцев. — София, 1971—С. 206—210.

Бондаренко Н. С. Врожденная кривошея//Ортопед. травматол. —1981. — № 10. — С. 65—72.

Брянцева Л. Н. Контрактура Дюпюитрена. — Л.: Медицина, 1963.

Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бед­ ра. — М.: Медицина, 1971.

Виленский В. Я. Консервативное лечение врожденной косолапости с помощью из­ делий из полимерных материалов: Методические рекомендации. — М.: ЦИТО, 1983.

Волков М. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1985.

Волков М. В., Дедова В. Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980.

ВолковМ. В., Нсфедьева Н. Н. Несовершенноекостеобразование. — М.: Медицина, 1974.

Волков М. В., Самойлова Л. И. Фиброзная остеодисплази. — М.: Медицина, 1973.

Волков М. В., Меерсон Е. М., Нечволодова О. Л. и др. Наследственные системные

заболевания скелета. — М.: Медцина, 1982. — 320 с

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра. — М.:

Медицина, 1972.

ВолковС. Е., Захаров Е. С. Врожденная косолапость (Практическое руководство для врачей-ортопедов). — Старый Оскол, 1994.

Воронович И. Р., Дулуб О. И., Петренко А. М., Николаев В. Н. Способы оптимиза-

607

ции костной пластики при нетравматическом спондилолистезе//Хирургическое лечение спондилолистеза. — Л.: Медицина, 1987. — С. 38—41.

лени с одновременной ликвидацией укорочения методом дозированной дистракции//Ортопед. травматол. — 1971. — № 2. — С 42—45.

Клиническая ревматология/Под ред. X. Л. Ф. Карреля: Пер. с англ. — М.: Медици­ на, 1990. —446 с.

Козлова С. И., Семенова Е., Демикова Н. С, Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987. — 320 с.

Кон Р. М., Рот К С.//Ранняя диагностика болезней обмена веществ. — М.: Меди­ цина, 1986. — 638 с.

Кондрашин Н. И. Варианты торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки//Ортопед. травматол. — 1983. — № 3. — С. 29—33.

Кондрашин Н. И. Аномалии развития грудной клетки//Ортопед. травматол. — 1984. — № 4. — С. 62—67.

Корж А. А., Погребняк Б. А., Мителева 3. М. и др. Восстановление опорное™ ниж­ них конечностей у больных с последствиями полиомиелита. — М.: Медицина, 1984. — 206 с.

Корж А. А., Тихоненков Е. С, Андрианов В. Л. и др. Диспластический коксартроз. — М.: Медицина, 1986.

Краснов А. Ф., Иванов М. А. Транспозиционно-деротационная аутомиоостеопластика при лечении больных с акушерскими параличами//Состояние сухожильно-мы­ шечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. — Куйбышев, 1980. — С. 112—115.

Краснов А. Ф., Чернов А. П. К обоснованию некоторых способов оперативного ле­ чения вялого паралича четырехглавой мышцы бедра//Ортопед. травматол. — 1987. — № 12. — С. 16—20.

Крюк А. С. Варусные деформации шейки бедренной кости. — Минск: Беларусь, 1970.

Кулиш Н. И., Филиппенко В. А. Оперативные вмешательства при идиопатическом асептическом некрозе головки бедренной кости//Ортопед. травматол. — 1984. — № 5. — С. 68—74.

Ломаченко И. Н. Сепсис у детей — актуальная проблема педиатрии и детской хи­ рургии/Сепсис у детей. — Смоленск, 1985. — С- 6—13.

Лубегина 3. П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита. — М.: Медгиз, 1963. — 182 с.

Маркс В. О. Ортопедическая диагностика — Минск: Наука и техника, 1978. — 511 с.

Мирзоева И. И., Гончарова М. Н., Тихоненков Е. С. Оперативное лечение врожден­ ного вывиха бедра у детей. — Л.: Медицина, 1976.

Митбрейш И. М. Спондилолистез. — М.: Медицина, 1978.

Михайленко В. В. Стенозирующий лигаментит пальцев и КИСТИ// Хирургия. — 1967. — № 7 . — С. 114—117.

Михайлова И. М., Малова М. Н. Идиопатический асептический некроз головки бед­ ренной кости у взрослых. — М.: Медицина, 1982.

Мовшович И. А. Сколиоз: Хирургическая анатомия и патогенез. — М.: Медицина, 1964. — 255 с.

608