Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

эозинофильный, базофильный лейкоцитозы, лимфоцитоз и моноцитоз.

Для большинства острых инфекций, в особенности кокковых (стрепто-

и стафилококковое воспаление – фурункул, карбункул, крупозная пневмония,

менингит, острый аппендицит и др.) характерен нейтрофильный лейкоцитоз

(абсолютная нейтрофилия) – увеличение в единице объема крови

нейтрофильных лейкоцитов. Он развивается также при метастазах злокачественных опухолей в костный мозг, при инфаркте миокарда, острой кровопотере и др.

Эозинофилия – увеличение в крови относительного содержания эозинофилов (выше 5%) или абсолютного их содержания более 0,45 х 109/л.

Количество эозинофилов в соответствии с лейкоцитарной формулой в норме составляет 2-5%. Их фагоцитарная активность проявляется в отношении иммунных комплексов и паразитов, они играют защитную роль в противогельминтном иммунитете. Значительный эозинофильный лейкоцитоз

(выше 15-20%, абсолютное число выше 1,5 × 109/л) называется большой эозинофилией (лейкемоидная реакция миелоидного типа, см. ниже).

Эозинофилия развивается при аллергических процессах (бронхиальная астма,

сенная лихорадка, поллинозы, атопический дерматит, отек Квинке,

крапивница), паразитарных и глистных заболеваниях (трихинеллез,

аскаридоз, эхинококкоз); инфекциях – период реконвалесценции – «розовая заря выздоровления» (скарлатина, безлихорадочные формы туберкулеза,

тонзилогенная инфекция); иммунопатологических процессах (грибковый аллергический альвеолит, астмоподобные синдромы, развивающиеся в ответ на пенициллин, сульфаниламиды и другие медикаменты, буллёзная

пузырчатка, ревматоидный артрит); иммунодефицитных состояниях;

эндокринопатиях (первичный гипокортицизм, болезнь Аддисона,

пангипопитуитаризм); хронических кожных болезнях (псориаз, ихтиоз,

разноцветный лишай); лейкозах и других неоплазмах.

На долю базофилов в лейкоцитарной формуле приходится 0-1%. Они,

как и эозинофилы, выполняют дезинтоксикационную функцию. Базофилы

571

являются важным источником лейкотриенов. Гранулы базофилов содержат пероксидазу, гепарин и другие кислые сульфатированные гликозаминогликаны; гистамин, калликреин, фактор хемотаксиса эозинофилов, фактор активации тромбоцитов. Гепарин базофилов препятствует свёртыванию крови в очаге воспаления, а гистамин расширяет капилляры, способствуя рассасыванию и заживлению.

Базофилия может быть относительной и абсолютной. Относительная базофилия – увеличение в крови относительного содержания базофилов

(более 1% всех лейкоцитов). Абсолютная базофилия – состояние, при котором в крови обнаруживается более 0,15 × 109/л базофилов.

Базофилия бывает при анафилактических, аллергических реакциях, при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический язвенный колит,

коллагенозы), некоторых гельминтозах (анкилостомидоз); ряде аутоиммунных эндокринопатий (микседема, тиреоидит, ИЗСД),

миелопролиферативных болезнях (эритремия, тромбоцитемия, миелоидная метаплазия, хронический миелолейкоз), гемофилии, пролиферативной фазе острого воспаления, вирусных заболеваниях (ветрянка, грипп), хронических инфекциях (туберкулез), дефиците железа в организме, при злокачественных опухолях. Она имеет место и у здоровых женщин в период лактации и в начале менструации, и у лиц, перенесших спленэктомию.

Моноцитоз – увеличение количества моноцитов в крови:

относительное (более 8%, а для детей раннего возраста выше 10%) или абсолютное (выше 0,8 × 109/л – у детей, 0,72 × 109/л – у взрослых).

Моноцитоз развивается при хронических и острых инфекционных заболеваниях с гранулематозным продуктивным воспалением – при туберкулезе, лепре, бруцеллезе, сифилисе, токсоплазмозе, риккетсиозах,

гистоплазмозе; при протозоомозах (малярии, лейшманиозе, трипаносомозах)

вирусных инфекциях: инфекционном мононуклеозе, краснухе,

эпидемическом паротите, кори; эндокринопатиях: акромегалии, микседеме;

аутоиммунных процессах (хронический гранулематозный колит, формы

572

аутоиммунного тиреоидита); при гемобластозах.

Лимфоцитоз – состояние, характеризующееся увеличением количества лимфоцитов в крови – абсолютного (более 3000 × 109/л) –

абсолютный лимфоцитоз или относительного (свыше 40%), – относительный лимфоцитоз. Лимфоциты – клетки иммунной системы, которые координируют и осуществляют иммунный ответ за счет продуцирования воспалительных цитокинов и антигенспецифических связывающих рецепторов, отвечают за формирование специфического иммунитета,

осуществляют функцию иммунного надзора в организме. Физиологический лимфоцитоз наблюдается на 4-5-й день после рождения ( количество лимфоцитов и нейтрофилов примерно равно – «первый перекрест») и

продолжается до 4-5 лет, («второй перекрест»), в 2-3 года лимфоциты преобладают над нейтрофилами. Патологический лимфоцитоз обусловливается иммунным ответом на инфекционный или неинфекционный антиген. Наблюдается при вирусных инфекциях (герпес, ветряная оспа,

свинка, коклюш, опоясывающий лишай, вирусный гепатит и др.), а также при невирусных (болезнь «кошачьих царапин», листериоз, токсоплазмоз), а также при хронически протекающих инфекциях (туберкулёз, сифилис), при некоторых эндокринопатиях (тиреоидит, микседема, евнухоидизм,

акромегалия), при неврастении, патологии ЦНС, при алиментарной дистрофии. Лекарственные лимфоцитозы могут возникнуть при приеме ПАСКа, новарсенола, атофана и др. Относительный лимфоцитоз отмечается при брюшном тифе, гриппе, иммунном агранулоцитозе, преимущественно углеводном питании.

21.3.2.2 Лейкопении и их характеристика. Агранулоцитоз.

Панмиелофтиз

Лейкопения – это состояние, характеризующееся снижением количества лейкоцитов в единице объема крови менее 4 × 109/л. Различают лейкопению абсолютную (уменьшение абсолютного числа отдельных видов

573

лейкоцитов), относительную (уменьшение процентного содержания отдельных видов лейкоцитов за счет увеличения других их видов);

физиологическую и патологическую. Физиологической является перераспределительная лейкопения, возникающая при перемещении значительной части лейкоцитов в какие-либо участки сосудистого русла.

Патологические лейкопении бывают первичные (врожденные,

наследственные) и вторичные (приобретенные). К первичным лейкопениям

(главным образом к нейтропениям) относятся лейкопении при синдромах

“ленивых” лейкоцитов и Чедиака – Хигаси, а также семейные нейтропении,

хроническая гранулематозная болезнь и др. Вторичные лейкопении развиваются вследствие действия ионизирующего излучения, некоторых лекарственных средств (сульфаниламиды, барбитураты, левомицетин,

циклофосфан и другие цитостатики) при длительном их применении. Они могут развиться и при аутоиммунных заболеваниях, генерализованных инфекциях (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь, гепатит), при кахексии и др.

В основе патогенеза лейкопении лежат следующие процессы:

нарушение и (или) угнетение лейкопоэза ( генетические дефекты клеток лейкопоэза, расстройства его нейрогуморальной регуляции, дефицит белков, витамина В12, фолиевой кислоты и др.);

чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза (радиация, антилейкоцитарные антитела, токсические факторы);

перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, наблюдается при шоке, тяжёлой, длительной мышечной работе, при выходе большого количества лейкоцитов в ткани при их массовом повреждении (перитонит,

плеврит, механическое повреждение мягких тканей);

– повышенная потеря лейкоцитов организмом – хроническая кровопотеря, плазмо- и лимфорея и др.

Состояние, при котором абсолютное число нейтрофилов ≤ 2,0 × 109 /л

– нейтропения. По числу нейтрофилов и риску возникновения инфекций различают нейтропении: легкую – 1,0-2,0 × 109 /л; средней тяжести – 0,5-1,0 ×

574

109 /л; тяжелую – < 0,5-1,0 × 109 /л. Тяжелая острая нейтропения представляет опасность для жизни. Она может быть селективной (когда количество других лейкоцитов не изменяется) или как проявление панцитопении – дефицита всех форменных элементов крови.

Селективная нейтропения бывает врожденной, наследственной и приобретенной.

К врождённым, наследственным формам нейтропении относятся:

младенческий агранулоцитоз (синдром Костанна), связанный с аутосомно-рецессивной мутацией, обусловливающей утрату чувствительности промиелоцитов к дальнейшему действию КСФ;

характеризуется микроцефалией, задержкой психического развития,

низкорослостью, повышенным риском миелолейкоза;

врожденная циклическая нейтропения, наследуемая аутосомно-

доминантно, проявляется периодически – один раз в 3-5 недель;

доброкачественная этническая семейная нейтропения; встречается у выходцев из Ближнего и Среднего Востока, у негроидов;

нейтропения, описанная в раннем детстве при рецидивирующих инфекциях; характеризуется появлением двухядерных нейтрофилов.

Приобретенная нейтропения обусловливается угнетением процесса продуцирования нейтрофилов, ускорением их гибели, бывает при инфекциях

(вирусные гепатиты, инфекционный мононуклеоз, краснуха, грипп, ОРВИ,

ВИЧ-инфекция, коклюш, брюшной тиф, лейшманиоз и др.). К нейтропении могут привести также выработка аутоантител к нейтрофильным антигенам

(системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), изоиммунный конфликт матери и плода по антигенам нейтрофилов, токсическое поражение нейтрофилов лекарственными средствами (сульфаниламиды, некоторые антибиотики, амидопирин, аминазин и др.), а также отравление миелотоксическими лизосомальными токсинами тканевого происхождения

(алиментарная токсическая алейкия) и другие факторы.

Состояние, при котором снижается относительное содержание

575

эозинофилов в крови (ниже 2%) или их абсолютное число менее чем

0,09×109/л, – эозинопения. Полное отсутствие эозинофилов называется

анэозинофилией. Эозинопения и анэозинофилия бывает при агранулоцитозе

(на фоне нейтропении), при сепсисе, в начале развития острых инфекционных заболеваний. Снижение числа эозинофилов при нарастающем лейкоцитозе указывает на обострение процесса, анэозинофилия с лимфопенией является неблагоприятным признаком.

Состояние, при котором в периферической крови содержится менее

1,2 × 109/л лимфоцитов, – лимфопения. Если число лимфоцитов менее

1×109/л, говорят о выраженном иммунодефиците. Лимфопения развивается при угнетении лимфоцитопоэза, ускоренной гибели лимфоцитов, нарушении миграции или при сочетании этих факторов. Ограничение процессов образования лимфоцитов наступает чаще всего при дефиците белков,

например, при голодании, в частности, при квашиоркоре. Снижение в крови содержания лимфоцитов ниже 1,2 × 109/л считается абсолютным признаком дефицита белка в организме, если нет других причин лимфопении.

Ограничение лимфопоэза бывает при костномозговой недостаточности,

лучевом поражении, применении иммунодепрессантов, наследственных иммунодефицитах, лимфогранулематозе, миелоидных лейкемоидных реакциях, вызванных действием цитокинов.

Уменьшение в крови процентного содержания (< 3%) или абсолютного числа моноцитов (< 0,09×109/л) – моноцитопении. Они бывают при всех заболеваниях и синдромах, при которых происходит депрессия миелоидного ростка кроветворения (лучевая болезнь, агранулоцитоз, сепсис и т.п.).

Агранулоцитоз – клинико-гематологический синдром,

характеризующийся уменьшением или даже исчезновением из крови гранулоцитов, лейкопенией и появлением инфекционных осложнений

(«агранулоцитарная ангина», стоматиты, некротическая энтеропатия,

уросепсис и др.). Поскольку агранулоцитоз чётко не отличается от гранулоцитопении, клинически протекающей бессимптомно, условно за

576

агранулоцитоз принимают состояние при котором содержание в крови гранулоцитов менее 0,75 × 109/л, а общее число лейкоцитов – ≤ 1,0 × 109/л.

Основными формами агранулоцитоза являются: миелотоксический и иммунный (гаптеновый).

Этиопатогенез. Причинами миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатические препараты, алиментарные факторы (употребление в пищу перезимовавших на полях злаков), а также все виды ИИ, подавляющего клетки-предшественницы миелопоэза вплоть до стволовой клетки

(костномозговая недостаточность, 3-х ростковая цитопения), в связи с чем в крови уменьшается число не только гранулоцитов, но и эритроцитов,

агранулоцитов (лимфоцитов и моноцитов), тромбоцитов. Причинами

иммунного агранулоцитоза может являться необычная чувствительность организма к некоторым лекарствам (сульфаниламидам, амидопирину и его производным, барбитуратам и др.). При этом образуются антилейкоцитарные антитела. Они, фиксируясь на поверхности лейкоцитов, разрушают, главным образом, зрелые гранулоциты (иногда и молодые их формы). В патогенезе этого синдрома лежит системное повреждение миелоидного ростка костного мозга. Картина крови отличается прогрессирующим снижением количества нейтрофилов. Как правило, при иммунном агранулоцитозе снижается содержание только лейкоцитов (отсутствует анемия, тромбоцитопения).

Панмиелофтиз (истощение костного мозга, «чахотка» костного мозга)

– подавление всех функций костного мозга: эритро-, лейко- и

тромбоцитопоэтической. При этом происходит тотальное опустошение костного мозга – в его пунктатах обнаруживаются лишь единичные ядерные элементы. В крови отмечаются нарастающая необратимая апластическая анемия гипо-, нормоили гиперхромного характера, а также лейкопения с агранулоцитозом и тромбоцитопения.

21.3.2.3 Лейкемоидные реакции и их характеристика

Лейкемоидные реакции представляют собой реактивные, в известной

577

степени функциональные состояния кроветворного аппарата, лимфатической и иммунной систем организма, возникающие на фоне различных заболеваний. Лейкемоидная реакция – не самостоятельное заболевание, а

изменения периферической крови (лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы) и органов кроветворения, напоминающие лейкоз и другие опухоли, но не трансформирующиеся в них.

Основными группами лейкемоидных реакций являются лейкемоидные реакции миелоидного, лимфоидного и смешанного типов.

Реакции миелоидного типа бывают двух основных видов:

с картиной крови, соответствующей таковой при хроническом миелозе; развиваются при инфекциях – сепсисе, скарлатине, роже, гнойных процессах, дифтерии, крупозной пневмонии, туберкулезе, дизентерии и др.;

воздействии ионизирующего излучения; травмах черепа; интоксикациях

(уремия, отравление СО); метастазах в костный мозг злокачественных опухолей; лимфогранулёматозе;

эозинофильного типа («большие эозинофилии»), развиваются при аллергических процессах либо при заболеваниях с аллергическим компонентом, а также при глистных и паразитарных заболеваниях;

характеризуются появлением огромного количества эозинофилов (до 90%

при лейкоцитозе до 100×109 /л), может наблюдаться гиперсегментация ядер эозинофилов.

Реакции лимфоидного типа подразделяются на следующие виды:

с преобладанием лимфоцитов атипичной морфологии, имеют место при инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова – Пфейффера).

Характерно увеличение лимфатических узлов, селезёнки, развивается ангина с некротическими изменениями, лейкоцитоз 10,0-25,0 × 109/л. В лейкограмме обнаруживается до 50-70 % лимфоцитов при высоком проценте моноцитов

(от 12 до 40-50 %). Характерно появление атипичных лимфоцитов –

«лимфомоноцитов» (клетки больше лимфоцитов, но меньше моноцитов, с

моноцитарной формой ядра и интенсивно базофильной цитоплазмой).

578

«Лимфомоноциты» представляют собой модулированные Т и NК-

лимфоциты. Может наблюдаться умеренная анемия, иногда небольшая тромбоцитопения и нейтропения. Прогноз хороший;

с преобладанием типичных лимфоцитов (инфекционный лимфоцитоз). Развивается при острых вирусных и бактериальных инфекциях;

характеризуется лейкоцитозом с абсолютным лимфоцитозом, увеличением в костном мозге содержания лимфобластов и пролимфоцитов;

плазмоцитарный – встречается при заболеваниях, вызванных простейшими (токсоплазмоз), при вирусных инфекциях (ветряная оспа, корь,

краснуха) и др.; проявляется увеличением в крови и костном мозге плазматических клеток (до 2%);

иммунобластный – при тяжелых вирусных инфекциях

(цитомегаловирусных и др.). В костном мозге, лимфоузлах, периферической крови появляются иммунобласты – бласттрансформированные В-лимфоциты.

21.3.2.4 Типовые изменения лейкоцитарной формулы

Соотношение отдельных видов лейкоцитов, выраженное в

процентах, называется лейкоцитарной формулой. Абсолютное количество лейкоцитов каждого вида в единице объёма крови называется лейкоцитарным профилем.

Различают следующие типовые изменения лейкоцитарной формулы.

1.Без ядерного сдвига – увеличение в крови количества зрелых сегментоядерных нейтрофилов на фоне общего лейкоцитоза.

2.Сдвиг лейкоцитарной формулы влево – наличие в крови несегментированных форм нейтрофилов (миелоцитов, метамиелоцитов),

увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов. Он бывает следующих видов:

гипорегенеративный (простой) – небольшое увеличение палочкоядерных нейтрофилов (до 10%), отсутствие миелоцитов и метамиелоцитов, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. Наблюдается при

579

легком течении воспаления и интоксикации;

регенеративный – на фоне абсолютной нейтрофилии и увеличения процентного содержания палочкоядерных клеток обнаруживаются метамиелоциты при сохранении между формами нормального процентного соотношения. Патологические формы нейтрофилов отсутствуют. Прогноз благоприятный, отражает высокий уровень резистентности организма.

Возникает при острых гнойных процессах с повышением уровня гранулоцитопоэза;

гиперрегенеративный – высокий лейкоцитоз (≈30–50 × 109/л),

абсолютная нейтрофилия, высокое процентное содержание миелоцитов,

метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, наличие патологических форм нейтрофилов; лейкоцитарная формула не сбалансирована, крайняя степень напряжения гранулоцитопоэза, прогноз неблагоприятный,

указывающий на возможность септических состояний, развитие эндотоксемии, ДВС-синдрома. Гиперрегенеративный сдвиг,

обнаруживаемый при лейкемоидных реакциях миелоидного типа называется

лейкемоидным гиперрегенеративным сдвигом. В крови – значительное содержание миелоцитов, промиелоцитов. Прогноз крайне неблагоприятный,

опасный с последующим развитием костномозговой недостаточности. При хронических миелолейкозах в стадии акселерации наблюдается

лейкемический гиперрегенеративный сдвиг. При этом миелобласты (часто) и

клетки гранулоцитопоэза являются атипичными (лейкозными). Содержание лейкоцитов может достигать 100 × 109/л и более;

дегенеративный – увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов,

их патологических форм при отсутствии миелоцитов и метамиелоцитов,

наличие дегенеративных форм лейкоцитов, абсолютная нейтропения или нормальное содержание нейтрофилов отражает угнетение гранулоцитопоэза после предшествующей его стимуляции, указывает на интоксикацию,

прогноз неблагоприятный;

регенеративно-дегенеративный – нарастание числа палочкоядерных

580