Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

Патогенетическая терапия заключается в блокировании или разрыве основного, ведущих и второстепенных звеньев патогенеза лучевых повреждений, осуществляемых путем торможения синтеза и действия медиаторов воспаления, а также снижения образования свободных радикалов и перекисей с помощью неферментных и ферментных антиоксидантов.

Симптоматическая терапия состоит в ослаблении и ликвидации неприятных местных и общих симптомов, возникающих в организме в ответ на многообразие вызванных ИИ повреждений клеточно-тканевых структур.

Этого достигают применением различных медикоментозных и немедикоментозных способов и средств уменьшающих выраженность и длительность разнообразных как эмоционально-негативных ощущений, так и патологических местных и общих изменений (боль, нарушение сна и аппетита, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

11.3 Патогенное влияние температурного фактора на организм

11.3.1 Общее перегревание организма (гипертермия)

Поддержание относительного постоянства температуры тела в разных условиях существования является необходимым фактором нормальной жизнедеятельности гомойотерных организмов. Оно обеспечивает стабильный уровень жизнедеятельности и эффективное приспособление к меняющимся условиям существования. Однако, многочисленные факторы внешней среды (физические, химические, биологические), с которыми постоянно сталкивается человек, могут стать чрезвычайными и даже патогенными (если сила их воздействия превосходит адаптационные возможности организма или в случае изменения его реактивности).

Воздействие таких экстремальных факторов может привести к изменению теплового баланса организма. В результате развиваются гипертермические,

либо гипотермические состояния.

Гипертермия – состояние организма, проявляющееся повышением температуры тела выше нормы, обусловленное перегреванием организма.

271

Как правило, такая типовая форма расстройства теплового обмена у гомойотерных организмов возникает в результате действия на организм высокой температуры внешней среды и развивается в результате несостоятельности физической терморегуляции. Перегревание развивается интенсивнее при высокой температуре окружающей среды, если к тому же имеет место повышенная влажность и отсутствует движение воздуха (нет обдува кожных покровов). В этих условиях угнетается теплоотдача в результате снижения интенсивности выделения пота и его испарения. При повышении температуры и влажности воздуха затрудняется отдача тепла путем испарения. В этих условиях нарушается равновесие между образованием тепла в организме и его отдачей во внешнюю среду, что и приводит к перегреванию.

В процессе развития гипертермии выделяют три стадии.

Тот период перегревания, который характеризуется сохранением нормальной температуры тела, хотя уже и сопровождается усилением теплоотдачи (усиление потоотделения, учащение дыхания) и уменьшением теплопродукции (снижение уровня обменных процессов и интенсивности сократительного термогенеза) в этих условиях, называется стадией компенсации. На стадии компенсации общее состояние обычно удовлетворительное. Отмечается вялость, слабость, снижение работоспособности и двигательной активности, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах. Перенапряжение терморегуляции,

развивающаяся несостоятельность физической терморегуляции (тепла поступает в организм больше, чем его выводится) и наступающее за этим повышение температуры тела, свидетельствуют о наступлении второго периода перегревания – стадии декомпенсации. На этой стадии самочувствие резко ухудшается, формируется ощущение сильного жара и чувства жажды,

развивается сухость губ, полости рта и глотки, отмечается усиленное сердцебиение, психическое возбуждение, нередко имеет место тошнота и рвота. Значительное повышение температуры тела, сопровождающееся

272

обильным потоотделением, в условиях несостоятельности физической терморегуляции, приводит к обезвоживанию, сгущению крови, нарушению электролитного обмена (потере хлоридов), а в последующем к перевозбуждению (истощению) нервных центров, нарушению дыхания и сердечной деятельности, развитию гипоксии, ацидоза, появлению судорог и потере рефлексов и сознания, а в конечном итоге завершается стадией гипертермической комы.

Если в результате перегревания температура тела быстро достигает более 40°С, развивается патологическое состояние, носящее название

теплового удара. Тепловой удар сходен со стадией декомпенсации, когда имеет место несостоятельность механизмов терморегуляции при гипертермии. В таком состоянии больной может бредить, галлюцинировать,

терять сознание. От нарастающего энергодефицита в ткани головного мозга,

остро прогрессирующей интоксикации, паралича дыхательного центра обычно наступает смерть.

Проявлением перегревания является также и солнечный удар. Однако солнечный удар имеет ряд отличий от гипертермии как по причине, так и по механизмам развития. Причиной солнечного удара является прямое воздействие энергии солнечного излучения, инфракрасной части солнечной радиации, на организм, особенно на волосистую часть головы. Инфракрасная радиация интенсивно прогревая весь организм и ткань головного мозга, в

частности, приводит к повышению температуры мозга, избыточному образованию в нем целого ряда БАВ, развитию гиперемии мозга по нейромиопаралитическому механизму. Развивающаяся артериальная, а в дальнейшем и венозная гиперемия приводят к развитию гипоксии и отеку мозга. В результате появляется очаговая симптоматика в виде различных нейрогенных нарушений чувствительности, движения и вегетативный функций. При значительных изменениях в мозге нарушается сознание,

развивается кома.

Чрезвычайно тяжелым видом перегревания является злокачественная

273

гипертермия – состояние, развивающееся как осложнение при операциях под общим наркозом (преимущественно фторотановым) с введением миорелаксантов деполяризующего типа действия. В основе этого патологического процесса лежит генетически обусловленный дефект синаптических мембран, приводящий к резкому повышению их проницаемости. При наличии указанного выше дефекта синаптических мембран миорелаксант поступает в синаптическое пространство в очень большом количестве, и вызванное им длительное тоническое сокращение мышц значительно затягивается во времени (на десятки минут). Поскольку при этом мышцы максимально напрягаются, а работы не совершают, вся вырабатывающаяся в мышцах энергия реализуется в форме тепла, и организм перегревается в связи с резким возрастанием теплообразования. Температура тела при этом превышает 42°С, и человек буквально «сваривается» в

собственном тепле. Единственно, что может в этой ситуации помочь — это применение глубокой искусственной гипотермии.

Следует указать, что в последнее время искусственную гипертермию применяют для лечения некоторых заболеваний, в частности, в онкологии.

Так, сочетанная системная и локальная электромагнитная (СВЧ-полевая)

гипертермия, проводимая на фоне химиотерапии опухолей, дает позитивные результаты при лечении таких онкологических заболеваний, как саркома костей, меланома, метастазы некоторых злокачественных опухолей.

Лечебная гипертермия приводит к необратимым повреждениям опухолевых клеток и применяется в сочетании с хирургическим и химиотерапевтическим методами лечения.

Принципы терапии и профилактики гипертермических состояний

Лечение пострадавших проводится у учетом этиотропного,

патогенетического и симптоматического принципов.

Этиотропная терапия направлена на прекращение действия причины гипертермии у пострадавшего и факторов риска. С этой целью используют различные методы, направленные на прекращение действия: высокой

274

температуры, разобщителей окислительного фосфорилирования, факторов,

тормозящих теплоотдачу организма.

Патогенетическая терапия заключается в использовании средств и методов, снижающих теплопродукцию и повышающих теплоотдачу, т.е.

имеет целью устранение ключевых механизмов гипертермии и стимуляцию компенсатороно-приспособительных процессов, что достигается путём:

нормализации функций ССС, дыхания, объёма, вязкости, рН,

осмотического и онкотического давления крови, механизмов нейрогуморальной регуляции функции потовых желёз, коррекции нарушений обмена веществ;

дезинтоксикации организма (введением буферных растворов,

плазмы крови, а также стимуляции экскреторной функции почек).

Симптоматическое лечение при гипертермических состояниях направлено на устранение неприятных и тягостных ощущений,

усугубляющих состояние пострадавшего («невыносимой» головной боли,

депрессии, чувства страха смерти и т.п.).

Профилактика гипертермических состояний имеет главной целью предотвращение возможности и (или) уменьшение степени и длительности воздействия на организм теплового фактора. С этой целью для жизни и работы в условиях жары организуют работающим условия, препятствующие прямому действию солнечных лучей на организм, что достигается с помощью тентов, карнизов и козырьков; снабжают жилые и производственные помещения вентиляторами, кондиционерами воздуха,

душевыми установками; организуют рациональный водно-солевой режим.

11.3.2 Общее переохлаждение организма (гипотермия)

Гипотермия – состояние организма, проявляющееся снижением температуры тела ниже нормы, обусловленное действием на него низкой температуры окружающей среды и (или) значительного снижения теплопродукции в нем. Переохлаждение возникает в том случае, когда

275

теплоотдача превышает теплопродукцию и организм теряет тепло. Это происходит обычно при значительном понижении температуры окружающей человека среды, что усугубляется повышением влажности воздуха, сильным ветром, а также такими факторами, как отсутствие теплой одежды и прием алкоголя. Развитие гипотермии – процесс стадийный. В развитии гипотермии различаются три стадии.

Стадия компенсации в условиях воздействия низкой внешней температуры характеризуется повышением теплопродукции (усиленная мышечная деятельность, интенсификация обменных процессов) и снижением теплоотдачи (спазм периферических сосудов, урежение дыхания,

брадикардия). Однако, несмотря на низкую температуру окружающей среды,

температура тела в этот период не снижается, а поддерживается на исходном уровне благодаря включению компенсаторных реакций, обусловливающих перестройку терморегуляции. Из большого разнообразия терморегуляторных приспособлений в первую очередь включаются механизмы физической терморегуляции, направленные на ограничение теплоотдачи. В условиях холода теплоотдача в основном ограничивается благодаря спазму сосудов кожи и уменьшению потоотделения. При более интенсивном и продолжительном действии холода включаются механизмы химической терморегуляции, направленные на увеличение теплопродукции. Появляется мышечная дрожь, усиливается обмен веществ, увеличивается распад гликогена в печени и мышцах, повышается содержание глюкозы в крови.

Потребление кислорода увеличивается, усиленно функционируют системы,

обеспечивающие доставку кислорода к тканям. Обмен веществ не только повышается, но и перестраивается. Дополнительный выход энергии в виде тепла обеспечивается как за счет усиления окислительных процессов, так и за счет разобщения окисления и сопряженного с ним фосфорилирования. В

условиях длительного или интенсивного действия холода возможно перенапряжение и истощение механизмов терморегуляции, после чего температура тела снижается и наступает вторая стадия охлаждения – стадия

276

декомпенсации, или собственно гипотермия.

Стадия декомпенсации характеризуется срывом механизмов регуляции теплового обмена (расширение сосудов кожи, тахипноэ, тахикардия и т.д.).

Температурный гомеостаз организма нарушается, в результате чего гомойотермный организм приобретает черты пойкилотермного. В основе патогенеза лежит нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ и функционирования тканей, органов и систем, угнетение метаболических процессов в тканях. В этом периоде, кроме снижения температуры тела, отмечается снижение обменных процессов и потребления кислорода; жизненно важные функции угнетены. Нарушение дыхания и кровообращения приводит к кислородному голоданию, угнетению функций центральной нервной системы, снижению иммунологической реактивности.

В тяжелых случаях возможны необратимые изменения в тканях, приводящие к смерти. Во второй стадии гипотермии тесно переплетены явления патологические и приспособительное. Более того, одни и те же сдвиги,

являясь, с одной стороны, патологическими, с другой, могут быть оценены как приспособительные. Например, угнетение функций ЦНС можно назвать охранительным, так как понижается чувствительность нервных клеток к недостатку кислорода и дальнейшему снижению температуры тела.

Снижение обмена веществ, в свою очередь, уменьшает потребность организма в кислороде.

Чрезвычайно интересен тот факт, что в состоянии гипотермии организм становится менее чувствительным к самым разнообразным неблагоприятным воздействиям внешней среды – недостатку кислорода и пищи, интоксикации, инфекции, поражающему действию электрического тока, ионизирующей радиации.

При нарастании действия охлаждающего фактора развивается кома,

замерзание и смерть организма.

Стадия комы, в процессе наступления которой развивается состояние

«холодового наркоза» проявляется падением артериального давления,

277

дыхание приобретает черты периодического, резко снижается уровень обменных процессов. Смерть обычно наступает в результате прекращения сердечной деятельности и паралича дыхательного центра. Причиной прекращения сократительной функции сердца является развитие фибрилляции. Гибель организма при гипотермии наступает, как правило, при снижении ректальной температуры ниже 25-20°С.

При глубоком переохлаждении организма вследствие резкого снижения уровня обменных процессов значительно падает потребность тканей в кислороде. Эта особенность привела к созданию метода искус-

ственной гипотермии, являющегося в настоящее время обязательным в арсенале хирургов и реаниматологов. В хирургической практике иногда приходится оперировать на «сухом» сердце, то есть свободном от крови

(например, при пластических операциях по поводу врожденных пороков),

причем остановка кровообращения в этом случае должна длиться иногда несколько десятков минут. Применение в этом случае искусственной гипотермии открывает большие возможности в кардиохирургии, позволяя длительное время оперировать в условиях остановленного кровообращения.

В хирургической и реаниматологической практике успешно применяется также локальная гипотермия головы с помощью специального надеваемого на голову шлема, пронизанного трубочками, по которым цир-

кулирует охлаждающая жидкость. Это позволяет снизить температуру головного мозга и тем самым повысить устойчивость нервных клеток к гипоксии и в то же время оставляет тело больного свободным от охлаж-

дающих систем, что облегчает проведение хирургических и реанимационных манипуляций.

Искусственная гипотермия может быть физической и химической.

Чаще всего эти два вида гипотермии применяются в комбинации.

Физическая гипотермия достигается путем охлаждения тела пациента.

При применении аппарата искусственного кровообращения циркулирующую в нем кровь охлаждают до 25-28°С.

278

Химическую гипотермию вызывают введением пациенту различных химических веществ и лекарственных препаратов, воздействующих на терморегуляторные механизмы и позволяющих сместить тепловой баланс организма в сторону теплопотерь. Сочетанно применяя физические и хими-

ческие методы гипотермии, можно понизить температуру тела до 16-18°С,

значительно уменьшить потребность головного мозга в кислороде и резко повысить его устойчивость к гипоксии.

Управляемая (искусственная) гипотермия применяется в медицине в двух разновидностях: общей и местной.

Управляемая гипотермия (медицинская гибернация) – метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей,

органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии. В условиях искусственной гибернации имеет место возрастание устойчивости и выживаемости клеток и тканей. Это даёт возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного функционирования.

Общая управляемая гипотермия (общая искусственная гибернация)

используется при операциях на так называемых сухих органах: сердце

(устранение дефектов его клапанов и стенок), мозге и некоторых других.

Принципы терапии и профилактики гипотермических состояний

Лечение гипотермии проводится с учетом снижения температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.

На стадии компенсации пострадавшие нуждаются главным образом в прекращении внешнего охлаждении и согревания тела. Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции сохранены.

На стадии декомпенсации гипотермии лечение базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип включает меры по прекращению действия

279

охлаждающего фактора и согреванию организма. Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33-34°С во избежание развития гипертермического состояния.

Патогенетический принцип включает восстановление эффективного кровообращения и дыхания, коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости в организме.

Симптоматическое лечение направлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим применяют средства, предотвращающие отёк мозга, лёгких и других органов,

устраняют артериальную гипотензию, нормализуют диурез, устраняют сильную головную боль, при наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Профилактика гипотермии включает комплекс мероприятий, а

именно: уменьшение степени и длительности воздействия на организм низкой внешней температуры; использование сухой тёплой одежды и обуви;

правильная организация труда и отдыха в холодное время года; запрещение приёма алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.

Для достижения этой цели большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация человека к условиям окружающей среды.

Глава 12. Смерть и принципы оживления организма

12.1. Общая характеристика смерти

Жизнь неизбежно заканчивается смертью. Смерть есть распад целостности сложного организма, нарушение взаимосвязи органов и систем между собой, освобождение его частей из-под регулирующего,

координирующего влияния ЦНС, нарушение взаимодействия организма с окружающей средой. Смерть может быть естественной (физиологическая – от дряхлости, старения) и преждевременной, которая может быть насильственной (убийство) и от заболевания. Выделяют также смерть мозговую (внезапная гибель головного мозга на фоне всех здоровых органов,

280