Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Диспансерное_наблюдение_детей_и_подростков_с_патологией_сердечнососудистой

Диспансерное наблюдение детей и подростков с патологией сердечнососудистой системы

Актуальность проблемы:

•Распространенность заболеваний кардиоревматологического профиля среди детского населения продолжает оставаться достаточно высокой, отмечается большой риск инвалидизации детей этой группы.

•Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) представлены широким спектром нозологических единиц, это требует дифференцированного подхода в диагностике и лечении ведущего синдрома.

•За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась.

•Заметно уменьшилась распространенность ОРЛ.

•Ведущее место стали занимать врожденные пороки сердца, значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.

• Тяжелые органические заболевания сердца врожденного и приобретенного характера являются одной из причин заболеваемости и смертности детей.

•Неуклонно возрастает число детей, страдающих функциональными нарушениями ССС.

•В связи с этим, особую важность приобретают проблемы раннего выявления патологии, разработки критериев прогноза заболеваний, раннего назначения оздоровительных и реабилитационных мероприятий; необходимость достижения стойкой ремиссии в детском и подростковом возрасте и

профилактики прогрессирования заболевания.

Основные задачи диспансерного наблюдения за детьми с патологией ССС в условиях поликлиники Врач педиатр участковый занимается вопросами первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротивляемости детского организма.

Врач-детский кардиолог/ревматолог

•осуществляет мероприятия, связанные со вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у детей с патологией ССС,

•проводит наблюдение за больными, взятыми на диспансерный учет,

•обеспечивает организационно-методическое руководство диспансеризацией, занимается повышением квалификации медицинских работников,

•проводитсанитарно-просветительскую работу среди населения,

•осуществляет консультативную помощь по выявлению больных.

Диспансерному наблюдению подлежат

1)дети с врожденными пороками сердца и сосудов;

2)больные острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца в активной и неактивной формах; дети с хроническими очагами инфекции (угрожаемые по ОРЯ);

3)больные неспецифическими миокардитами, кардиомиопатиями;

4)дети с нарушениями ритма сердца;

5)больные с диффузными заболеваниями соединительной ткани, ювенильным ревматоидным артиритом;

6)дети с вегето - сосудистой дистонией, синкопальными состояниями;

7)дети и подростки с артериальной гипертензией и гипотензией;

8)больные с сердечной недостаточностью.

Диагностическая программа для выявления ВСД Минимальная:

-Сбор и анализ анамнестических данных.

-Оценка физического и полового развития.

-Измерения пульса, артериального давления на верхних и нижних конечностях.

-Функциональная проба с нагрузкой (20 приседаний за 30 сек).

-Определение исходного вегетативного тонуса.

-Анализ крови общий.

-Анализ мочи общий.

-Анализ кала на яйца глистов. - ЭКГ.

-Термометрия с интервалом 3 часа в течение 3 дней.

- Консультации: невропатолога, кардиоревматолога, отоларинголога, стоматолога, окулиста.

Максимальная:

-Кардиоинтервалография.

-Измерение артериального давления базального, остаточного, дополнительного - в динамике.

-Определение вегетативной реактивности (КИГ с клиноортостатическойпробой).

-Определение вегетативного обеспечения деятельности.

-Биохимический анализ крови по показаниям..

По показаниям:

-Анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому; проба Ремберга.

-Радиоизотопная ренография, КУФЦГ.

-Анализ мочи на 17-КС, 17-ОКС.

-Определение катехоламинов крови, их метаболитов в моче.

-Сахарная кривая

-Анализ крови Т3, Т4, СБ-иод, кортизол, АКТГ, ТТГ.

-Рентгенограмма черепа, шейного отдела позвоночника.

-ЭЭГ, РЭГ.

-Допплер - ЭХОКГ, фармакологические пробы.

-Велоэргометрия.

-УЗИ органов брюшной полости.

-Консультации: психоневролога, эндокринолога, уролога, гинеколога и др.

-Диспансеризация детей с СВД:

-• Диспансерный учет по форме 30/у, как правило, у нескольких специалистов.

-• Осмотр педиатра, детского кардиолога, ревматолога и невролога не реже 2-х раз в год.

-• Консультации стоматолога 2 раза в год, ЛОР врача 1 раз в квартал.

-• Осмотр окулиста, гастроэнтеролога, эндокринолога, нефролога и др. по показаниям.

-• При осмотрах обращается особое внимание на состояние ССС (пульс, АД, проводятся ЭКГ, ЭКГ с функциональными пробами, КИГ-КОП).

-• Методы обследования: АД 2 раза в неделю, ОАК и ОАМ 2 раза в год, ЭКГ и КИГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

-• Реабилитация: противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 месяцев включает седативные средства, антидепрессанты, нейролептики, психостимуляторы, церебропротекторы, препараты атропинового ряда, витамины, аминокислоты.

-• Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков СВД.

-• Группа здоровья 2. Занятие физкультурой в подготовительной группе постоянно.

Схема диспансерного наблюдения детей с вегетососудистой дистонией

синдроме: - ваготонического типа: беллоид, белладона, атропин, электрофорез на воротниковую зону с кальцием; симпатикотонического типа: электрофорез с магнезией, В-блокаторы

5.Пребывание на свежем воздухе, лыжные прогулки, плавание, циркулярный душ, лечебные ванны.

6.Санаторно-курортное лечение: в санаториях местного типа, южного берег Крыма и Черноморского побережья Кавказа

Длительность наблюдения Не менее 2 - хлет, при стойком нарушении ритма сердца-весь период детства.

Диспансерное наблюдение детей с артериальной гипертензией (МКБ-10: 110-115 Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением)

Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, «при котором средний уровень систолического артериального давления (САД) и/или диастолического артериального давления (ДАД), рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения артериального давления (АД) в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Классификация артериальной гипертензии:

•первичная (эссенциальной)

•вторичная (симптоматической)

Диспансерному наблюдению подлежат все дети и подростки

•с отягощенной наследственностью по ГБ,

•высоким нормальным АД,

•АГ.

АГ в нашей стране наблюдается у 1-18% детей и подростков.

-Нормальное АД — САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и < 90-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

-Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт.ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

-Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

-Первичная или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановленными причинами.

-Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Гипертоническая болезнь – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ).

Лабильная АГ - нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной устанавливается в том случае когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении)

Классификация

Первичная или эссенциальная

Лабильная

Вторичная или симптоматическая

Гипертензия 2-ой степени >99-й процентиль + 5 мм.рт.ст.

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность (наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета у родителей), избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность (физическая активность ограничена занятиями физкультурой в рамках школьной программы). АД должно измеряться (трёхкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12, 14-15, 16 и 17 лет.

Первичная профилактика АГ проводится:

на популяционном уровне (воздействие на все население); в группах риска (дети с отягощенной наследственностью, высоким нормальным АД, избыточной массой тела или ожирением, низкой физической активностью).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на: поддержание нормальной или снижение избыточной массы тела; оптимизацию физической активности; рационализацию питания .

Особенности диагностики АГ у детей и подростков

•Диагностика АГ у детей и подростков нередко запаздывает.

•Участковые врачи не всегда воспринимают измерение АД на педиатрическом приеме как обязательную процедуру.

•Неудовлетворительной остается оснащенность детских поликлиник возрастными манжетами для измерения АД.

•АД должно измеряться (трёхкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступлением в яслисад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10, 12,1415,16 и 17 лет.

•При этом рекомендуемая ширина манжетки для измерения АД составляет у детей до 1 года — 2,5 см,

в1-3 года — 5-6 см, 4-7 лет — 8-8,5 см, 8-9 лет — 9 см, 10-13 лет — 10 см, 14-17 лет —

13 см.

Основные причины АГ в различные возрастные периоды

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) - метод оценки суточного ритма АД у детей и подростков в естественных условиях с использованием переносных мониторов АД.

Показания к суточному мониторированию АД:

Артериальная гипертензия выявленная на трех визитах к врачу Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД

Высокие значения АД на визитах к врачу при отсутствии факторов риска сердечно-сосудистой патологии, и изменений в органах мишенях

Нормальные значения АД при визите к врачу у пациента с большим числом факторов риска и/или изменениями в органах мишенях

Большие отличия в АД, измеренного при визите к врачу, и по данным самоконтроля Оценка эффективности терапии

Противопоказаний нет

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ АГ

сбор анамнеза

жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна); уровень АД и продолжительность АГ; патология беременности и родов (преждевременные роды); патология раннего возраста (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, низкая масса

тела для данного срока беременности);

черепно-мозговая травма и травма живота; преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков - до 10 лет);

пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию

в анамнезе лейкоцитурии, дизурии); проводимая ранее гипотензивная терапия; избыточное потребление поваренной соли, изменения массы тела, уровня и характера физической активности; употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки); отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечнососудистым заболеваниям (ССЗ) и сахарному

диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет); психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и

эмоциональный статус родителей или опекунов, социальноэкономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

физикальное обследование включает:

1.антропометрические измерения (масса, длина тела и окружность талии) – вычисление индекса массы тела – индекса Кетле: отношение массы тела в кг к квадрату длины тела в м с оценкой его клинической значимости (Приложение Г4);

2.измерение АД на верхних и нижних конечностях (АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях при коарктации аорты)

3.осмотр кожных покровов при этом следует обратить внимание на пятна цвета «кофе с молоком»; красносинюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis); стрии; черный акантоз» (acantosis nigricans);нейрофиброматозные узлы; повышенную влажность кожи;

4.исследование глазного дна: спазм и сужение артерий; геморрагии; экссудация; отёк соска зрительного нерва;

5.исследование области шеи: набухание яремных вен; увеличение щитовидной железы; шум над сонной артерией при аускультации;

6.исследование сердечно-сосудистой системы: оценка пульса на обеих руках; частота и ритм сердечных сокращений; верхушечный толчок; сердечный толчок; щелчки, шумы, III и IV тоны;

7.исследование бронхолегочной системы: одышка; хрипы;

8.исследование органов брюшной полости: объемные образования, патологическая пульсация; шум над брюшной аортой;

9.исследование конечностей: пульс на периферических артериях; шум на бедренной артерии; отёки;

10.исследование неврологического статуса: симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики; оценка полового развития по шкале Таннера

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АГ

•СМАД

•Электрокардиография

•Эхокардиография

•Рекомендовано проведение УЗИ почек с допплерографией сосудов почек больным с предполагаемым ренальным генезом АГ

•Осмотр глазного дна

•Пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия. тредмил-тест).

периодическое медицинское обследование этих лиц с целью предупреждения прогрессирования АГ; ЭХО-кардиографию (по показаниям недостаточная эффективность медикаментозного лечения), осмотр окулиста, суточное мониторирование АД проведение комплекса оздоровительных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию АД;

проведение врачебно-профессиональной консультации и профориентации детей и подростков с АГ с учетом их пола и возраста.

Кратность наблюдения специалистами 1. Педиатр осматривает:

1 раз в 6 месяцев - дети и подростки с отягощенной наследственностью по ГБ, с высоким нормальным АД (обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД);

1 раз в 3-4 месяца - дети с подтвержденным диагнозом АГ (эссенциальной или симптоматической). 2. Детский кардиолог осматривает:

1 раз в 3-4 месяца - детей при подтверждении диагноза АГ.

3.ЛОР - 2 раза в год.

4.Стоматолог - 2 раза в год.

5.По показаниям ребенок может быть осмотрен нефрологом, окулистом и неврологом.

Из обязательных лабораторных исследований исключаются определение показателей катехоламинов (адреналина, норадреналина, метанефрина, ванилилминдальной кислоты) и ренин-ангиотензин- альдрстерроновой системы.

Эти исследования проводятся по показаниям: гипертронические кризы, неэффективность терапии, гиперсимпатикотония, подозрение на ренальный или вазоренальный генез АГ.

Дети и подростки с АГ 1 степени без других факторов риска и поражения органов мишеней включаются в III группу здоровья. Дети и подростки с АГ 1 степени, имеющие другие факторы риска и/или поражения органов мишеней, а также с АГ 2 степени включаются в IV группу здоровья. При появлении сердечной недостаточности детей и подростков с АГ относят к V группе здоровья.

Показаниями для стационарного обследования детей и подростков с АГ являются:

•стойкое повышение АД,

•наличие сосудистых кризов,

•недостаточная эффективность лечения в амбулаторных условиях,

•неясность генеза АГ.

Срок пребывания в стационаре 7-10 дней, предпочтительно дневной стационар.

Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ

11,1 ммоль/л Дети с АГ 1 степени подразделяются на группы:

Низкого риска - нет факторов риска и нет поражения органов мишеней.

Высокого риска - наличие 3-х и более дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и/или поражения органов–мишеней, и/или сопутствующих состояний.

Пациенты с АГ 2 степени относятся к группе высокого риска.

Задачи лечения АГ:

достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее значения 90-го перцентиля для данного возраста, пола и роста;

улучшение качества жизни пациента;

профилактика гипертонических кризов.

Общие принципы ведения детей и подростков с АГ (1)

•При выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «высокое нормальное АД», медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.

•При выявлении у ребенка или подростка АД, соответствующего понятию «артериальная гипертензия I степени», медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 месяцев немедикаментозного лечения.

•При выявлении у ребенка или подростка артериальной гипертензии II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

•Если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ.

•Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение суточного мониторирования АД. Если при СМАД выявлено, что индекс времени АГ в дневное или ночное время превышает 50%, то это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

•Выбор препарата осуществляется с учётом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, состояние вегетативной нервной системы, гипертрофия миокарда левого желудочка, функциональное состояние почек и др.).

•Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку данного лекарственного средства.

•При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства

проводится замена на препарат другого класса.

•Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 часов при однократном приеме.

•При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах (Нолипрел).

•Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8-12 недель от начала лечения. •Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения - 3 месяца, предпочтительнее— 6 -12 месяцев.

•При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения

при стабильно нормальном АД. Контроль за эффективностью немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (1)

•СНИЖЕНИЕ ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА (МТ).

•ОПТИМИЗАЦИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ - по 30

минут умеренные динамические (аэробные) нагрузки и по 30 минут 3-4 дня в неделю - интенсивные физические нагрузки. Примеры умеренной физической активности:

•Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут).

•Езда на велосипеде (8 км за 30 минут).

•Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 минут).

•Игра в баскетбол (в течение 15-20 минут).

•Игра в волейбол (в течение 45 минут).

•ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ.

•ОТКАЗ ОТ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ.

•РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ: Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии. Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.

Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров.

Для модификации пищевого поведения у детей старше 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ АГ 5 основных групп гипотензивных препаратов:

•Ингибиторы АПФ.

•Блокаторы рецепторов ангиотензина.

•3-адреноблокаторы

•Блокаторы кальциевых каналов

•Тиазидные диуретики.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

БРА : Основные побочные эффекты:

головокружение, головная боль, периферические слабость. Противопоказания:

гиперчувствительность, гиперкалиемия, дегидратация, беременность, кормление грудью.