Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Диспансерное_наблюдение_детей_и_подростков_с_заболеваниями_органов
.pdfДиспансерное наблюдение детей и подростков с заболеваниями органов мочевыделительной системы
Классификация заболевании ОМВП у детей (часть 1) I. Наследственные и врожденные нефропатии:
1)анатомические аномалии строения почек и органов мочевыделения:
а)пороки развития почек: количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки), позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация), формальные (подковообразная s- и I- образные почки);
б)пороки развития мочеточников; в)аномалии строения мочевого пузыря и уретры;
г) аномалии строения и расположения почечных сосудов, включая лимфатическую систему; д)аномалии иннервации мочевыделительной системы с синдромом нейрогенного мочевого пузыря; 2)нарушения дифференцировки почечной структуры:
а)с кистами; б)без кист;
3)наследственный нефрит (без тугоухости, с тугоухостью);
4)тубулопатии;
5)дисметаболические нефропатии с кристаллуриями (оксалатурией, уратурией);
6)нефро- и уропатии при хромосомных болезнях;
7)амилоидоз;
8)эмбриональные опухоли.
Классификация заболевании ОМВП у детеи(частъ2)
II. Приобретенные заболевания почек и органов мочевыделения:
1)гломерулонефрит;
2)Тубулоинтерстициальный нефрит;
3)пиелонефрит;
4)инфекция мочевыводящего тракта;
5)опухоли почек;
6)травмы почек и органов мочевыделения;
7)мочекаменная болезнь; 8)вторичные заболевания почек при острых инфекциях, сахарном диабете, ожоговой болезни.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (М3 РФ Союз педиатров России, 2018)
N10 - Острый тубулоинтерстициальный нефрит,
N11 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит,
N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом,
N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит,
N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты, N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный,
N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки,
N30.0 - Острый цистит,
N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический),
N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИМВП
Клинические рекомендации, Союз педиатров России, М3 РФ 2018 Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - рост бактерий в мочевом тракте. Бактериурия - присутствие бактерий в моче (более 10.5 колоний-образуюших единиц (КОЕ) в 1 мл мочи или 10 микр тел в 1 мм3), выделенной из мочевого пузыря.
Острый пиелонефрит (острый тубулоинтерстициальный нефрит, МКЬ-10) - воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения. Хронический пиелонефрит (хронический тубулоинтерстициальный нефрит, МКЬ10) - повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечнолоханочной системы, в
результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий
мочевыводящего тракта или обструкции. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.
Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.
Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное
Русло различных микроорганизмов и их токсинов. Классификация ИМВП Клинические рекомендации, Союз педиатров России, М3 РФ, 2018
1.По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей
-первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей - вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей 2.По локализации
-пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки) цистит (при поражении мочевого пузыря)
инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации 3.По стадии
-активная стадия
-стадия ремиссии Примеры диагнозов
-Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
-Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек
сохранены -Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек
сохранены.
-Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
-Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность 11МВП в детском возрасте составляет около 18 -20 случаев на 1000 детского
населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни.
У 10-15% детей грудного и раннего возраста ИМВП может привести к развитию уросепсиса. До 3-х месячного возраста ИМВП чаше встречается у мальчиков, в более старшем возрасте - у
девочек.
В младшем школьном возрасте: 7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.
Частота рецидивов: девочки:
у30% в течение 1-го года после первого эпизода;
у50% в течение 5 лет после первого эпизода;
мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода. Этиология ИМВП
Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грамотрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В.
Пути проникновения инфекции: восходящий (наиболее частый), лимфогенный и гематогенный (у детей первых месяцев жизни при наличии очага инфекции и явлениях септицемии)
Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, их вирулентность и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Внастоящее время более половины штаммов Е. coli при ИМП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, но сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату
Пиелонефрит
Вструктуре заболеваний органов мочевой системы ПН занимает ведущее место, составляя 47-68% нефрологической патологии. Распространенность ПН в различных регионах РФ колеблется от 0,36 до 3,5% от общей заболеваемости. Наибольший рост заболеваемости приходится на ранний возраст. Это связано не только с большой частотой врожденной патологии мочевой системы, но и с пониженной иммунологической реактивностью у детей этого возраста. У детей первого года жизни заболевание встречается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков, а в более старшем возрасте девочки болеют ПН значительно чаще
Пиелонефрит (ПН) - это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почек с вовлечением канальцев, кровеносных
илимфатических сосудов.
Классификация пиелонефрита
Форма |
Течение |
Фаза и степень |
Функция почек |
|
|
активности |
|
Первичный |
Острое |
Разгар - III |
Сохранена |
Вторичный: |
Хроническое |
Стихание - II -1 |
Нарушена |
-обструктивный; |
|
Ремиссия - 0 |
ОПН |
-дисметаболический; |
|
|
ХПН |
- обструктивный и |
|
|
|
дисметаболический |
|
|
|
Клиника ПН Интоксикационный синдром (лихорадка до фебрильных цифр, озноб, головная боль, иногда рвота,
быстрое ухудшение состояния, нарастание вялости, слабости, бледности кожных покровов !).
Болевой (абдоминальный)синдром (одно- и двухсторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область. При пальпации может определяться болезненность по ходу мочеточников, положительный симптом поколачивания.
Синдром дизурических расстройств (учащенное или редкое мочеиспускание, возможно болезненного характера, энурез и недержание мочи)
Мочевой синдром (бактериурия - 100000 мкрб тел/мл мочи или 10 микр тел в 1 мм3 при свободном мочеиспускании и более, лейкоцитурия, протеинурия, нередкий, но не обязательный признак(как правило не выражена).
Клиническая картина острого пиелонефрита, как правило, разворачивается быстро, в течение суток или нескольких часов. Температура тела поднимается до 39,5°С и выше, возникают потрясающий озноб, тошнота, рвота, диарея. Могут присоединиться симптомы цистита.
При физикальном исследовании выявляют выраженную болезненность в реберно-позвоночном углу при поколачивании и болезненность при глубокой пальпации в реберно-позвоночном углу с одной или обеих сторон, а также болезненность в проекции почек при глубокой пальпации живота. У отдельных больных встречается типичная картина сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями. В большинстве случаев обнаруживают лейкоцитоз, лейкоцитурию, лейкоцитарные цилиндры.
Клинические проявления ПН у детей зависят от возраста и отличаются полиморфизмом и неспецифичностью.
Уноворожденных единственным признаком начинающегося воспаления в мочевой системе до появления специфических симптомов может быть затянувшаяся желтуха.
Убольных в возрасте до 2 лет частыми признаками ПМП являются быстро нарастающие симптомы общеинфекционного токсикоза вплоть до нейротоксикоза:
• лихорадка:
• беспокойство:
• нарушение сна;
• |
сухость и серо-желтый цвет |
кожных |
покровов, снижение тургора |
|
тканей; |
|
|
|
|
• |
снижение аппетита вплоть до |
анорексии, рвота, |
диспептические расстройства, |
|
малая прибавка массы тела и т.д.; |
|
|
|
|
• |
возможность развития полиорганной недостаточности. |
|
Дети в возрасте до 5 лет, как правило, жалуются на распространенные боли в животе без определенной локализации.
Только после 5-летнего возраста у больных с ИМС чаще появляются специфические симптомы поражения ОМС:
•дизурические явления,
•болезненность в надлобковой и поясничной областях. Задачи диспансерного наблюдения
1. Раннее выявление детей с почечной патологией и наблюдение детей с риском развития заболеваний
мочевой системы.
2.Контроль за состоянием ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.
3.Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в условиях стационара.
4.Противорецидивные мероприятия, выявление и санация очагов хронической патологии.
5.Отбор детей с болезнями мочевой системы для лечения в местном санатории, на курортах, оздоровительных лагерях.
6.Организация восстановительного лечения и повышение общей реактивности организма. Профилактика и диспансерное наблюдение Рекомендовано проведение первичной профилактики почечной патологии:
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника
• Достаточное потребление жидкости
• Гигиена наружных половых органов Рекомендовано проведение профилактического лечения ИМВП при:
• наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-5 ст.;
• рецидивах НМВП (более 2 рецидивов в течение б мес);
• тяжелых аномалиях развития МВП до хирургической коррекции.
Длительность профилактики избирается индивидуально, обычно не менее б месяцев.
Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики: Фуразидин J01XE 1 мг/кг
Однократно на ночь
Ко-тримоксазол J01EE01 2 мг/кг (по сульфаметоксазолу) однократно на ночь
Дополнительно, в отдельных случаях, рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием: канефрон, фитолизин в возрастных дозах.
Диспансерное наблюдение детей при хр. пиелонефрите без нарушения функции почек Педиатр - в первые 3 месяца (после выписки) 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2-3 мес. до 2-х лет. в фазе
ремиссии 1 раз в 6 мес. Лор - 1 раз в б мес., в фазе стойкой ремиссии -1 раз в год Стоматолог - 1 раз в б мес., в фазе стойкой ремиссии -1 раз в год Нефролог - на фоне лечения 1 раз в мес., в дальнейшем 1 раз в б мес.
Уролог - по показаниям.
Гинеколог (для девочек) - 1раз в б мес. Фтизиатр - 1 раз в год.
Окулист - по показаниям. Объем обследования
Общий анализ крови - 1 раз в квартал 1- ый год после обострения, в фазе полной ремиссии 1 раз в б мес. Во время ОРЗ и через 14 дней
Общий анализ мочи 1 раз в 10-20-30 дней 1- ый год после обострения, в дальнейшем 1 раз в 2-3 мес. до 2 лет, в фазе ремиссии 1 раз в б мес. По Нечипоренко 1 раз в 2 - 3 мес.
Посев мочи на ВК 1 раз в год.
Бактериологическое исследование мочи на чувствительность к антибиотикам 1-2 раза в год. Биохимические исследования (общий белок, белковые фракции, креатинин, мочевина, фибриноген, С-
реактивный белок (СРБ)) - 2 раза в год, в фазе ремиссии -1 раз в год, по показаниям - чаще. Проба по Зимницкому- 2 раза в год.
УЗИ почек - 1 раз в 3-6 месяцев и по показаниям.
Экскреторная урография, микционная цистография по показаниям. Принципы противорецидивной терапии ХПН (слайд 1)
Режим - щадящий, с ограничением физической нагрузки. Посещение школы, детского сада после выписки из стационараразрешено при отсутствии экстраренальных симптомов.
Диета - стол №5. Повышенный питьевой режим - выше возрастной нормы на 50%. В фазе ремиссии диета № 15 Если у ребенка - артериальная гипертензия, почечная недостаточность острого периода, обструкция ОМВСограничение соли до 3 г/сут, питьевой режим - по потребности до купирования симптоматики.
Режим регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа — в зависимости от возраста).
Вусловиях стационара при 1 степени активности воспалительного процесса в почках длительность непрерывного антимикробного лечения со сменой препаратов - до 3 -х недель, при 2-ой степени -до 4 недель, при 3-ей степени до 4-6 недель. Антимикробная терапия (уроантисептики):
Вамбулаторных условиях рекомендуются длительные (обычно не менее 6 мес.) прерывистые курсы противорецидивного лечения с чередованием уросептиков и фитотерапии. Нитрофураны: фурамаг 5 мг/кг 2-3 раза в сутки, фурагин 5-8 мг/кг 3-4 раза в сутки: сульфаниламиды: котримоксазол 5-6 мг/кг (по триметоприму) детям старше 2-х мес. 2 раза в сутки: рекомендовано использовать фитотерапию с бактерицидным действием : канефрон, фитолнзпн в возрастных дозах. Антиоксидантная терапия: вит Е.
А.С
Адаптогены (экстракт элеутерококка, левзеи 1-2 кап./год жизни) пммуномодуляторы : лпкоппд 0.001 в день 10 дней, полиоксидоний п др. Интерфероны (реаферон ЕС липинт. виферон)
Цитокиновые препараты - лейкинферон
•Бактериофаги - по 10 дней в течение 3 мес.
•Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.
•Гепатопротекторы и мембраностабилизирующие средства по показаниям. Фитотерапия. Почечные сборы трав по Ковалевой Физиотерапия.
•СМТпри гипотонии мочевыводящей системы.
•Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации) на область почек - 2 раза в год.
•Электрофорез с 1% раствором фурадонина на область почек.
•Лечебные ванны (хвойные) - 1-2 раза в год.
Минеральная вода - Славяновская, Смирновская, Нафтуся 20 - 30 дней. Санация очагов хронической инфекции - 2 раза в год.
Лечение в местном санатории ч/з 3 мес. после выписки, в санатории курортной зоны в фазе ремиссии, не ранее чем через 6-12 мес.
Объем противорецидивной терапии ХПН в фазе ремиссии (слайд 1)
Курсы противорецидивного лечения -2-3 раза в год длительностью по 4 - 6 недель.
♦Режим - общий с ограничением физической нагрузки.
♦Посещение школы, детского сада - разрешено.
•Диета №15 с включением арбузов, дыни, земляники. Во время курсов реабилитационной терапии стол №5.
Медикаментозная терапия. ♦Антиоксидантная терапия.
•Иммуномодулирующая терапия.
•Биопрепараты при дисбактериозе кишечника по показаниям.
•Мембраностабилизирующие средства по показаниям.
Фитотерапия.
♦Почечные сборы трав по Ковалевой. Физиотерапия:
•СМТпри гипотонии мочевыводящей системы.
•Теплолечение (грязевые, парафиновые аппликации на область мочевого пузыря) - 2 раза в год.
•Лечебные ванны (хвойные) - 1-2 раза в год. Минеральная вода - Славяновская, Смирновская, Нафтуся курсами длительностью по 20-30 дней.
Массаж - 2 раза в год.
Санация очагов хронической инфекции -1-2 раза в год. Санаторно-курортное лечение. Группа для занятий по физкультуре - подготовительная. Длительность «Д» наблюдения:
•С учета не снимают. Лечение продолжают в течение 5 лет полной клинико-лабораторной ремиссии.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит у детей представляет собой патологию клубочкового аппарата иммуновоспалительного характера. Это заболевание является одной из часто встречаемых патологий, уступая место лишь инфекции МВП. Это заболевание почек у детей неустанно растет, расширяется диапазон причин диффузного гломерулонефрита, как иммунокомплексного заболевания с
аутоагрессией. Высока частота обострений, переход в смешанную форму с торпидным течением и недостаточным ответом на стероидную и иммуносупресивную терапию.
Гломерулонефрит наиболее часто диагностируется у детей дошкольного и младшего школьного возраста, редко у детей первых двух лет.
Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.
По форме ГН выделяют : острый, подострый, хронический.
По этиологии воспаления ГН подразделяют на 1) инфекционный (паразитарные, вирусные, бактериальные); 2) идиопатический (этиологию установить не возможно); 3) неинфекционный формы - иммунопатологический (аутоимунный).
В отдельную подгруппу специалисты выделяют острый постстрептокковый гломерулонефрит, которому предшествует стрептококковая инфекция.
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (МКБ-10: N00 Острый нефритический синдром)
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПГ) - заболевание с острым диффузным воспалением почечных клубочков почек, развивающееся через 10-14 дней после стрептококковой инфекции (ангины, импетиго, скарлатины, пиодермии и др.), для которого свойственно иммунное воспаление (3 тип иммунопатологической реакции, связанной с иммунными комплексами), клинически проявляющееся гематурией, отеками и гипертензией.
Частота острого гломерулонефрита составляет 32,4 случая на 100 000 детей. Чаще болеют дети в возрасте 5-9 лет. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Клинические |
Активность |
Состояние функций |
проявления острого |
патологического |
почек |
постстрептококкового ГН |
процесса |
|
Нефритический синдром. |
Период начальных |
Без нарушения функций |
Изолированный мочевой |
проявлений. |
почек. |
синдром. |
Период обратного |
С нарушением функций |
Нефротический синдром |
развития. |
почек. |
Нефротический синдром с |
Переход в хронический ГН |
Острая почечная |
гематурией и АГ |
|
недостаточность |
Принципы диспансерного наблюдения Объем наблюдения специалистами. Педиатр.
-после выписки из стационара первые 3 мес. - 2 раза в месяц.
-с З мес и до 12 мес. 1 раз в мес., затем - 1 раз в 2- 3 месяца, затем 1 раз в Нефролог
• 1-й год - 1 раз в 3 мес.
• 2-й и последующие года 1- 2 раза в год. Стоматолог 1 раз в 6 мес. Оториноларинголог 1 раз в 6 мес. Окулист - 1 раз в 6 мес.
Фтизиатр - 1 раз в год.
При осмотре особое внимание обратить на:
• общее состояние
• величину АД
• диурез
• мочевой синдром (белок, эритроциты). Объем обследования.
Общий анализ крови - 1 раз в мес. в течение 3 мес., затем 1 раз в 3 мес. до конца года, 2-ой и
последующие годы - 1 раз в 3 мес. - б мес.
Общий анализ мочи - 1раз в 10 дней в течение 3 мес., затем 2 раза в месяц течение 3 мес., и 1 раз в месяц до конца года , 2-ой и последующие годы - 1раз в 3 мес.
Анализы мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 - б мес. Проба по Зимницкому 1 раз в б мес.
Суточная моча на белок 1 раз в год. Посев мочи 1 - 2 раза в год.
Биохимические исследования (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма) - 1 раз в б мес. Объем восстановительного лечения (слайд 1)
После выписки из стационара в состоянии полной клинико-лабораторной ремиссии режим - домашний 1,5-3 мес. затем ограничение школьной нагрузки.
Если ребенок выписан из стационара в неполной клинико-лабораторной ремиссии - обучение на дому до стойкой нормализации анализов мочи и еще 1-1,5 мес. В фазе ремиссии - режим общий, шадяший.
После выписки из стационара проводится непрерывное лечение 1-3 месяца согласно рекомендациям нефролога, в дальнейшем курсы восстановительной терапии весной и осенью 4-6 недель и включает:
•диетотерапию - стол №5,
•медикаментозную терапию: курантил, делагил, аскорутин. кортикостероиды, антигистаминные препараты. Антибактериальные препараты по показаниям. Сезонные противорецидивные курсы бициллином. Средства неспецнфнческой стимуляции. Витамины.
•Фитотерапия: кровохлебка, шиповник, лист черной смородины, плоды можжевельника, листья толокнянки, брусники, подорожника, крапивы, побеги полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники.
•Санация очагов хронической инфекции. ФТЛ, ЛФК. Местный санаторий - 1 - 2 раза в год.
На 2-ом году и в последующем объем лечения включает:
Режим - общин, щадящий - при назначении курса восстановительного лечения. Диета - стол №5.
Противорецидивные курсы лечения, включающие
•медикаментозную
•фитотерапию,
•Физиотерапию,
проводятся 2-3 раза в год длительностью 3-4 недели.
•Санация очагов хронической инфекции.
•Местный санаторий - 1 - 2 раза в год.
•Группа для занятий по физкультуре - специальная. На 3-м году группа по физкультуре - подготовительная, затем возможен перевод в основную, но без участия в соревнованиях.
•При ннтеркуррентных заболеваниях антибиотики, десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней. Анализы мочи при заболевании, выздоровлении и через 2-3 мес. после выздоровления.
•Снятие с учета через 5 лет полной ремиссии после обследования в нефрологическом стационаре, диагностическом центре.
Хронический гломерулонефрит (ХГН)
Это группа гломерулопатий, которые отличаются по морфологическим, клиническим и иммунологическим критериям, с прогрессирующим течением и частым исходом в хроническую почечную недостаточность. ХГН могут являться следствием нензлеченного ОГН или иметь первичнохроническое течение заболевания, длящееся больше 1 года.
ХГН встречается у детей в возрасте от 5 до 16 лет, при этом у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. По данным разных авторов заболеваемость ХГН в среднем составляет 33 на 10 000 детей. Хронический гломерулонефрит
МКБ-10: N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром, N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия,
N03 Хронический нефритический синдром,
N04 Нефротический синдром,
N05 Нефритический синдром неуточненный,
N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением,
N07 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках) Этиологические факторы ХГН Инфекционные факторы
•микробные (^-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, возбудители туберкулеза, малярии, сифилиса);
•вирусные (вирусы гепатитов В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, герпес-вирусы и др.). Механические и физические факторы
•травма;
•Инсоляция;
• переохлаждение.
Аллергические и токсические факторы
•пищевые продукты (облигатные аллергены, глютен и др.);
•химические вещества (соли тяжелых металлов, препараты золота);
•лекарственные средства;
•наркотические вещества. Вакцинация
•От 15 до 26,3% больных с ХГН имели в анамнезе ОГН. В последние годы установлена связь между определённым фенотипом Н1_А-системы и формированием ХГН.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ХГН)
Формы ХГН |
- |
Нефротическая. |
|
- |
Смешанная. |
Активность почечного |
- |
Гематурическая. |
процесса. |
- |
Период обострения. |
|
- |
Период частичной ремиссии. |
|
- Период полной клиниколабораторной ремиссии. |
|
Состояние функций почек |
- |
Без нарушения. |
|
- |
С нарушением. |
|
- |
ХПН. |
Морфологические варианты |
- |
Минимальные изменения. |
ХГН |
- |
Мембранозный ГН. |
-Мембранопролиферативный ГН (МПГН).
-Мезангиопролиферативный ГН(МзПГН).
-Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС).
-Фибропластический ГН.
-Быстропрогрессируюшнй гломерулонефрит (БПГН) (экстракапиллярный с полулуниями).
Клинические проявления хронического гломерулонефрита Основными признаками ХГН являются: повышение артериального давления, отеки, мочевой синдром.
Дети с ХГН часто предъявляют жалобы на: боли в пояснице, утомляемость, головную боль, головокружение, дизурию (в то числе: учащённое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание), боли в области сердца, сердцебиение. При объективном исследовании можно выявить: отёки (от пастозности до анасарки), изменения сердечнососудистой системы (гипертензия, систолический шум на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка, метаболические изменения миокарда), иногда признаки ХПН.
В зависимости от сочетания основных признаков ХГН выделяют следующие клинические его варианты: гематурический, нефротический, смешанный.
Основными проявлениями нефротического синдрома являются: массивные отеки, протеинурия выше 3 г/л в сутки, диспротеинемия (снижение уровня у- глобулинов, повышение а2-глобулинов), гиперлипидемия (гиперхолестеринемия, повышение уровня общих липидов). Ведущими признаками гематурического варианта ХГН считают: стойкую гематурию (как микро-, так и макрогематурию), небольшую протеинурию (до 1-2 г/л в сутки), анемию. В некоторых случаях встречается пастозность век, повышение артериального давления. Для смешанной формы ХГН характерны: тяжелое состояние больных, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, стойкая артериальная гипертензия, массивные отеки, гипокомплементемия (снижение СЗ и/или С4 фракции комплемента), частое развитие ХПН.
Стандарт диспансерного наблюдения При осмотре на приеме обратить внимание на:
•общее состояние;
•отеки:
•артериальное давление;
•диурез;
•мочевой синдром:
•клинические признаки почечной недостаточности:
•состояние желудочно-кишечного тракта, костной системы при приеме гормональных препаратов;
•гемограмму (количество лейкоцитов и лимфоцитов) при приеме цитостатиков;
• при приеме аминохинолиновых препаратов необходим ежемесячный осмотр окулиста (риск развития кератита).
Кратность осмотров специалистами Педиатр - 1-й год 1раз в месяц, 2-й год -1 раз в 2-3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев. При снижении
почечных функций ежемесячно.
Нефролог - 1-й год 1раз в месяц. В период полной клинико-лабораторной ремиссии 1 раз в 6 мес. ЛОР - 2 раза в год.
Стоматолог - 2 раза в год. Фтизиатр 1 раз в год. Окулист - 2 раза в год. Объем обследования.
Общий анализ крови - в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии 1 - 2 раза в квартал, далее - 1 раз в 3 - 6 месяцев.
Общий анализ мочи - в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии 1 - 2 раза в месяц, далее 1 раз в 1 - 3 месяца; при всех пнтеркуррентных заболеваниях в период разгара и через 10-14 дней после выздоровления.
Суточная моча на белок при нефротическом и смешанном варианте при активности - 1 - 2 раза в неделю, в период ремиссии 1 раз в месяц. При всех пнтеркуррентных заболеваниях в периоде разгара и через 10 - 14 дней после выздоровления.
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, протеинограмма, нонограмма) - 1 раз в 6 - 12 месяцев.
Посев мочи на ВК 1 раз в год. Проба по Зимницкому 2 раза в год. УЗИ почек - 1 - 2 раза в год. Схема лечения ХГН
Обязательные мероприятия: режимные мероприятия, диета, цнтостатики и глюкокортикоиды: при гнперкоагуляцнн применяют гепарин и антнагреганты: НПВС (при отсутствии почечной недостаточности). Вспомогательное лечение: диуретики и гипотензивные препараты: при гематурии - Хампнокапроновая кислота или дицинон, делагил, лечение осложнений заболевания. Показания для госпитализации: ХГН лечится в специализированных отделениях.
Режим. Больные с ХГН находятся на постельном режиме до нормализации артериального давления, исчезновения (уменьшения) отеков. Диета при обострении ХГН предусматривает ограничение объема жидкости, поваренной соли, количества белка (при снижении функции почек) на 2-4 недели. Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом экстраренальных потерь (около 500 мл для детей школьного возраста). При малосимптомном течении заболевания ограничения режима и диеты нецелесообразны. Особенности медикаментозной терапии ХНГ зависят от клиники заболевания, формы, морфологического варианта, функционального состояния почек, наличия осложнений. Основными компонентами патогенетической терапии ХГН являются: глюкокортикоиды, гепарин, цнтостатики, антнагреганты. ингибиторы АПФ. гнполнпндемнческне препараты (статпны). Перечисленные препараты назначаются чаще всего в различных сочетаниях в зависимости от формы заболевания и морфологического варианта ХГН.
Объем реабилитации в амбулаторных условиях Режим в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии - щадящий.
Диета зависит от выраженности отеков, гипертензии и функционального состояния почек. При отеках и гипертензии назначают бессолевые варианты диеты №7. При сохраненной функции канальцев для улучшения вкусовых качеств пищи, возможно, использование лука, чеснока, при приготовлении блюда - обжарка и тушение. Пациентам, получающим гормональную терапию, рекомендуют включать в рацион продукты, содержащие много калия (курага, изюм, печеный картофель).
После выписке из нефрологического отделения - продолжение терапии подобранной в стационаре (различные схемы с кортикостероидами, цитостатиками и т.д.).
Курсы реабилитационной терапии, согласованной с нефрологом, проводятся вначале 4, далее 2 раза в год длительностью 3-4 недели (витаминотерапия, общеукрепляющие средства, фитотерапия и др.).
Объем реабилитации (продолжение)
При интеркуррентных заболеваниях рекомендовано:
•соблюдение постельного режима;
•симптоматическая терапия;
•антигнстампнные препараты;
•мембраностабилизирующие препараты (эссенциале);
•витамины - групп А. В, Е;
•по показаниям назначают антибиотики;
•у пациентов со смешанной формой гломерулонефрнта. получающих прерывистые курсы преднизолона - гормональная терапия назначается ежедневно в той же или несколько увеличенной дозе 5-7 дней, возвращаясь затем к ранее применяемой схеме. Детям со смешанной формой не получавшим кортикостероиды 6-12 месяцев, возможно назначение преднизолона в дозе 0,5 - 1,0 мг кг массы тела на 5 - 7 дней, с последующей отменой;
•на период интеркуррентных заболеваний отменяются цитостатики.
Фитотерапия.
•С интервалом в 1 месяц показаны 1-2 месячные курсы питья почечного сбора по Ковалевой.
•Сборы трав по Ковалевой:
•сбор №1 - зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник;
•сбор №2 - зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, ячмень обыкновенный, клевер пашенный;
•сбор №3 - зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник зонтичный, шиповник.
•При гематурической форме назначают настой пол-пола.
•При нефротической н смешанной форме с отеками применяют почечный чай.
Объем реабилитации (продолжение)
1.ФТЛ в зависимости от активности процесса.
2.ЛФК.
3.Физкультурная группа - специальная в периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии, при стойкой ремиссии подготовительная.
4.Санаторное лечение - после выписки из стационара местный санаторий, далее через 6-12 месяцев после стихания воспалительного процесса в санаториях Железноводска, Трускавца, Пятигорскеа Ижевска.
5.Детей с хроническим гломерулонефритом с диспансерного учета не снимают.