Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Skhema_istorii_bolezni_LOR

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра болезней уха, горла, носа

Схема истории болезни

Кафедра болезней уха, горла, носа

Зав. кафедрой, доктор мед. наук проф. ВОЛКОВ А.Г.

Преподаватель:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного

диагноз

Куратор-студент Факультет, группа Начало курации Окончание курации

3

КОММЕНТАРИИ К ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО на день курации, указывающие на состояние ЛОР органов, а также других органов и систем организма.

У больного с хроническим тонзиллитом к жалобам следует отнести данные прошедшего времени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: излагаются данные от начала заболевания до настоящего времени в динамике, когда впервые появились его признаки; в какой последовательности нарастали они или убывали, если убывали, то отметить, самостоятельно или в результате лечения. Где, когда, какими средствами проводилось лечение, и с каким эффектом? Было ли хирургическое вмешательство, с каким эффектом? Какова длительность заболевания? Мотивы поступления в стационар. При хроническом тонзиллите обратить внимание на наличие субфебрилитета, выявить связь между тонзиллитом (анамнестически) и другими заболеваниями, такими, как паратонзиллярный абсцесс, поражения сердца, суставов, почек. При заболеваниях других ЛОР органов стремиться выявить возможную связь поражений ЛОР органов с заболеваниями других органов и систем, на основании чего делается заключение об осложнениях или сопряженных процессах.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: перечисляются сведения о рождении, развитии больного, наследственности, перенесённых заболеваниях, в том числе аллергических, венерических, туберкулёзе; отражаются условия быта и труда (профессиональные вредности), вредные привычки.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО: рост, телосложение, питание, кожа и видимые слизистые, лимфатические узлы, пульс и обозримые признаки заболеваний других органов и систем (одышка, пульсация сосудов шеи, экзофтальм, тахикардия, деформация частей тела и др.).

СОСТОЯНИЕ ЛОР ОРГАНОВ

1.Описание необходимо начинать с больного ЛОР органа (обозначение органа: нос, глотка, гортань, уши).

2.Вначале описать результаты наружного осмотра, пальпации, компрессии стенок ЛОР органов, перкуссии и пальпации регионарных лимфатических узлов.

3.При описании результатов эндоскопического исследования обозначать методики исследования - передняя, задняя риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларин-

4

госкопия, отоскопия и т.п. При описании состояния ЛОР органов руководствоваться данными, изложенными в методических указаниях на первых анатомических занятиях.

4.В конце описания отражать функции соответствующего органа.

5.Привести данные лабораторных и других дополнительных исследований.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и клинического обследования (с конкретизацией жалоб, анамнеза и признаков) можно предположить у больного (например: правосторонний хронический гнойный максиллярный синусит, однако, сходную симптоматику может дать односторонний хронический гнойный фронтит и этмоидит, что указывает на необходимость п р о ве де ни я дифференциального диагноза).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При его проведении использовать все данные, которыми

мы располагаем после бесед, осмотра и клинического обследования больного, использования данных дополнительного исследования (рентгенограммы, аудиограммы и пр.). Он должен быть логичным, чётким, не следует полностью, слово в слово использовать книжный материал. Нужно стараться изложить его своим языком, рассуждая на основании знаний, полученных при работе с учебником и другими литературными источниками.

Там, где при исследовании ЛОР органов визуально выявлена патология (искривление перегородки носа), дифференциальный диагноз можно не проводить, а остановиться на описании выявленного заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ Обосновать назначенное лечение больному, дать про-

пись лекарственных средств с указанием разовой дозы и кратности введения.

5

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО больного ____________________________

Возраст _________________________________

Адрес ___________________________________

Место работы __________

Дата заполнения _________________________

ЖАЛОБЫ

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

7

ным телом), содержит большое количество слизисто-гнойного экссудата и др.

Перегородка носа

(расположена в срединной плоскости, искривлена (С-образно, 5-образно вправо, влево; у основания располагается гребень, шип)

В области кровоточивой зоны сосудистая сеть____

расширена, не выражена

Нижняя носовая раковина правая

а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;

б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;

в)слизистая оболочка её влажная, сухая.

Нижняя носовая раковина левая_____________________

_______________________________________________

а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;

б)обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;

в)слизистая оболочка её влажная, сухая.

Средняя носовая раковина правая ____________________

________________________________________________

а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;

б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;

в)слизистая оболочка её влажная, сухая.

Средняя носовая раковина левая ________________

______________________________________________

а)розовая, бледно-розовая, синюшная, гиперемирована;

б) обычной величины, атрофична, гипертрофирована, набухшая, бугристая;

в)слизистая оболочка её влажная, сухая.

Средний носовой ход правый _______________________

___________________________________________________

свободен, сужен, содержит гной в виде полоски, обтурирован полипом и др.

Средний носовой ход левый_________________________

_______________________________________________

свободен, сужен, содержит гной в виде полоски, обтурирован полипом и др.

Обоняние (справа, слева) __________________________

сохранено, снижено, отсутствует.

9

ночных (множественных) фолликулов, в виде валиков вдоль заднебоковой стенки глотки

Передние нёбные дужки

розовые, влажные, утолщены, отечны, гиперемированы, инфильтрированы

Симптомы Зака, Гизе, Преображенского___________

отрицательные (положительные)

Нёбные миндалины

округлой, овальной, дольчатой формы; расположены за дужками, на уровне дужек, гипертрофи-

рованы I, II, III степеней

При двушпательной пробе - консистенция нёбных миндалин:

____________________________________________________

эластичная, плотная, рыхлая

с дужками _____________________________________________

не спаяны (спаяны)

в лакунах содержится ________________________________

слизь, жидкий гной, казеозные пробки

Подчелюстные лимфатические узлы______________________

размером до см, эластичные, плотные, безболезненные, болезненные